2025年考研中医综合全程蓝基因中综中药学第二章中药的配伍用药禁忌

2025年考研中医综合全程蓝基因中综中药学第二章中药的配伍用药禁忌第二章中药的配伍与用药禁忌——2025考研中医综合·中药学蓝基因全程精讲一、配伍的本义与演进“药有个性之特长，方有合群之妙用。”配伍是中药由单味走向复方的桥梁，也是临床疗效由“可能”跃升为“必然”的关键。先秦《五十二病方》已见两药合用；东汉《伤寒杂病论》奠定“君臣佐使”雏形；唐宋以后，医家以性味归经为经纬，以七情配伍为纲纪，逐渐凝练出“协同—制约—监治—引导”四维模型。今日应试，既要熟记“十八反、十九畏”条文，更需洞悉其背后的药性冲突与病机博弈，方能在多选题陷阱中一眼锁定“配伍禁忌”标志词。二、七情配伍的微观解析1.单行：独取一味，力专而宏。如独参汤挽脱，其考点集中在“脉微欲绝”与“大汗亡阳”的证候对应。2.相须：性味功效同质共振，1+1>2。麻黄+桂枝：发汗解表之力倍增；石膏+知母：清热生津协同。命题常给“发热无汗，脉浮紧”，问“下列哪组最能增强发汗解表？”——相须是首选。3.相使：主辅分层，辅药引导主药直达病所。茯苓引黄芪入膀胱利水，吴茱萸引黄连入肝胃止呕。题干若出现“引药入某经”字样，90%考相使。4.相畏：毒烈之药被制约，毒性降低而疗效保留。半夏畏生姜，巴豆畏大黄。注意：“畏”与“恶”方向相反，畏是被动受制，恶是主动排斥。5.相杀：一药主动解毒，防风杀砒霜毒，绿豆杀巴豆毒。杀与畏是同一关系的两面，只是视角互换。6.相恶：功效互耗，1+1<1。黄芩恶生姜，因生姜辛散减弱黄芩清热之力；黄连恶猪肉，猪肉滋腻助湿，掣肘黄连燥湿。命题常以“疗效下降”为关键词。7.相反：性味功效互冲，毒性或副作用骤增，属绝对配伍禁区。乌头反半夏，甘草反甘遂，考点集中在“十八反”歌诀空缺处填药名。三、十八反深度拆解十八反共九组，反向记忆法：(1)乌头类（川乌、草乌、附子）反半夏、瓜蒌、贝母、白蔹、白及；(2)甘草反甘遂、大戟、芫花、海藻；(3)藜芦反人参、丹参、玄参、沙参、细辛、芍药。记忆口诀：“乌头五母蔹及半蒌，藻戟芫遂俱战草，诸参辛芍叛藜芦。”每句末尾一字押韵，便于速记。高频陷阱：1.“附子与贝母”同用——反药，出现即排除；2.“海藻与昆布”并用——不反，昆布不在十八反之列；3.“人参畏五灵脂”——十九畏内容，非十八反，勿混淆；4.题干给“某患者痰热壅肺，咳黄稠痰，苔黄腻”，选项含“瓜蒌+附子”——表面清热化痰，实则相反，疗效零分且毒性倍增，直接选“禁用”。四、十九畏微观对比十九畏是“相畏+相恶+相反”的混合地带，官方教材单列，提示“慎用”而非“绝对禁用”，但考研命题默认“视为禁忌”。核心组合：硫黄畏朴硝，水银畏砒霜，狼毒畏密陀僧，巴豆畏牵牛，丁香畏郁金，牙硝畏三棱，川乌、草乌畏犀角，人参畏五灵脂，肉桂畏赤石脂。速记口诀：“硫朴水砒狼密陀，巴牵丁郁牙三棱，乌犀参脂桂赤脂。”临床思辨：硫黄补火助阳，朴硝咸寒软坚，寒热对峙，同用则阳火被寒咸抑遏；巴豆峻下逐水，牵牛苦寒泻下，两峻叠加，肠穿孔风险陡增；丁香温中降逆，郁金凉血清心，温凉对冲，药效两败俱伤；人参补气，五灵脂活血，气行与血耗互掣，故传统“畏”。现代药理提示五灵脂可加速人参皂苷代谢，佐证“相恶”机制。命题套路：病例“老年阳虚便秘，硫黄内服”，问“下列哪味外用可软坚散结而不违禁忌？”——朴硝虽软坚，但“硫黄畏朴硝”，应改选芒硝（与硫黄无明确畏忌）。五、妊娠用药禁忌分层1.禁用：毒性大、破血峻下、滑利走窜。植物：巴豆、甘遂、大戟、芫花、牵牛、商陆、藜芦、瓜蒂、胆矾；动物：水蛭、虻虫、斑蝥、蟾酥、麝香；矿物：砒石、轻粉、雄黄、硫黄、朱砂。2.慎用：活血、行气、温里、滑肠。活血：桃仁、红花、牛膝、王不留行、苏木、姜黄、乳香、没药；破气：枳实、厚朴、槟榔、沉香；温里：附子、肉桂、干姜、吴茱萸；滑肠：火麻仁、郁李仁、蜂蜜（大量）。记忆技巧：“峻下逐水砒雄斑，破血麝香蛭虻蟾；慎用桃红膝不留，枳朴姜附蜜郁麻。”病例题：“孕36周，下肢浮肿，小便短少，舌淡胖，苔白滑，脉沉迟”，辨为阳虚水泛，真武汤加减。选项含“附子15g”——虽对症，但附子属“慎用”升格“禁用”边缘，剂量大则堕胎，正确答案应为“改用桂枝10g温阳化气”。六、饮食禁忌（服药食忌）1.辛辣发散类：服清热药忌辣椒、酒、姜葱蒜；2.油腻厚味：服健脾消食药忌肥肉、奶油；3.腥膻发物：服疮疡药忌鱼虾、羊肉、韭菜；4.生冷寒凉：服温里药忌西瓜、绿豆、冷饮；5.浓茶咖啡：含鞣质、咖啡因，沉淀生物碱，降低黄连、黄柏、麻黄药效；6.甘草、黄连、桔梗、乌梅、威灵仙、土茯苓忌猪肉；7.薄荷、紫苏、藿香忌鳖肉；8.丹参、茯苓、茯神忌醋；9.常山忌葱；10.地黄、何首乌忌萝卜、蒜。速记：“清辣温油疮发腥，连桔乌甘猪要停；鳖薄丹茯醋勿近，葱常萝地蒜不宜。”命题场景：患者服黄连上清片，次日面部痤疮加重，追问饮食，前晚“麻辣小龙虾+冰啤酒”——辛辣助火，冰啤遏药，双因叠加，疗效反噬。七、证候禁忌（病证药忌）1.表虚自汗忌麻黄、薄荷、桂枝；2.阴虚火旺忌附子、肉桂、干姜、吴茱萸；3.脾胃虚寒忌石膏、知母、栀子、黄连、龙胆；4.血虚忌莪术、三棱、水蛭、虻虫；5.气虚无滞忌枳实、厚朴、槟榔；6.津亏便秘忌茯苓、泽泻、车前；7.出血忌川芎、丹参、红花、桃仁；8.尿频遗精忌牵牛、巴豆、峻下药；9.疮疡初起忌黄芪、党参、甘草（甘温助火闭邪）；10.湿热黄疸忌附子、肉桂、干姜。病例：“老年男性，前列腺术后，小便失禁，舌淡胖有齿痕，脉细弱”，辨为气虚下陷，予补中益气汤。选项含“枳实10g”——枳实破气下行，与病证相反，禁用。八、特殊人群禁忌1.婴幼儿：忌苦寒峻下，如黄连、栀子、大黄、芒硝；忌金石重镇，如朱砂、雄黄；2.老年人：忌大戟、甘遂、芫花峻下；忌附子、乌头超量；3.肝肾功能不全：忌黄药子、苍耳子、雷公藤、关木通、广防己、朱砂、雄黄；4.蚕豆病（G6PD缺乏）：忌黄连、牛黄、腊梅花、薄荷、熊胆、川连；5.癫痫、精神病史：忌麻黄、洋金花、曼陀罗、商陆、石蒜；6.高血压阳亢：忌麻黄、细辛、附子、肉桂大剂量；7.消化性溃疡活动期：忌瓜蒂、藜芦、胆矾催吐；忌干姜、吴茱萸、肉桂辛热助火。九、现代药理新增警戒1.马兜铃酸关木通、广防己、青木香、天仙藤——肾毒性、致癌，2020版《中国药典》已剔除；2.雷公藤——生殖毒性，男性精子减少，女性闭经；3.黄药子——肝损伤，ALT/AST骤升；4.苍耳子——肝毒性，儿童误服30g致死；5.朱砂、雄黄——汞、砷蓄积，婴幼儿脑病风险；6.槟榔——WHO2B类致癌，口腔黏膜下纤维化；7.款冬花——含吡咯里西啶生物碱，大剂量肝窦阻塞；8.土三七——吡咯里西啶，肝小静脉闭塞；9.益母草——大剂量肾小管损伤；10.甘草——长期>50g/日，低钾、高血压、假性醛固酮增多。命题新趋势：病例“青年女性，减肥茶含土三七，2个月后腹胀腹水”，问“与哪项药理毒性相关？”——吡咯里西啶致肝窦阻塞综合征。十、高频真题回炉【A1型】1.下列哪组属于“十八反”配伍？A.肉桂与赤石脂B.乌头与贝母C.丁香与郁金D.硫黄与朴硝答案：B2.患者孕8周，外感风热，咳嗽痰黄，首选哪味药？A.桑叶B.牛蒡子C.瓜蒌D.大黄答案：A【A2型】3.患者服桂枝汤后喝冰啤酒，其禁忌属于：A.十八反B.十九畏C.服药食忌D.妊娠禁忌答案：C【B型】A.相须B.相使C.相畏D.相反4.黄芪+茯苓，茯苓引黄芪利水——B5.半夏+生姜，生姜制半夏毒——C6.乌头+半夏——D【X型】7.下列哪些药孕妇禁用？A.水蛭B.红花C.巴豆D.肉桂答案：A、C8.服用黄连上清片期间应忌：A.辣椒B.酒C.猪肉D.萝卜答案：A、B【病例串题】患者男，56岁，痛风急性期，关节红肿热痛，予白虎加桂枝汤加减。9.方中石膏与知母配伍属于：A.相须10.若患者同时口服吲哚美辛，中医角度最需警惕：C.苦寒伤胃11.患者喜饮浓茶，对何方药影响最大？石膏含Ca2+，茶中鞣酸降低其溶解度——石膏十一、速记锦囊1.反药速画“九宫格”：三行三列，行列交叉即反；2.妊娠药分级：禁用=骷髅头，慎用=感叹号，安全=对勾；3.食忌口诀：清辣温油腥，连桔乌甘猪，鳖薄丹茯醋，葱常萝地蒜；4.证候药忌：表虚忌麻桂，阴虚忌姜附，出血忌桃红，疮初忌芪草；5.现代毒理：马兜铃酸、吡咯里西啶、汞砷槟榔，三词锁定高风险。十二、易错警示1.“肉桂畏赤石脂”与“乌头反半夏”同属禁忌，但前者十九畏、后者十八反，题型若问“同属哪类禁忌”——答案相反；2.海藻与昆布：仅海藻反甘草，昆布不反，命题常混；3.慎用≠禁用，但考研默认“慎用=禁用”，除非题干特别说明“在医师指导下”；4.硫黄畏朴硝，但芒硝无明确畏忌，若选项无芒硝，宁可舍软坚也不用朴硝；5.丁香畏郁金，但“母丁香”与“公丁香”同株异用，均畏郁金，勿因药名差异误选。十三、临证配伍博弈案例：肺癌骨转移痛，夜间痛剧，需用川乌15g止痛，但患者痰多黏稠，苔黄腻，需瓜蒌30g清热化痰。乌头反瓜蒌，如何破局？策略：①时间错开：乌头先煎2h，瓜蒌后下，间隔4h分服；②空间隔离：乌头入丸，瓜蒌入汤，分通道给药；③毒性缓冲：加生姜30g、蜂蜜60g，姜蜜制乌头毒，同时瓜蒌得蜜助润肺化痰；④现代监测：心电图QT间期、肝肾功能动态观察。——考研答题只需写“乌头反瓜蒌，原则上禁用；若病情需要，可时间错开、加姜蜜制毒、监测心电”，即可拿满分。十四、自测300字微案例“患者女，29岁，产后20天，乳汁不下，乳房胀硬，舌暗红苔薄黄，脉弦滑。予下乳涌泉散加减，方中含穿山甲、王不留行、漏芦、天花粉、甘草。患者同时口服‘通乳颗粒’，其成分含‘海藻’。问：1.方中甘草与患者自服海藻是否配伍禁忌？2.若必须同用，如何规避？”答案：1.甘草反海藻，属十八反，原则上禁用；2.规避：①病情评估，若乳胀热痛明显，可去甘草，改用夏枯草清热解毒；②时间分服，间隔4h；③剂量折减，甘草≤3g，海藻≤6g，短期3天停用；④监测电解质，防低钾。十五、终级默写模板十八反：乌头类——半夏、瓜蒌、贝母、白蔹、白及；甘草——甘遂、大