下颌磨牙间隙的临床研究

下颌磨牙间隙的临床研究[摘要]目的：研究牙周加速成骨正畸（Periodontallyacceleratedosteogenicorthodontics，PAOO）关闭下颌第一磨牙间隙的时间及下颌第二磨牙牙根吸收量的影响。方法：选取42例下颌第一磨牙缺失或因龋无法保留的成年患者，随机分为PAOO辅助治疗组（A组，21例）及常规正畸治疗组（B组，21例）。矫治前后拍摄锥形束CT（Conebeamcomputertomography，CBCT），测量两组患者排齐时间、关闭间隙时间及下颌第二磨牙近远中根吸收量，比较两组之间差异。结果：A、B组排齐时间相比差异无统计学意义（P＞0.05）。A组关闭间隙时间为（9.87±0.92）个月，B组为（16.79±1.67）个月，两组差异有统计学意义（P＜0.01）。A组排齐与关闭间隙总时间为（16.31±1.18）个月，B组为（23.41±1.99）个月，两组差异有统计学意义（P＜0.01）；A组与B组矫治后近远中根均有一定程度吸收，A组近中根吸收量为（0.61±0.34）mm，B组为（1.46±0.57）mm；A组远中根吸收量为（0.56±0.29）mm，B组为（1.62±0.45）mm，两组近远中根吸收量对比差异均有统计学意义（P＜0.01）。结论：PAOO可以加速下颌第二磨牙的近中移动，缩短正畸治疗时间，并减少其牙根吸收。[关键词]牙周加速成骨正畸；正畸牙移动；下颌第一磨牙；牙根吸收；正畸加速；治疗时间伴随社会经济水平的发展，人们对美的要求不断提高，正畸治疗中成年患者的比例逐步增高。下颌第一恒磨牙萌出年龄早，患龋率较高。有学者[1]对1648例成人患者进行研究，其中下颌第一磨牙龋病发病率为20.1%。许多成年正畸初诊患者下颌第一恒磨牙早失或严重龋坏无法保留，部分患者无法接受种植或修复治疗，要求正畸关闭缺牙间隙。下颌骨骨质致密，正畸治疗中间隙关闭较为缓慢，整体治疗时间长。下颌第一恒磨牙早失后，存在骨吸收明显、骨量不足的情况，关闭间隙过程中牙周损伤与牙根吸收风险高。对于成人患者而言，加快正畸治疗速度，降低治疗中风险尤为必要。PAOO是指在正畸治疗中局部切开骨皮质形成骨创，覆盖骨移植材料，达到加速牙齿移动、增加牙周支持、扩大牙齿移动范围的治疗目的。近年来，该技术在临床中的应用日趋广泛，其疗效得到肯定[2]。本研究中，选取下颌第一磨牙早失或严重龋损无法保留的成人患者，使用PAOO辅助关闭下颌第一磨牙间隙，对排齐时间、关闭间隙时间、排齐与关闭间隙总时间及下颌第二磨牙牙根吸收情况进行观察，以期为临床诊疗提供依据。1资料和方法1.1一般资料：选择2015年-2020年厦门医学院附属口腔医院收治的42例下颌第一磨牙单/双侧缺失或因龋坏无法保留的成年患者，随机分为PAOO辅助治疗组（A组，21例）及常规正畸治疗组（B组，21例），两组患者一般资料对比差异无统计学意义（Ｐ＞0.05），见表1。纳入标准：①年龄≥18周岁；②单/双侧下颌第一磨牙缺失，或单/双侧第一磨牙龋损严重需拔除者；③患侧第二磨牙牙根未见明显吸收；④患侧的第三磨牙存在，大小形态正常；④依从性良好，可接受PAOO手术者。所有患者自愿参与本研究并通过伦理审批（批号：HS20210113001）。1.2方法1.2.1g前准备：术前常规病史采集，制取记存模型并拍摄CBCT，根据矫治需要制定治疗计划。1.2.2矫治过程：两组均使用直丝弓固定矫治器行正畸治疗。顺序更换弓丝排齐整平上下牙列，转牙周科行手术治疗。A组使用改良PAOO技术[3]。局部麻醉后，于下颌第二前磨牙远中及第二磨牙近中颊侧龈乳头下方做纵切口后翻瓣，使用超声骨刀于牙槽间隔处切开骨皮质，再用其球形工作尖在骨皮质表面打孔，孔深度穿透皮质骨。植入Bio-Oss骨粉（GeistliehAG，瑞典）0.25g，覆盖适合创面大小的Bio-gide生物膜（GeistliehAG，瑞典）后缝合。术后即刻加力开始关闭间隙，之后每2周加力1次，直至间隙关闭；B组常规滑动法关闭间隙。矫治结束后精细调整咬合，拆除矫治器并拍摄CBCT，使用Hawley保持器保持。1.3测量指标及方法：两组的正畸治疗及数据测量由同一正畸医生完成，并由同一牙周医生完成PAOO术。矫治前后拍摄CBCT对其治疗效果进行分析。使用SPSS17.0软件进行统计学分析，对测量项目采用独立样本t检验。测量项目包括：1.3.1矫治时间的测量：将患者粘接矫治器当日时间记为T1，牙列排齐后复诊当日记为T2，下颌第一恒磨牙间隙关闭复诊当日记为T3。分别统计A组与B组患者排齐所需时间（T2-T1）、关闭第一恒磨牙间隙所需时间（T3-T2）及排齐与关闭间隙总时间（T3-T1）。1.3.2下颌第二磨牙牙根吸收的测量：下颌第二磨牙近中颊尖到冠根分界线的垂线记为L，矫治前后分别记为L1及L2，近远中根尖点至分界线的垂线记为N及F，矫治前后分别记为N1，N2及F1，F2。近远中牙根吸收量[4]分为记为NR及FR，NR=N1-（N2×L１/L２）；FR=F1-（F2×L１/L２）。见图1。2结果2.1矫治时间：A、B两组排齐时间对比，差异无统计学意义（P＞0.05），而关闭间隙时间对比，差异有统计学意义（P＜0.01），排齐与关闭间隙总时间对比，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表2。2.2牙根吸收情况：矫治后A组和B组都有一定程度的牙根吸收，近远中根吸收量对比两组差异均有统计学意义（P＜0.01），见表3。3典型病例某女，18周岁，主诉牙不齐，前突。临床检查：侧貌突，双侧尖牙远中牙合，前牙覆牙合覆盖深。46缺失，47近中倾斜。36残根，无保留价值。X-ray示：38，48牙冠及牙根大小形态正常。双侧颞颌关节未见明显异常。诊断：安氏Ⅱ类错牙合。治疗过程：拔除14，24，36牙，粘接直丝弓矫治器，顺序更换弓丝，转牙周科行改良PAOO术，逐步关闭间隙。治疗结束后牙排列整齐，咬合关系良好，侧貌改善，总疗程17个月。保持3年后复查，患者上下牙列齐，咬合关系紧密，保持效果稳定。矫治前后见图2～6。4讨论有文献报道[5]正畸治疗中第一磨牙减数病例占拔牙患者的9%～12%。前移第二磨牙关闭第一磨牙缺失间隙，可以保留天然牙列，避免修复或种植治疗。但是，由于咬合力的方向特点，下颌第二磨牙前移困难，下颌第一磨牙间隙关闭时间长、难度高。成人正畸治疗牙周组织改建慢，较青少年更易发生牙龈退缩、牙槽骨吸收等变化。Hom等[6]认为并非所有拔牙间隙都能得到关闭，正畸术后骨高度的增加或降低也因人而异。下颌第一磨牙早失后，由于缺牙区骨宽度及高度的降低，牙周膜更易出现玻璃样变。因此，对于成人患者，如何高效并安全地关闭下颌第一磨牙间隙是正畸医师需要重点关注的问题。PAOO加速牙移动的理念多年前就被提出[7]。成骨与破骨间的平衡不仅是正畸治疗中牙安全移动的基本保障，也是治疗结果稳定的重要前提。PAOO加速牙移动可增强局部破骨活性的同时促进新骨生成。Komori[8]研究发现Runx2作为成骨特异转录因子，参与力学介导的骨改建，促进成骨分化，这可能是快速牙移动能安全完成的重要保障因素之一。有学者认为PAOO加速正畸牙移动的机制是局部加速现象（Regionalacceleratoryphenomenon，RAP），此现象在PAOO术后1周内即开始出现，术后1～2个月达到高峰，一般持续4个月[9]。为把握PAR时机，临床中一般在PAOO术后即刻加力或两周内尽快加力，此后每2周加力一次。已有多位学者对PAOO加快正畸治疗的疗效进行验证，Wilcko[10]报告2例固定矫治结合PAO0治疗的成人患者，2例患者均在6.5个月内解除中、重度拥挤。Al-Naoum[11]研究30例拔除上颌第一前磨牙内收前牙的病例，实验组牙移动速度是对照组的４倍。既往研究大多为PAOO辅助关闭前磨牙间隙或对埋伏牙进行助萌，关于PAOO辅助关闭下颌第一磨牙间隙的临床研究少见。本研究中，A组和B组患者排齐时间比较，差异无统计学意义（P＞0．O5）；排齐后A组行改良PAOO术辅助加速牙齿移动，B组使用常规滑动法关闭间隙。A组关闭间隙时间为（9.87±0.92）个月，B组为（16.79±1.67）个月，两组关闭间隙时间对比差异有统计学意义（P＜0.01）。A组排齐与关闭间隙总时间为（16.31±1.18）个月，B组为（23.41±1.99）个月，差异有统计学意义（P＜0.01），说明PAOO有效加快了下颌第二磨牙的近中移动速度，减少了正畸治疗中间隙关闭的时间，从而减少正畸治疗的总时间。牙根吸收为正畸治疗中常见的不良反应。Sharpe[12]将牙根吸收分为0～3度，牙根吸收超过根长的1/4为重度吸收。姜若萍[13]的研究显示正畸治疗前即有8.6%的牙齿存在牙根吸收，治疗后1.3%的牙出现重度吸收。临床常见的牙根吸收原因包括牙外伤、牙髓炎症、正畸治疗及特发性吸收等。牙根吸收会引起冠根比失衡，严重的根吸收则可能导致牙的松动脱落。矫治力的强度和持续时间及矫治器的种类会对牙根产生不同影响，持续过大的矫治力可能引起或加重牙根的吸收。现有研究大多显示PAOO可维持牙根的完整性[14-15]，原因之一在于PAOO减少了牙移动阻力，缩短疗程，从而减少了正畸治疗中的牙根吸收。同时组织学研究证实，RAP反应在激活后，可以增强破骨细胞的活动，当牙周膜出现玻璃样变时，破骨细胞可加速坏死组织的清除，从而降低牙根吸收的风险。Abbas[16]报道PAOO组与对照组相比，牙根受压侧根吸收显著降低。对于下颌第一磨牙缺失的患者，常规治疗中下颌骨质致密，牙移动阻力大，间隙关闭缓慢，整体矫治时间长，这些因素都增加了牙根吸收的风险。在本研究中，联合使用骨皮质切开与骨增量技术，矫治前后A组与B组患者近远中根均有一定程度吸收，其中A组所有病例近远中根吸收量均在1mm以内，为轻度吸收。两组牙根吸收量对比，A组近中根吸收量为（0.61±0.34）mm，B组为（1.46±0.57）mm；A组远中根吸收量为（0.56±0.29）mm，B组为（1.62±0.45）mm，两组近远中根吸收量对比差异均有统计学意义（P＜0.01）。说明PAOO可有效减少下颌第二磨牙牙根吸收，维持了其正常形态与功能。既往调查显示[17]，92.2%的患者对手术疼痛具有恐惧心理。本实验中选择改良PAOO技术，其手术方法为