2026年医学考试疾病诊断与治疗病例分析题

2026年医学考试疾病诊断与治疗病例分析题一、案例分析题（每题10分，共3题）题目1：患者，男，62岁，农民，因“咳嗽、咳痰、发热伴气短3天”入院。患者3天前无明显诱因出现咳嗽，咳少量白色黏痰，伴发热（最高体温38.5℃），气短，活动后明显。既往有慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史10年，吸烟史40年（20支/天）。体格检查：体温38.2℃，脉搏90次/分，呼吸28次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，精神萎靡。双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音及哮鸣音。心率90次/分，律齐，未闻及病理性杂音。血常规：白细胞计数15.8×10^9/L，中性粒细胞比例85%。胸片示：双肺纹理增粗，右下肺可见片状阴影。问题：1.最可能的诊断是什么？请列出诊断依据。2.需要进一步完善哪些检查以明确诊断？3.治疗方案应包括哪些方面？答案与解析：1.最可能的诊断：社区获得性肺炎（CAP）合并COPD急性加重（AECOPD）。-诊断依据：-年龄大于65岁（高风险因素）。-有COPD病史（慢性基础疾病）。-起病急，主要症状为咳嗽、咳痰、发热、气短。-体格检查：发热，双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音及哮鸣音（肺部感染及气道阻塞表现）。-实验室检查：白细胞计数升高，中性粒细胞比例增高（提示细菌感染）。-胸片：双肺纹理增粗，右下肺片状阴影（肺部炎症表现）。-鉴别诊断：需排除肺结核、肺脓肿、弥漫性泛细支气管炎等，但结合病史、体征及实验室检查，CAP合并AECOPD可能性最大。2.需要进一步完善检查：-病原学检查：-痰培养+药敏试验：明确病原体及敏感抗生素。-肺泡灌洗液（BAL）培养：若痰培养阴性或病情严重者。-血培养：怀疑败血症时。-快速病原学检测：如肺炎链球菌抗原检测、流感病毒抗原检测等。-影像学检查：-高分辨率CT（HRCT）：更清晰显示肺部病变，尤其怀疑非典型病原体时。-胸部CT增强扫描：若怀疑肺血管炎或肺栓塞。-其他检查：-动脉血气分析：评估氧合及呼吸功能。-心电图：排除心肌炎等并发症。-肺功能测试：评估COPD严重程度及治疗反应。3.治疗方案：-抗生素治疗：-根据病情严重程度选择：-轻症：口服抗生素，如阿莫西林克拉维酸钾、左氧氟沙星等。-中重症：静脉注射抗生素，如头孢曲松、莫西沙星等，待病情好转后改为口服。-药敏结果出来后可调整抗生素。-对症治疗：-解热镇痛：如布洛芬、对乙酰氨基酚。-氧疗：低流量吸氧，改善氧合。-呼吸支持：必要时无创或有创机械通气。-COPD管理：-确保规律使用支气管扩张剂（如沙丁胺醇、噻托溴铵）。-长期低剂量吸入糖皮质激素（ICS）联合长效β2受体激动剂（LABA）。-定期接种肺炎链球菌疫苗及流感疫苗。-并发症监测：-注意呼吸衰竭、肺血栓栓塞等并发症，及时处理。题目2：患者，女，45岁，教师，因“反复发作性胸痛2年，加重伴呼吸困难1天”入院。患者2年前无明显诱因出现活动后胸痛，呈压榨感，位于胸骨后，放射至左肩，持续约15分钟，休息后缓解。近1天因劳累后胸痛加重，伴气短，休息不能缓解。既往有高血压病史5年，控制不佳。体格检查：体温36.8℃，脉搏110次/分，呼吸28次/分，血压150/95mmHg。神志清楚，面色苍白，口唇发绀。心前区可闻及III级收缩期杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心电图：ST段抬高，T波倒置。心肌酶谱：肌钙蛋白T（TnT）升高。问题：1.最可能的诊断是什么？请列出诊断依据。2.需要进一步完善哪些检查以明确诊断？3.治疗方案应包括哪些方面？答案与解析：1.最可能的诊断：急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。-诊断依据：-年龄大于40岁（高危人群）。-症状：反复发作性胸痛，呈压榨感，放射至左肩，休息不能缓解（典型心梗症状）。-既往病史：高血压控制不佳（心梗高危因素）。-体格检查：心前区可闻及III级收缩期杂音（提示室间隔穿孔或乳头肌功能不全）。-心电图：ST段抬高，T波倒置（STEMI特征性改变）。-实验室检查：肌钙蛋白T升高（心肌损伤标志物）。-鉴别诊断：需排除主动脉夹层、肺栓塞、急性心包炎等，但结合典型症状、心电图及心肌酶谱，STEMI可能性最大。2.需要进一步完善检查：-影像学检查：-胸部X线：排除主动脉夹层、肺栓塞等。-心脏超声：评估心室功能、室壁运动情况、有无并发症（如室壁瘤、瓣膜反流）。-冠状动脉造影：金标准，明确病变部位及程度，指导介入治疗。-其他检查：-血常规：排除感染。-肾功能、肝功能：评估基础状态。-心律失常监测：及时发现室性心律失常。3.治疗方案：-再灌注治疗：-急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：首选，最好在发病12小时内进行。-若无法及时PCI，可考虑静脉溶栓治疗（需严格掌握适应症及禁忌症）。-药物治疗：-抗血小板治疗：阿司匹林、氯吡格雷。-抗凝治疗：肝素、低分子肝素。-β受体阻滞剂：降低心肌耗氧量，改善心室功能。-ACEI/ARB：早期使用，改善预后。-他汀类药物：稳定斑块，降低再发风险。-监护与支持：-心电监护：及时发现心律失常。-持续吸氧：改善氧合。-机械通气：必要时支持呼吸。-并发症处理：-室性心律失常：及时电复律或药物控制。-心力衰竭：利尿、血管扩张剂等。-室壁瘤：药物保守治疗或外科手术。题目3：患者，男，68岁，退休工人，因“意识模糊、行为异常5天”入院。患者5天前无明显诱因出现记忆力下降，反应迟钝，伴行为异常（如反复问路、怀疑他人）。既往有糖尿病病史10年，控制不佳。体格检查：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压160/90mmHg。神志模糊，定向力障碍。神经系统检查：脑膜刺激征阴性，四肢肌力、肌张力正常，病理征阴性。实验室检查：血糖26.5mmol/L，血钠142mmol/L，血尿素氮28mmol/L，肌酐265μmol/L。头颅CT：脑室扩大，脑沟增宽。问题：1.最可能的诊断是什么？请列出诊断依据。2.需要进一步完善哪些检查以明确诊断？3.治疗方案应包括哪些方面？答案与解析：1.最可能的诊断：高血糖高渗状态（HHS）。-诊断依据：-年龄大于60岁（高危人群）。-既往糖尿病病史，控制不佳（HHS常见基础疾病）。-症状：意识模糊、行为异常，提示中枢神经系统受累。-体格检查：神志模糊，定向力障碍（HHS典型表现）。-实验室检查：-血糖显著升高（>33.3mmol/L）。-血钠正常或轻度升高。-血尿素氮和肌酐升高（提示肾功能不全）。-脑脊液检查：通常正常，但严重者可出现轻度蛋白升高。-影像学检查：头颅CT显示脑室扩大，脑沟增宽（提示脑水肿）。-鉴别诊断：需排除酮症酸中毒（DKA）、乳酸酸中毒、脑血管病等，但结合血糖水平、神经系统表现及肾功能，HHS可能性最大。2.需要进一步完善检查：-血糖监测：动态监测血糖变化。-电解质检查：监测血钾、血氯等。-肾功能检查：动态监测肌酐、尿素氮变化。-血气分析：评估酸碱平衡。-头颅MRI：更详细评估脑部病变，排除其他神经系统疾病。-病原学检查：如尿培养、血培养等，排除感染诱因。3.治疗方案：-血糖控制：-静脉注射胰岛素：小剂量胰岛素持续泵入，严密监测血糖。-纠正高渗状态：静脉补液，如0.9%氯化钠溶液，必要时胶体液。-补液治疗：-快速补液：最初24小时补液4-6L，根据血糖、血钠、肾功能调整。-补液速度：先快后慢，血糖下降后改为口服补液。-电解质管理：-监测血钾，必要时补充钾盐。-纠正酸碱平衡：根据血气分析结果调整治疗。-并发症处理：-神经系统并发症：如抽搐、昏迷等，及时处理。-肾功能不全：加强肾脏保护，必要时透析。-病因治疗：-排除感染、药物等诱因。-调整糖尿病治疗方案，预防复发。二、简答题（每题5分，共2题）题目4：患者，女，50岁，教师，因“反复低热、盗汗、体重下降2个月”入院。患者2个月前无明显诱因出现低热（最高体温38.2℃），盗汗，体重下降5kg。既往有系统性红斑狼疮（SLE）病史5年，长期服用泼尼松（10mg/d）。体格检查：体温38.0℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压120/75mmHg。神志清楚，面色潮红。浅表淋巴结可触及，质软，活动良好。心肺腹未见明显异常。实验室检查：白细胞计数3.5×10^9/L，中性粒细胞比例60%，血红蛋白110g/L，血小板计数150×10^9/L。ESR35mm/h，CRP8mg/L。抗dsDNA抗体阳性（1:160），ANA1:640。问题：1.最可能的诊断是什么？请列出诊断依据。2.治疗方案应包括哪些方面？答案与解析：1.最可能的诊断：SLE合并感染。-诊断依据：-年龄及性别：女性，50岁（SLE好发人群）。-既往病史：SLE病史5年，长期使用激素（感染风险增加）。-症状：低热、盗汗、体重下降（感染常见症状）。-体格检查：浅表淋巴结肿大（感染表现）。-实验室检查：-白细胞计数偏低，中性粒细胞比例不高（提示细菌感染可能）。-抗dsDNA抗体阳性，ANA阳性（SLE活动指标）。-ESR、CRP轻度升高（炎症指标）。-鉴别诊断：需排除结核、肿瘤等，但结合SLE病史及感染表现，SLE合并感染可能性最大。2.治疗方案：-感染治疗：-根据血培养及药敏结果选择抗生素。-若无法获得培养结果，可经验性使用广谱抗生素（如头孢曲松、左氧氟沙星）。-必要时联合抗真菌或抗病毒治疗。-SLE治疗：-暂停或减少激素剂量，根据感染严重程度调整。-加用免疫抑制剂，如甲氨蝶呤、羟氯喹等。-支持治疗：-充分休息，加强营养。-监测病情变化，及时调整治疗方案。-预防感染：-避免去人群密集场所。-定期接种疫苗（如流感疫苗、肺炎链球菌疫苗）。题目5：患者，男，70岁，农民，因“双下肢无力、麻木3天”入院。患者3天前无明显诱因出现双下肢无力，伴麻木感，活动后加重，休息后缓解。既往有高血压病史10年，控制一般。体格检查：体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压150/90mmHg。神志清楚，双下肢肌力3级，肌张力正常，感觉对称性减退，病理征阴性。脑膜刺激征阴性。实验室检查：血常规、肾功能、电解质正常。神经传导速度检查：运动传导速度减慢，感觉传导速度正常。问题：1.最可能的诊断是什么？请列出诊断依据。2.需要进一步完善哪些检查以明确诊断？3.治疗方案应包括哪些方面？答案与解析：1.最可能的诊断：慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病（CIDP）。-诊断依据：-年龄大于50岁（高危人群）。-症状：双下肢无力、麻木，活动后加重，休息后缓解（CIDP典型表现）。-体格检查：双下肢肌力减退，感觉对称性减退（神经根受累表现）。-神经传导速度检查：运动传导速度减慢，感觉传导速度正常（CIDP特征性改变）。-既往病史：高血压（可能相关）。-鉴别诊断：需排除吉兰-巴雷综合征、腓总神经损伤等，但结合临床表现及神经传导速度，CIDP可能性最大。2.需要进一步完善检查：-脑脊液检查：蛋白细胞分离现象（蛋白升高，细胞计数正常）。-肌电图：F波异常，神经传导速度减慢。-影像学检查：腰