多重耐药菌PDCA质量管理案例

多重耐药菌PDCA循环管理实践与持续改进——以某院ICU为例多重耐药菌（MDROs）的防控是医疗机构感染管理工作的重中之重，直接关系到医疗质量与患者安全。近年来，随着抗菌药物的广泛应用，MDROs检出率逐年攀升，给临床治疗带来严峻挑战。本文以我院重症医学科（ICU）为例，阐述如何运用PDCA（Plan-Do-Check-Act）循环管理工具，系统性提升MDROs防控质量，以期为同行提供借鉴。一、Plan（计划阶段）：问题聚焦与目标设定（一）现状分析与问题识别我院ICU作为危重患者集中区域，患者病情复杂，侵入性操作多，抗菌药物使用强度大，MDROs感染风险较高。通过回顾性分析过去半年的监测数据发现，科室MDROs检出率（以耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌CRE、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA为主）较上一年度同期上升约两成，且发生了2起疑似MDROs交叉感染事件。进一步通过现场观察、医务人员访谈及查阅病历，我们发现存在以下主要问题：1.手卫生依从性不足：尤其在接触患者前后、进行侵入性操作前等关键环节，部分医护人员执行不到位，快速手消毒剂取用不便。2.环境清洁消毒不到位：高频接触物体表面（如床栏、监护仪按钮、呼吸机面板）清洁消毒频次不足，消毒效果监测偶有不合格。3.隔离措施执行不严格：对MDROs定植/感染患者的接触隔离标识张贴不及时、不醒目，防护用品（如手套、隔离衣）使用不规范，家属探视管理存在疏漏。4.抗菌药物合理使用有待加强：部分病例存在经验性用药起点过高、疗程过长，微生物送检率及结果回报后调整用药的及时性有待提升。5.科室人员防控意识参差不齐：年轻医护人员对MDROs危害及防控知识掌握不够扎实，培训效果未能有效转化为行为习惯。（二）目标设定针对上述问题，科室MDROs管理小组（由科主任、护士长、感控医生、感控护士及微生物检验人员组成）共同商议，设定了明确、可衡量的改进目标：1.短期目标（3个月内）：手卫生依从性提升至90%以上；MDROs患者接触隔离措施执行合格率达到95%；环境物体表面清洁消毒合格率达到95%。2.中期目标（6个月内）：ICUMDROs检出率较基线水平下降15%；抗菌药物使用强度（DDDs）降低10%，微生物标本送检率提高至80%。3.长期目标：建立MDROs防控长效机制，持续巩固改进成果，将MDROs感染率控制在较低水平。（三）制定行动计划围绕目标，管理小组制定了详细的干预措施和责任人：1.强化教育培训：定期组织MDROs防控知识与技能培训及考核，针对薄弱环节进行专项演练。2.优化手卫生设施：在床头、治疗车、走廊等关键位置增设快速手消毒剂，张贴醒目标识。3.规范隔离流程：制定MDROs患者隔离处置流程图，明确标识管理、防护用品选用、医疗废物处理等要求。4.加强环境清洁与监测：增加高频接触表面清洁消毒频次，使用荧光标记法进行清洁效果监测，并将结果与保洁人员绩效挂钩。5.促进抗菌药物合理应用：严格落实抗菌药物分级管理制度，加强微生物送检指导，邀请临床药师参与查房，优化给药方案。6.建立监测与反馈机制：每日监测MDROs检出情况，及时通报，对防控措施落实情况进行定期与不定期抽查，并将结果反馈给个人及班组。二、Do（执行阶段）：多措并举与全面落实（一）全员培训与意识提升组织科室全体医护人员、保洁员、护工进行MDROs防控知识专题培训，内容包括MDROs的危害、传播途径、核心防控措施（手卫生、标准预防、接触隔离）、抗菌药物合理使用等。培训形式多样化，采用PPT讲解、操作演示、情景模拟、案例分析等，并进行现场提问与考核，确保人人过关。特别强调了“人人都是感控第一责任人”的理念。（二）手卫生促进在每个病床单元床头、床尾、治疗车、护理站等位置均配备含醇手消毒剂，并张贴“请洗手/手消毒”的彩色提示图。护士长及感控护士不定期进行手卫生依从性暗访，并将结果在科室晨会上进行通报，对做得好的个人给予表扬，对存在不足的进行个别指导。设立“手卫生标兵岗”，发挥榜样示范作用。（三）强化接触隔离措施一旦发现MDROs定植/感染患者，立即在床头悬挂醒目的“接触隔离”标识，并在病历夹、床头卡上做特殊标记。为患者配备专用的诊疗器械和用品，如血压计、听诊器、体温计等。医护人员进入隔离病房前，根据操作风险正确佩戴手套、隔离衣；离开时，严格按照脱摘流程进行，并立即进行手卫生。加强对家属及探视人员的宣教与管理，指导其正确佩戴防护用品并遵守隔离要求。（四）环境清洁消毒优化重新修订了ICU环境清洁消毒流程，明确了各区域、各物体表面的清洁频次、消毒剂种类及浓度、作用时间。对保洁人员进行专项培训和操作考核。每周采用荧光标记法对高频接触表面（如心电监护仪屏幕及按钮、输液泵面板、床档、床头柜把手等）的清洁效果进行抽样监测，将监测结果拍照存档，并反馈给保洁人员，对不合格的部位要求重新清洁消毒直至合格。（五）抗菌药物管理细化指定专人负责抗菌药物使用登记与点评工作。对于严重感染患者，要求在使用抗菌药物前尽可能留取合格的微生物标本送检。临床药师每日参与ICU查房，对抗菌药物使用的适应症、品种选择、剂量、疗程等进行评估，及时与医生沟通，提出优化建议。每月对科室抗菌药物使用强度、微生物送检率等指标进行统计分析，并向科室反馈。（六）过程监测与数据收集指定感控护士每日查阅微生物检验报告，及时发现MDROs阳性患者并登记。每周对科室MDROs防控措施落实情况进行自查，包括手卫生、隔离措施、环境清洁等，并记录相关数据，如手卫生依从性查对数、隔离措施执行合格率、环境清洁消毒监测合格率等。三、Check（检查阶段）：效果评估与问题反思（一）各项指标完成情况计划执行三个月后，我们对各项指标进行了回顾性分析：1.手卫生依从性：从干预前的约65%提升至92%，达到预期目标。2.接触隔离措施执行合格率：由干预前的70%提升至96%，效果显著。3.环境物体表面清洁消毒合格率：采用荧光标记法监测，合格率从干预前的60%提升至94%。4.MDROs检出率：干预后三个月，ICU的MDROs检出率较干预前同期下降约18%，超过了预设的15%的中期目标。5.微生物标本送检率：在使用限制级及特殊使用级抗菌药物前，微生物标本送检率从干预前的约55%提升至83%。（二）存在的问题与不足在检查过程中，我们也发现了一些新的问题和有待持续改进的方面：1.个别低年资护士在进行某些复杂操作时，隔离衣穿脱顺序偶有混淆。2.夜间及节假日期间，部分防控措施的执行力略有松懈。3.部分患者及家属对隔离措施存在抵触情绪，沟通解释工作仍需加强。4.荧光标记监测发现，部分设备背面、缝隙等隐蔽部位清洁效果仍不理想。三、Check（检查阶段）：效果评估与问题反思（一）各项指标完成情况计划执行三个月后，我们对各项指标进行了回顾性分析：1.手卫生依从性：从干预前的约65%提升至92%，达到预期目标。2.接触隔离措施执行合格率：由干预前的70%提升至96%，效果显著。3.环境物体表面清洁消毒合格率：采用荧光标记法监测，合格率从干预前的60%提升至94%。4.MDROs检出率：干预后三个月，ICU的MDROs检出率较干预前同期下降约18%，超过了预设的15%的中期目标。5.微生物标本送检率：在使用限制级及特殊使用级抗菌药物前，微生物标本送检率从干预前的约55%提升至83%。（二）存在的问题与不足在检查过程中，我们也发现了一些新的问题和有待持续改进的方面：1.个别低年资护士在进行某些复杂操作时，隔离衣穿脱顺序偶有混淆。2.夜间及节假日期间，部分防控措施的执行力略有松懈。3.部分患者及家属对隔离措施存在抵触情绪，沟通解释工作仍需加强。4.荧光标记监测发现，部分设备背面、缝隙等隐蔽部位清洁效果仍不理想。四、Act（处理阶段）：总结经验与持续改进（一）标准化成功经验将本次PDCA循环中被证明有效的措施固化为科室常规制度和操作流程：1.制定了《ICU多重耐药菌感染预防与控制标准化操作流程（SOP）》，内含手卫生、接触隔离、环境清洁消毒等详细操作指引。2.将手卫生、接触隔离措施落实情况纳入科室日常绩效考核体系，与奖金分配挂钩。3.建立了“MDROs防控每日提醒”制度，由夜班护士在晨会前通报当日MDROs患者情况及注意事项。4.定期（每月）对环境清洁消毒效果进行荧光标记监测，并将结果作为保洁公司服务质量评价的重要依据。（二）针对问题持续改进1.加强薄弱环节培训：针对低年资护士隔离衣穿脱问题，进行小范围、一对一的强化训练和情景模拟考核。2.强化非工作时间监管：明确护士长、二线值班医生/护士对夜间及节假日MDROs防控措施落实情况的监督责任，并进行不定期抽查。3.优化沟通技巧：组织医患沟通技巧培训，强调对MDROs患者及家属的人文关怀，耐心解释隔离的必要性和重要性，争取其理解与配合。4.改进清洁工具与方法：为保洁人员配备专用的细长清洁毛刷和消毒湿巾，用于清洁设备缝隙等难以触及的部位，并加强对这些部位清洁方法的培训。（三）启动下一轮PDCA循环MDROs防控是一项长期而艰巨的任务，不可能一蹴而就。针对本次循环中发现的新问题以及MDROs本身的变化趋势（如新的耐药菌株出现），我们将持续监测，定期评估现有防控措施的有效性，并及时调整和优化。例如，下一步计划引入ATP生物荧光检测仪，更客观、快速地评估清洁消毒效果；同时，加强与微生物实验室的合作，及时掌握MDROs的耐药谱变化，为临床精准防控提供依据。五、结语通过在ICU应用PDCA循环管理工具，我