中医治疗面瘫的临床诊疗路径

中医治疗面瘫的临床诊疗路径面瘫，即面神经麻痹，在中医典籍中多归为“口僻”、“卒口僻”、“口眼歪斜”等范畴。其发病突然，以一侧面部肌肉弛缓、麻木不仁，额纹消失，眼裂变大，鼻唇沟变浅，口角下垂歪向健侧，鼓腮漏气，漱口漏水，进食时食物滞留于患侧齿颊之间为主要临床表现。中医对本病的认识历史悠久，治疗方法多样，疗效确切。本文旨在梳理中医治疗面瘫的临床诊疗思路与路径，以期为临床实践提供参考。一、诊断与鉴别诊断（一）中医诊断要点1.病史特点：起病急骤，常在睡眠醒来或吹风后突然发现面部异常。部分患者起病前可有耳后或乳突区疼痛、面部受凉史或病毒感染史。2.主要症状：一侧面部表情肌瘫痪，额纹变浅或消失，不能皱眉蹙额；眼裂变大，眼睑闭合不全或不能闭合，闭目时患侧眼球向上外方转动，露出白色巩膜（贝尔征）；鼻唇沟变浅或消失，口角下垂，示齿时口角歪向健侧；鼓腮、吹口哨时患侧漏气；进食时食物易滞留于患侧齿龈之间。3.伴随症状：部分患者可伴有患侧耳后、乳突区疼痛或压痛，或伴有味觉减退、听觉过敏、泪液分泌异常等。4.舌脉：舌质多淡红或暗红，苔薄白或薄黄，脉浮紧、浮数或弦滑。（二）西医诊断参考（贝尔麻痹）通常根据典型的临床表现即可作出诊断。必要时可进行面神经电图、肌电图等检查以评估神经损伤程度和预后。（三）鉴别诊断1.中枢性面瘫：多由脑血管病、颅内肿瘤等引起，仅表现为病灶对侧下部面肌瘫痪（鼻唇沟变浅、口角下垂），额纹存在，眼睑闭合正常，常伴有同侧肢体瘫痪、感觉障碍等神经系统定位体征。2.亨特综合征（Ramsay-Huntsyndrome）：由带状疱疹病毒感染所致，除面瘫外，常伴有耳廓或外耳道疱疹、剧烈耳痛，可累及听神经、前庭神经，出现耳鸣、耳聋、眩晕等症状。3.其他：如格林-巴利综合征、中耳炎、腮腺肿瘤、外伤等引起的继发性面神经麻痹，需结合病史、伴随症状及相关检查进行鉴别。二、辨证论治面瘫的发生多与风邪相关，常兼夹寒、热、湿等病邪，或与患者正气亏虚，脉络空虚有关。病位主要在面部经络，与足阳明胃经、手阳明大肠经、足少阳胆经等关系密切。基本病机为经气痹阻，筋脉失养，肌肉弛缓不收。（一）常见证型1.风寒袭络证*主症：突然口眼歪斜，面部拘急，或有恶风寒，头痛，鼻塞，无汗。*舌脉：舌质淡红，苔薄白，脉浮紧或浮缓。*治法：祛风散寒，通络牵正。*方药：牵正散合桂枝汤加减。常用药物：白附子、僵蚕、全蝎、桂枝、白芍、生姜、大枣、甘草等。若头痛甚者，可加川芎、白芷以祛风止痛。2.风热袭络证*主症：突然口眼歪斜，面部烘热，或有耳后乳突区疼痛，咽干口苦，或有发热，微恶风。*舌脉：舌质红，苔薄黄，脉浮数或弦数。*治法：祛风清热，通络牵正。*方药：牵正散合银翘散加减。常用药物：白附子、僵蚕、全蝎、金银花、连翘、薄荷、牛蒡子、桔梗、甘草等。若耳后疼痛明显，可加板蓝根、黄芩、夏枯草以清热解毒，消肿止痛。3.风痰阻络证*主症：口眼歪斜，面部麻木或时有虫蚁感，或伴头晕目眩，胸脘痞闷。*舌脉：舌质淡胖，苔白腻，脉弦滑。*治法：祛风化痰，通络牵正。*方药：牵正散合二陈汤加减。常用药物：白附子、僵蚕、全蝎、半夏、陈皮、茯苓、甘草等。若痰湿较重，可加天南星、浙贝母以增强化痰之力；若兼见瘀血之象，可加当归、川芎、桃仁以活血化瘀。4.气虚血瘀证*主症：口眼歪斜日久不愈（多见于病程超过两个月者），面部肌肉时有抽动，患侧肌肤麻木，感觉减退，神疲乏力。*舌脉：舌质紫暗或有瘀斑，苔薄白，脉细涩或细弱。*治法：益气活血，通络牵正。*方药：补阳还五汤合牵正散加减。常用药物：黄芪、当归、赤芍、地龙、川芎、桃仁、红花、白附子、僵蚕、全蝎等。可根据气血亏虚程度调整黄芪用量，若血虚明显，可加鸡血藤、熟地以补血养血。（二）随证加减*面部抽搐者，加天麻、钩藤、蜈蚣以平肝息风止痉。*味觉减退者，加益智仁、藿香以醒脾开胃。*耳后疼痛甚者，加柴胡、黄芩、板蓝根、延胡索以疏肝清热，活血止痛。三、针灸治疗针灸是治疗面瘫的主要手段之一，具有疏通经络、调和气血、濡养筋肉的作用。应尽早介入治疗。（一）常用穴位1.主穴：攒竹、阳白、四白、颧髎、颊车、地仓、合谷、太冲。*攒竹、阳白：疏调额部经气，治疗额纹消失、眼睑闭合不全。*四白、颧髎：疏调面頰部经气，治疗鼻唇沟变浅、口角歪斜。*颊车、地仓：疏通患侧面部经气，是治疗口角歪斜的主穴，常相互透刺。*合谷：手阳明大肠经原穴，“面口合谷收”，远道取穴，疏风通络。*太冲：足厥阴肝经原穴，疏肝理气，平肝息风，与合谷相配，称为“四关穴”，共奏调和气血、疏通经络之功。2.配穴：*风寒袭络：加风池、风府以祛风散寒。*风热袭络：加曲池、外关以疏风清热。*风痰阻络：加丰隆、阴陵泉以健脾化痰。*气虚血瘀：加足三里、血海以益气活血。*眼睑闭合不全甚者：加丝竹空、瞳子髎。*鼻唇沟变浅甚者：加迎香。*耳后疼痛者：加翳风、完骨。（二）操作方法1.急性期（发病1周内）：面部穴位宜浅刺、轻刺，手法宜轻，避免强刺激，肢体远端穴位可适当行泻法或平补平泻法。可配合电针，但刺激量不宜过大。2.恢复期（发病1周至1个月）：面部穴位可逐渐增加刺激量，采用平补平泻或补法，可配合电针、艾灸（如温针灸、隔姜灸）等方法。3.后遗症期（发病1个月以上）：根据患者情况，可采用透刺法（如地仓透颊车、阳白透鱼腰）、深刺、电针、温针灸等，并可配合穴位注射。（三）疗程每日或隔日治疗1次，每次留针20-30分钟，10次为一疗程，疗程间隔3-5天。四、其他疗法（一）艾灸疗法适用于风寒袭络、气虚血瘀证。可选用隔姜灸、温和灸或温针灸，取阳白、颧髎、地仓、颊车、足三里等穴。（二）推拿疗法患者取坐位或仰卧位，医者用一指禅推法、揉法、按法、拿法等在患侧面部及颈项部操作，重点在上述穴位及面部肌群，以促进局部血液循环，缓解肌肉痉挛，防止肌肉萎缩。每日1次，每次15-20分钟。（三）穴位贴敷选用具有祛风通络、活血止痛作用的中药（如白附子、僵蚕、全蝎、蜈蚣、麝香等研末，或用马钱子粉），调成糊状或制成膏剂，贴敷于患侧面部穴位（如太阳、阳白、颊车、地仓等）。注意避免皮肤过敏。（四）拔罐疗法可在患侧面部或背部膀胱经走行部位采用闪罐、留罐法，以温通经络，散寒除湿。适用于风寒湿邪偏盛者。（五）物理因子治疗如红外线照射、TDP神灯照射、低频电刺激等，可作为辅助治疗，促进局部血液循环，减轻神经水肿，缓解肌肉萎缩。五、疗效评估（一）评估标准（参考《中医病证诊断疗效标准》）1.治愈：面部表情肌恢复正常，额纹、鼻唇沟对称，眼睑闭合良好，口角无歪斜，鼓腮、吹口哨等功能恢复。2.好转：面部表情肌大部分恢复，额纹变浅但未完全对称，眼睑闭合较前改善，口角轻度歪斜，鼓腮时轻度漏气。3.未愈：症状无明显改善或加重。（二）评估时间点一般在治疗1个疗程后进行初步评估，此后根据恢复情况定期评估。六、康复与调护1.眼部护理：由于眼睑闭合不全，角膜长期暴露易导致干燥、损伤，应注意保护眼睛。白天可戴防风眼镜，夜间睡眠时可用无菌纱布遮盖患眼，或涂抹眼药膏。2.面部保暖：避免再受风寒，外出时戴口罩、帽子。忌用冷水洗脸，勿用冷风直吹患侧面部。3.功能锻炼：指导患者进行面部表情肌的主动与被动训练，如抬眉、闭眼、耸鼻、示齿、鼓腮、吹口哨等，每日数次，每次5-10分钟，以促进肌力恢复，防止肌肉萎缩。4.饮食调理：饮食宜清淡，忌生冷、辛辣、油腻之品，戒烟酒。可适当食用具有祛风散寒、益气健脾作用的食物，如生姜、大枣、山药、莲子等。5.情志调摄：面瘫患者常因面容改变而产生焦虑、抑郁等情绪，应给予心理疏导，帮助患者树立信心，积极配合治疗。6.生活起居：规律作息，避免过度劳累，保证充足睡眠，适当进行体育锻炼，增强机体抵抗力。七、讨论与结语面瘫的中医诊疗应强调辨证论治与辨病相结合，内治与外治（尤其是针灸）并重，综合运用多种疗法以提高疗效。早期诊断、及时规范治疗是预后良好的关键。多数患者预后较佳，但部分患者，特别是老年患者、伴有糖尿病、高血压等基础疾病者，或治疗不及时、方法不当者，可能遗留后遗症，如面肌痉挛、联带运动（鳄鱼泪综合征）等。在诊疗过程中，应注意与中枢性面瘫及其他原因引起的继发性面瘫相鉴