住院病历书写基本规范与管理制度试题及答案

住院病历书写基本规范与管理制度试题及答案一、单项选择题1.下列关于病历书写的基本要求，错误的是（）A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范B.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔C.病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确D.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名答案：B。病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔的说法错误，复写病历资料应使用蓝黑或碳素墨水的圆珠笔。2.入院记录应在患者入院后多长时间内完成（）A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C。入院记录应当于患者入院后24小时内完成。3.首次病程记录的时间要精确到（）A.小时B.分钟C.秒D.以上都不对答案：B。首次病程记录的时间要精确到分钟。4.主治医师首次查房记录应当于患者入院后多长时间内完成（）A.24小时B.48小时C.72小时D.1周答案：B。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。5.死亡病例讨论记录应在患者死亡后多长时间内完成（）A.1周B.2周C.3周D.1个月答案：A。死亡病例讨论记录应在患者死亡1周内完成。二、多项选择题1.以下属于病历书写基本规范要求的有（）A.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文B.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任C.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录D.对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书答案：ABCD。以上选项均符合病历书写基本规范要求。2.下列哪些内容属于入院记录的内容（）A.一般情况B.主诉C.现病史D.既往史答案：ABCD。入院记录的内容包括一般情况、主诉、现病史、既往史等。3.病程记录的内容包括（）A.患者的病情变化情况B.重要的辅助检查结果及临床意义C.上级医师查房意见D.会诊意见答案：ABCD。病程记录的内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见等。4.手术同意书的内容包括（）A.术前诊断B.手术名称C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名答案：ABCD。手术同意书的内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险，以及患者签署意见并签名等。5.以下关于病历保管的说法正确的有（）A.门（急）诊病历原则上由患者负责保管B.住院病历由医疗机构负责保管C.医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作D.病历保存期限，门（急）诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年，住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年答案：ABCD。以上关于病历保管的说法均正确。三、判断题1.病历书写过程中可以使用自创的医学术语。（）答案：错误。病历书写应规范使用医学术语，不能使用自创的医学术语。2.抢救记录可以在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。（）答案：正确。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。3.出院记录应在患者出院后24小时内完成。（）答案：正确。出院记录应当在患者出院后24小时内完成。4.日常病程记录可由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有上级医师审阅、修改并签名。（）答案：正确。日常病程记录可由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有上级医师审阅、修改并签名。5.医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。（）答案：正确。医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括上述内容。四、简答题1.简述病历书写的基本原则。答：病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。客观是指如实反映患者的病情和诊疗过程；真实要求记录的内容是实际发生的，不得虚构；准确强调记录的内容要精准无误，避免模糊和歧义；及时要求在规定的时间内完成病历书写，保证信息的时效性；完整是指病历内容应涵盖患者诊疗的各个方面，不遗漏重要信息；规范则要求使用规范的医学术语、格式和书写方式。2.简述首次病程记录的内容。答：首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。病例特点是对患者病史、症状、体征和辅助检查等主要信息的提炼；拟诊讨论要阐述初步诊断的依据，以及与其他可能疾病的鉴别要点；诊疗计划则是针对患者的病情制定的进一步检查、治疗等方案。3.简述死亡记录的内容。答：死亡记录的内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。4.简述会诊记录的书写要求。答：会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。会诊意见记录应当有会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。5.简述病历封存的