腹膜透析患者自我管理护理实践指南(2025年版)

腹膜透析患者自我管理护理实践指南(2025年版)一、腹膜透析操作规范与无菌管理腹膜透析（PD）是依赖患者居家操作的治疗方式，规范的操作流程是降低感染风险、保证治疗效果的核心环节。（一）环境与物品准备1.操作环境要求：选择固定、独立的清洁空间（如卧室或专用操作间），避免人员频繁走动。操作前30分钟关闭门窗，使用紫外线灯消毒30分钟（或动态空气消毒机持续运行），保持室温22-26℃、湿度40%-60%。每日用含氯消毒液（500mg/L）擦拭操作台面及地面，避免摆放植物、宠物用品等易滋生细菌的物品。2.物品检查要点：每次操作前需检查腹透液有效期（距过期时间≥3个月）、包装是否完整（无漏液、褶皱、破损），观察液体是否澄清（无絮状物、沉淀），确认温度（37±1℃，可使用恒温箱或温毛巾包裹复温，禁止微波炉加热）。同时检查管路（短管、连接管）是否有老化、裂缝，碘伏帽是否密封（仅拆封后24小时内有效）。（二）标准操作流程（以双联系统为例）1.手卫生与防护：操作前用流动水+皂液按“六步洗手法”清洁双手（至少20秒），干燥后佩戴医用外科口罩（覆盖口鼻），若手部有破损需加戴无菌手套。2.连接与引流：撕开腹透液外袋，将短管从固定处取出，移除旧碘伏帽（避免触碰短管末端），快速将双联系统连接管与短管对接（“快接”动作需在5秒内完成）。打开引流袋开关，观察腹透液引流是否通畅（正常流速为200-300ml/分钟），记录引流量（与灌入量差值≤200ml为异常）。若引流不畅，可调整体位（半卧位→左侧卧→右侧卧）或轻揉腹部，禁止用力挤压管路。3.灌注与留腹：引流完毕后关闭引流袋开关，打开腹透液袋开关，缓慢灌入新液（时间≥10分钟，避免快速灌注引发腹痛）。灌注过程中观察是否有气泡进入腹腔（少量气泡可自行吸收，大量气泡需排查管路是否漏气）。灌注完成后关闭腹透液袋开关，记录灌入量及时间，留腹时间根据透析方案（CAPD通常4-6小时，APD由机器设定）。4.封管与记录：留腹结束后，重复引流步骤排出废液，使用新碘伏帽密封短管（需旋转至听到“咔嗒”声），用无菌敷料覆盖短管接口处（若短管潮湿需更换敷料）。操作全程需记录腹透液类型（如低钙、低糖、中性pH）、灌入/引流量、液体颜色（正常为淡黄色澄清，浑浊提示感染）及患者自觉症状（如腹痛、腹胀）。（三）特殊情况处理-短管意外脱落：立即用无菌纱布按压出口处，保持体位静止，30分钟内联系透析中心，禁止自行重新连接。-管路漏液：停止操作，夹闭漏液部位两端管路，更换备用管路，记录漏液量并上报医生调整当日超滤目标。二、并发症预防与应急处理（一）腹膜炎的防控腹膜炎是PD最严重的并发症（发生率约0.3-0.5次/患者年），关键在于早识别、早干预。-高危因素：操作不规范（如手卫生不到位）、出口处感染、便秘（增加腹腔压力致细菌逆行）、免疫力低下（如糖尿病血糖控制差）。-预警信号：腹透液浑浊（最早期表现）、腹痛（多为持续性钝痛，可伴反跳痛）、发热（体温＞38℃）、透出液白细胞计数＞100个/μl（中性粒细胞占比＞50%）。-应急处理：①立即留取透出液标本（第一袋浑浊液）送检（细菌培养+药敏）；②暂停当前腹透液，改用1.5%葡萄糖腹透液快速冲洗腹腔（3次，每次1000ml）；③联系医生后首剂给予经验性抗生素（如头孢唑林+万古霉素，需根据当地耐药谱调整）；④治疗期间每日记录腹透液颜色、腹痛程度及体温，若48小时无改善需考虑拔管转血透。（二）导管出口处及隧道感染-日常护理：出口处需保持干燥，每周2-3次用0.5%聚维酮碘消毒（从内向外环形擦拭，范围直径5cm），待干后覆盖无菌纱布（避免使用酒精，以免刺激皮肤）。洗澡时采用淋浴（禁止盆浴），用防水敷料保护出口处，洗后立即消毒并更换敷料。-感染识别：出口处红肿（直径＞2cm）、渗液（脓性或血性）、触痛，隧道感染可伴皮下条索状硬结、皮温升高。-处理原则：留取渗液培养，口服抗生素（如头孢呋辛）2周，若48小时无缓解需静脉用药；避免挤压隧道，禁止自行剪除结痂（可能导致细菌侵入）。（三）堵管与超滤不足-堵管原因：纤维蛋白凝块（常见于高凝状态患者）、大网膜包裹（多见于置管后3个月内）、便秘或腹腔粘连。-处理方法：①体位调整（半卧位+适度活动）；②低浓度尿激酶（5000-10000U）封管（保留30分钟后引出）；③若反复堵管需行腹腔超声或造影，评估是否需手术调整导管位置。-超滤不足：表现为每日超滤量＜400ml或体重持续增长（＞干体重3%）。需排查腹膜转运特性（通过腹膜平衡试验PET评估，高转运者需缩短留腹时间，低转运者需延长）、容量负荷（是否摄入过多钠盐）、腹透液选择（高糖液可短期增加超滤，但长期使用可能损伤腹膜）。三、营养与液体管理实践（一）营养支持策略PD患者因腹透液丢失蛋白质（每日约5-15g）及食欲下降，营养不良发生率高达40%-60%，需制定个性化营养方案。-蛋白质摄入：目标1.2-1.3g/kg/日（其中优质蛋白占50%以上），推荐食物包括鸡蛋（1个≈6g蛋白）、牛奶（200ml≈6g）、鱼肉（100g≈18g）。血磷正常者可适量增加瘦肉，血磷升高者需限制动物内脏、浓肉汤。-热量供给：35kcal/kg/日（60岁以上或活动量少者30-35kcal/kg），以碳水化合物（占50%-60%）为主（如米饭、面条），避免单糖（如蔗糖）摄入过多（易致高血糖）。脂肪占25%-30%（优选不饱和脂肪酸，如橄榄油、坚果）。-维生素与矿物质：水溶性维生素（B族、C）因透析丢失需额外补充（复合维生素片，避免剂量＞RNI的2倍）；维生素A易蓄积，无需额外补充。高钾血症（血钾＞5.0mmol/L）者需限制香蕉、橙子、菠菜（浸泡30分钟可降低钾含量50%），低钾（＜3.5mmol/L）者可少量食用土豆泥（避免喝菜汤）。高磷血症（血磷＞1.78mmol/L）需限制加工食品（如香肠、可乐），并在餐中服用磷结合剂（如碳酸镧，避免与铁剂同服）。（二）液体控制技巧液体超负荷是PD患者心衰、高血压的主要诱因，需严格监测出入量。-出入量记录：每日记录饮水量（包括汤、粥、水果中的水分，1g水果≈0.8ml水）、静脉输液量及超滤量（超滤量=透出量-灌入量）。目标：每日总入量=前1日尿量+超滤量+500ml（不显性失水）。-体重监测：每日晨起空腹、排尿后、穿相同衣物测量体重，体重增长＜干体重的3%（如干体重60kg，日增重＜1.8kg）。若连续2日增重＞2kg，需减少水分摄入并联系医生调整透析方案。-口渴缓解方法：含服冰块（1块≈5ml水）、咀嚼无糖口香糖、用薄荷润唇膏刺激唾液分泌；避免过咸食物（每日盐＜5g），可用柠檬汁、醋调味。少尿（尿量＜400ml/日）或无尿患者建议使用带刻度的水杯（容量≤200ml），分次饮水（每小时≤50ml）。四、用药与随访管理（一）药物使用规范-肾毒性药物规避：避免使用非甾体抗炎药（如布洛芬）、氨基糖苷类抗生素（如庆大霉素）、含马兜铃酸的中药（如关木通），需用其他药物时需提前告知医生患者为PD状态。-特殊药物服用时间：①降压药（如ACEI类）建议晨起空腹服用（避免透析时低血压）；②铁剂（如硫酸亚铁）需餐后服用，避免与咖啡、茶同服（影响吸收）；③促红细胞生成素（EPO）皮下注射（腹部脂肪层），每周2-3次，需监测血红蛋白（目标110-120g/L，避免＞130g/L增加血栓风险）；④磷结合剂（如司维拉姆）需与第一口饭同服（充分结合食物中的磷）。-漏服处理：若漏服时间＜用药间隔的1/2，可补服；若＞1/2，跳过漏服剂量，下次按原时间服用（禁止加倍）。（二）定期随访与监测-常规检查：每月检测血常规（血红蛋白、白细胞）、血生化（肌酐、尿素氮、血钾、血磷、血钙）、C反应蛋白（感染指标）；每3个月行腹膜平衡试验（PET）评估腹膜转运特性（调整透析方案的依据）；每6个月查腹部超声（评估导管位置、腹腔积液）、心脏超声（监测心功能）。-紧急情况识别：出现以下症状需立即就诊：①剧烈腹痛（无法缓解）；②高热（体温＞39℃）伴寒战；③导管完全脱出（可见白色导管末端）；④24小时无超滤（透出量≤灌入量）且体重骤增＞3kg；⑤呕血、黑便（消化道出血）。五、心理调适与社会支持长期PD治疗易引发焦虑（发生率约30%）、抑郁（约25%），需构建“家庭-医护-社会”支持体系。-家庭参与：建议至少1名家属完成PD操作培训（包括手卫生、换液步骤、应急处理），日常监督患者操作规范，协助记录出入量及体重。-患者互助：加入PD患者微信群或线下小组（由透析中心组织），分享控水、饮食经验，缓解孤独感。-专业干预：若出现持续情绪低落（＞2周）、失眠、兴趣减退，需联系心理医生（可通过医院心理科或线上平台），必要时短期使用抗抑郁药物（如舍曲林，需调整剂量避免蓄积）。六、特殊人群管理要点-糖尿病患者：优先选择低糖或无糖腹透液（如艾考糊精），监测餐后2小时血糖（目标＜10mmol/L），胰岛素需皮下注射（避免加入腹透液，易被吸附降低疗效）。-老年患者：因视力、体力下降，操作时需家属协助核对腹透液信息，选择短管长度适合（避免牵拉），饮食中增加易消化的优质蛋白（如鱼肉泥、蛋羹）。-妊娠期患者：需与产科、肾科联合管理，孕中晚期因子宫增大可能影响腹透液留腹，可调整为夜间自动化腹膜透析（APD），密切监测血压（目标＜130/