过敏性肺炎诊疗指南(2025年版)

过敏性肺炎诊疗指南(2025年版)过敏性肺炎（HypersensitivityPneumonitis，HP）是由反复吸入环境中的有机或无机抗原引发的免疫介导性间质性肺疾病，以肺泡和肺间质的炎症及纤维化病变为特征。根据病程和临床表现可分为急性、亚急性和慢性三型，其诊疗需结合环境暴露史、临床特征、影像学、实验室检查及组织病理学证据，强调早期识别抗原暴露并干预以改善预后。一、流行病学特征过敏性肺炎的全球发病率呈上升趋势，与职业暴露（如农业、畜牧业、木材加工）及室内环境（如空调系统、加湿器、鸟类饲养）密切相关。最新流行病学数据显示，职业相关HP占所有病例的40%-50%，其中农民肺（由嗜热放线菌如干草小多孢菌引起）、饲鸽者肺（由鸽血清蛋白或粪便抗原引起）为最常见类型；非职业性HP中，加湿器肺（由军团菌、真菌孢子等引起）占比近年显著增加，可能与家用加湿器普及及清洁不当有关。好发人群为30-60岁，无明显性别差异，但存在遗传易感性，HLA-DR3、DR52及DQB10501等位基因携带者发病风险较高。二、发病机制HP的发病是环境抗原暴露与宿主免疫反应共同作用的结果。抗原通过吸入进入下呼吸道，被肺泡巨噬细胞摄取并呈递给CD4+T细胞，激活Th1和Th17免疫应答。急性期以Ⅲ型（免疫复合物介导）和Ⅳ型（迟发型超敏反应）为主：吸入抗原后4-6小时，循环中抗原-抗体复合物沉积于肺泡毛细血管壁，激活补体系统，引发中性粒细胞浸润和血管通透性增加；24-48小时后，Th1细胞分泌IFN-γ，招募CD8+T细胞及单核细胞，形成以淋巴细胞为主的肺泡炎。亚急性期，持续抗原暴露导致Th17细胞活化，分泌IL-17和IL-22，促进成纤维细胞增殖及胶原沉积；同时，调节性T细胞（Treg）功能异常可能削弱对过度免疫反应的抑制，加速炎症慢性化。慢性期，肺泡结构破坏、肌成纤维细胞聚集及细胞外基质过度沉积，最终进展为不可逆的肺纤维化，部分患者可合并肺动脉高压或呼吸衰竭。三、临床表现（一）急性型多发生于短时间内高浓度抗原暴露后4-8小时，表现为发热（38-39℃）、干咳、活动后气促，可伴乏力、肌肉酸痛、头痛，类似“流感样”症状。体征可见呼吸频率增快，双肺底细湿啰音；脱离暴露后1-3天症状可自行缓解，再次暴露则复发。（二）亚急性型常见于反复低浓度抗原暴露者，起病隐匿，病程数周至数月。主要表现为进行性呼吸困难（活动后加重）、干咳、体重下降（3个月内体重减轻>5%），可伴间断低热（<38℃）。体征无特异性，部分患者可闻及Velcro啰音；此期若未及时干预，60%-70%病例将进展为慢性纤维化。（三）慢性型由反复未控制的亚急性HP或持续抗原暴露发展而来，病程>6个月。以不可逆的呼吸困难（静息时亦存在）、干咳为主，可伴发绀、杵状指（趾）；晚期出现肺心病表现（如颈静脉怒张、下肢水肿）。查体双肺广泛Velcro啰音，部分患者可闻及肺动脉瓣第二心音亢进（P2>A2）。四、辅助检查（一）胸部高分辨率CT（HRCT）1.急性型：双肺弥漫性小叶中心性结节（直径2-4mm，边界模糊）、磨玻璃影，以中下肺野及胸膜下为主；可见空气潴留（呼气相扫描更明显）。2.亚急性型：小叶中心结节与磨玻璃影并存，可出现小片状实变（机化性肺炎表现），偶见牵引性支气管扩张。3.慢性型：网格影、蜂窝肺（直径3-10mm，胸膜下分布）、肺结构扭曲，常伴牵拉性支气管扩张及肺气肿（上肺野为主）；约30%患者可见马赛克灌注（与小气道阻塞相关）。（二）肺功能检查1.通气功能：早期为限制性通气障碍（FVC<80%预计值，FEV1/FVC>70%），晚期可合并阻塞性通气障碍（FEV1/FVC<70%）。2.弥散功能：一氧化碳弥散量（DLCO）显著下降（<60%预计值），与肺泡-毛细血管膜破坏程度相关。3.运动心肺试验：峰值氧耗量（VO2peak）降低，无氧阈提前，反映运动耐力下降。（三）血清学检测1.特异性IgG抗体：对诊断HP有提示意义（如抗嗜热放线菌、鸽血清蛋白抗体阳性），但需注意假阳性（健康暴露者中10%-30%可阳性）及假阴性（部分慢性HP患者抗体滴度下降）。2.炎症标志物：急性期C反应蛋白（CRP）、血沉（ESR）升高，慢性期无特异性。3.纤维化标志物：血清KL-6、SP-D水平升高与肺纤维化程度正相关，可用于病情监测。（四）支气管肺泡灌洗（BALF）1.细胞分类：淋巴细胞比例>40%（正常<15%），CD4+/CD8+比值降低（<1，正常1.5-2.5）；急性型以CD8+T细胞为主（占淋巴细胞60%-80%），慢性型CD4+T细胞比例可轻度升高。2.其他：中性粒细胞或嗜酸性粒细胞升高（>5%）提示合并感染或重叠其他疾病（如嗜酸性粒细胞性肺炎）。（五）组织病理学经支气管肺活检（TBLB）或外科肺活检（SLB）可见：-急性期：肺泡腔内大量淋巴细胞、浆细胞浸润，散在中性粒细胞；无嗜酸性粒细胞或坏死性血管炎。-亚急性期：特征性非干酪样肉芽肿（直径<1mm，分布于细支气管周围）、机化性肺炎（肺泡腔内成纤维细胞栓）。-慢性期：肺泡结构破坏，弥漫性肺纤维化（胶原纤维沉积），伴蜂窝囊肿及平滑肌增生；肉芽肿减少或消失。五、诊断标准（2025年更新版）需满足以下4项中的3项：1.明确的抗原暴露史：通过环境调查（如采集工作或居住环境样本，检测抗原浓度）或职业/生活史确认（如饲养鸽子>6个月、使用未清洁加湿器>3个月）。2.临床-影像-生理异常：符合亚急性或慢性HP的临床表现（如进行性呼吸困难），HRCT显示典型小叶中心结节、磨玻璃影或纤维化改变，肺功能提示限制性通气障碍伴DLCO下降。3.BALF淋巴细胞增高：淋巴细胞>40%且CD4+/CD8+<1。4.组织病理学支持：见细支气管周围非干酪样肉芽肿、机化性肺炎或慢性纤维化病变。注：急性型HP诊断需暴露后4-8小时出现典型症状，脱离暴露后1-3天缓解，结合HRCT磨玻璃影及BALF淋巴细胞增高即可确诊。六、鉴别诊断（一）特发性肺纤维化（IPF）HRCT以双下肺胸膜下网格影、蜂窝肺为主，无小叶中心结节或磨玻璃影；BALF淋巴细胞<20%，CD4+/CD8+正常；无明确抗原暴露史。（二）非特异性间质性肺炎（NSIP）HRCT以对称性磨玻璃影、网格影为主，蜂窝肺少见；BALF淋巴细胞比例20%-40%，CD4+/CD8+正常；组织病理学以均匀的炎症或纤维化病变为特征。（三）感染性肺炎有发热、咳脓痰，外周血白细胞及中性粒细胞升高，BALF中性粒细胞>50%；病原体检测（如细菌培养、PCR）阳性；抗生素治疗有效。（四）嗜酸性粒细胞性肺炎BALF嗜酸性粒细胞>25%，外周血嗜酸性粒细胞升高；HRCT可见“反晕征”（中心磨玻璃影，周围实变）；血清IgE水平升高。（五）结节病BALFCD4+/CD8+>3.5，HRCT以双侧肺门淋巴结肿大、沿淋巴管分布的结节（支气管血管束、叶间裂）为主；组织病理学为非干酪样肉芽肿，但分布于肺门淋巴结及肺实质，无细支气管周围倾向。七、治疗原则（一）基础治疗：脱离抗原暴露为治疗核心，所有HP患者均需通过环境评估（如空气采样、抗原检测）明确暴露源并彻底移除。职业暴露者需调整工作岗位或改善通风防护（如佩戴N95口罩）；家庭暴露者需清洁空调滤网、停用加湿器或定期消毒（使用0.1%次氯酸钠溶液），处理宠物（如送人或安置在独立房间）。（二）药物治疗1.糖皮质激素：适用于急性型（症状严重或48小时未缓解）、亚急性进展期（FVC1个月内下降>10%）及慢性型急性加重。-初始剂量：泼尼松0.5-1mg/kg/d（最大60mg/d），口服4-6周；-减量方案：症状缓解后每2周减5-10mg，至维持量5-10mg/d，总疗程3-6个月；-注意事项：慢性纤维化期（蜂窝肺>20%）激素疗效有限，需权衡不良反应（如骨质疏松、糖尿病）。2.免疫抑制剂：用于激素抵抗（治疗4周无改善）或激素依赖（减量后复发）的亚急性/慢性HP。-硫唑嘌呤：起始50mg/d，2周内增至2-2.5mg/kg/d（最大150mg/d），监测血常规（白细胞>3×10⁹/L）及肝功能；-吗替麦考酚酯：1-1.5gbid，需注意胃肠道反应及感染风险。3.抗纤维化药物：慢性纤维化型HP（HRCT网格影/蜂窝肺>10%）推荐使用，可延缓肺功能下降。-尼达尼布：150mgbid，常见不良反应为腹泻（需调整饮食或予洛哌丁胺）；-吡非尼酮：起始200mgtid，每2周递增至800mgtid（最大2400mg/d），注意光过敏及肝功能异常。（三）支持治疗1.氧疗：静息或运动时血氧饱和度<88%需长期家庭氧疗（目标SpO₂≥90%）。2.肺康复：包括呼吸训练（缩唇呼吸、腹式呼吸）、运动康复（6分钟步行训练，每周3-5次，每次20-30分钟）及营养支持（高蛋白饮食，BMI维持18.5-24）。3.并发症管理：合并肺动脉高压者予靶向治疗（如安立生坦5mgqd）；呼吸衰竭者可考虑无创通气（BiPAP模式，IPAP12-20cmH₂O，EPAP4-8cmH₂O）。八、随访与预后所有HP患者需每3-6个月随访，评估内容包括：-症状：呼吸困难评分（mMRC分级）、咳嗽频率；-肺功能：FVC、DLCO（每6个月1次）；-影像学：HRCT（每年1次，或临床恶化时）；-实验室：BALF（仅用于诊断不明确或疗效评估）、血清KL-6（监测纤维化进展）。预后与分型及治疗时机相关：急性型早期脱离暴露后5年生存率>90%；亚急性型确诊后规范治疗5年生存率70%-8