过期妊娠妇女护理实践指南(2025年版)

过期妊娠妇女护理实践指南(2025年版)一、评估与监测规范过期妊娠（妊娠≥42周）的护理需建立在系统评估基础上，核心目标是早期识别母儿风险，为临床决策提供依据。（一）孕周确认与风险因素评估1.孕周核对：需通过末次月经（LMP）、早孕期超声（妊娠7-13⁺⁶周）及排卵日/辅助生殖技术（如IVF）记录综合确认。若LMP不明确或早孕期超声与LMP孕周差异＞5天（妊娠7-13⁺⁶周）、＞10天（妊娠14-27⁺⁶周）、＞21天（妊娠≥28周），以超声孕周为准。2.风险因素采集：重点询问初产史、前次过期妊娠史、家族史（母亲或姐妹过期妊娠史）、胎儿畸形史（如无脑儿、肾上腺发育不全）、妊娠期糖尿病（GDM）或甲状腺功能异常等，此类人群需加强监测。（二）胎儿状态动态监测1.胎动计数：指导孕妇每日早、中、晚固定时间各计数1小时胎动，正常胎动≥3次/小时，或2小时≥6次；若12小时＜10次或较基线减少50%以上，需立即就诊。2.电子胎心监护（NST）：妊娠41周起，每周2次NST；42周后每日1次。NST判读需结合宫缩图，反应型（20分钟内≥2次胎心加速，幅度≥15bpm，持续≥15秒）提示胎儿储备良好；无反应型（20分钟内无符合标准的加速）需延长监测至40分钟，仍无反应者需进一步行生物物理评分（BPP）或缩宫素激惹试验（OCT）。3.生物物理评分（BPP）：包含NST、胎儿呼吸运动（FBM）、胎动（FM）、胎儿肌张力（FT）及羊水指数（AFI）5项，每项0-2分，总分≥8分（AFI≥5cm）为正常；≤6分提示胎儿缺氧风险，需结合临床决策终止妊娠。4.脐动脉血流监测（S/D比值）：妊娠晚期正常S/D＜3.0，若≥3.0且持续升高，提示胎盘灌注不足，需警惕胎儿生长受限（FGR）或宫内窘迫。（三）母体状态评估1.并发症筛查：重点监测血压（≥140/90mmHg需警惕子痫前期）、尿蛋白（≥0.3g/24h提示肾脏损伤）、空腹血糖（≥5.1mmol/L需复查OGTT）及肝肾功能，合并妊娠期高血压疾病（HDP）或GDM者需缩短评估间隔至2-3天。2.宫颈成熟度评估：采用Bishop评分（满分13分），评分≥6分提示宫颈成熟，引产成功率高；＜6分需先促宫颈成熟。评分指标包括：宫颈扩张度（0-3cm分别计0-3分）、宫颈长度（＞4cm计0分，3-4cm计1分，2-3cm计2分，≤1cm计3分）、宫颈软硬度（硬计0分，中计1分，软计2分）、宫颈位置（后计0分，中计1分，前计2分）、胎先露位置（-3计0分，-2计1分，-1/0计2分，+1/+2计3分）。二、产前护理实施要点（一）期待治疗期护理适用于孕周41⁺⁰-41⁺⁶周、宫颈未成熟（Bishop＜6分）且母儿状态稳定者，需严格遵循“每日评估-动态调整”原则。1.胎儿监护强化：除每日胎动计数外，41⁺³周起增加BPP或脐血流监测，若AFI＜5cm（羊水过少）或S/D≥3.0，立即终止妊娠。2.心理支持干预：过期妊娠易引发孕妇焦虑（调查显示焦虑发生率达68.2%），需通过认知行为疗法（CBT）缓解，具体措施包括：①用可视化工具（如妊娠日历）解释孕周确认依据；②明确告知“41周后胎盘功能每周下降约10%”的生理变化，强调监测的必要性；③鼓励家属参与健康教育，共同制定分娩计划。3.活动与营养指导：建议每日散步30-60分钟（避免剧烈运动），饮食以高蛋白（鱼、蛋、豆制品）、高纤维（全谷物、蔬菜）为主，控制碳水化合物（每日≤250g），避免胎儿过度生长（巨大儿发生率增加1.5-2倍）。（二）促宫颈成熟与引产护理妊娠≥42周或41周合并高危因素（如HDP、GDM、羊水过少、胎儿窘迫）需积极引产，护理重点在于方案选择、过程监测及并发症预防。1.促宫颈成熟（Bishop＜6分）-前列腺素类药物：首选阴道放置地诺前列酮（可控释前列腺素E₂栓，Cervidil），剂量10mg，放置后需卧床30分钟，持续胎心监护2小时，之后每4小时评估宫颈评分及宫缩（目标：宫缩频率≤5次/10分钟）。若出现过强宫缩（＞5次/10分钟）或胎心异常，立即取出栓剂并静注特布他林0.25mg。米索前列醇（Misoprostol）仅用于无阴道分娩禁忌者，初始剂量25μg（半片），阴道后穹窿放置，间隔6小时重复，24小时最大剂量≤100μg，需严格监测宫缩（每2小时记录1次）及胎心（持续监护）。-机械性方法：如Foley球囊（10-30ml生理盐水充盈），放置后孕妇可取自由体位，需观察球囊脱落时间（通常12-24小时），脱落即行阴道检查评估宫颈成熟度。2.引产实施（Bishop≥6分或促成熟后评分提升）-缩宫素静滴：起始剂量2.5U加入5%葡萄糖500ml（浓度0.5%），滴速2.5mU/min（8滴/分钟），每15-30分钟增加2.5mU/min（最大滴速≤20mU/min），目标宫缩频率3-5次/10分钟，持续40-60秒，强度≥50mmHg（内监护）或手触“宫缩时宫底不可压陷”（外监护）。需专人守护，每15分钟记录宫缩频率、强度及胎心变化，若出现宫缩过频（＞5次/10分钟）或胎心晚期减速，立即停用缩宫素并静注0.9%氯化钠500ml快速补液，必要时给予氧气吸入（8-10L/min）。-人工破膜（ARM）：适用于宫颈扩张≥2cm、头位、胎头已衔接者。破膜前需确认胎心正常，破膜后立即听胎心（若胎心＜110bpm或＞160bpm，警惕脐带脱垂），观察羊水性状（清亮/浑浊/胎粪污染），记录破膜时间（破膜＞12小时需预防感染，予青霉素类抗生素）。三、产时护理关键环节（一）持续胎儿监护与应急处理过期妊娠胎儿对宫缩耐受性下降，需全程电子胎心监护（外监护或内监护），每15分钟评估1次胎心图形。若出现：①晚期减速（宫缩高峰后出现，下降幅度≥15bpm，持续≥15秒）；②变异减速（与宫缩无固定关系，下降幅度≥15bpm，持续15-90秒）反复出现；③基线变异＜5bpm（排除睡眠周期），需立即采取以下措施：-左侧卧位，氧气吸入（10L/min）；-静注0.9%氯化钠500ml扩容；-停用缩宫素；-若30分钟内无改善，立即联系医生评估剖宫产指征。（二）产程进展管理1.第一产程：潜伏期（宫颈扩张0-6cm）最大时限20小时（初产妇）/14小时（经产妇），超过时限需警惕头盆不称，结合超声评估胎儿大小（估计胎儿体重＞4500g建议剖宫产）；活跃期（宫颈扩张6-10cm）进展＜0.5cm/h为缓慢，需人工破膜或调整缩宫素剂量。2.第二产程：初产妇≤3小时（硬膜外麻醉≤4小时），经产妇≤2小时（硬膜外麻醉≤3小时）。需密切监测胎头下降（每小时评估1次坐骨棘水平），若胎头下降停滞（≥1小时无进展）或胎心异常，及时行产钳/胎吸助产或剖宫产。（三）新生儿复苏准备与配合过期儿易发生胎粪吸入综合征（MAS，发生率约20%-30%）、低血糖（糖原储备不足）及低体温（皮下脂肪少），需提前通知新生儿科医师到场。接生时：-胎头娩出后立即用吸球清理口鼻咽部（避免深吸引）；-若羊水Ⅲ度污染且新生儿无活力（无呼吸/肌张力弱/心率＜100bpm），行气管插管吸引胎粪；-出生后30分钟内监测血糖（正常范围2.6-7.0mmol/L，＜2.6mmol/L需静脉输注10%葡萄糖2-4ml/kg）；-擦干后置于辐射保暖台（温度32-34℃），维持核心体温36.5-37.5℃。四、产后护理与随访（一）母体护理1.产后出血预防：过期妊娠子宫收缩乏力风险增加（发生率较足月妊娠高2.3倍），胎儿娩出后立即静注缩宫素10U（或卡贝缩宫素100μg），按摩宫底至收缩变硬。若出血量＞400ml，加用卡前列素氨丁三醇250μg（深部肌注），并监测血红蛋白（HGB）及凝血功能（PT、APTT、纤维蛋白原）。2.感染防控：破膜＞12小时、产程延长（＞24小时）或阴道操作频繁者，予头孢呋辛1.5g静滴（每8小时1次），疗程48小时。3.心理康复：产后48小时内进行爱丁堡产后抑郁量表（EPDS）筛查，评分≥10分者转介心理科，重点关注“因过期妊娠导致的分娩方式改变（如剖宫产）”引发的心理落差，通过同伴支持小组（每2周1次）促进情绪调节。（二）新生儿护理1.早期喂养：出生后30分钟内开始母乳喂养（早接触早吸吮），若母亲无禁忌，每2-3小时喂养1次；人工喂养儿予配方奶10-15ml/kg/次，监测尿量（每日≥6次）及胎便排出时间（正常≤48小时，延迟需排除消化道畸形）。2.并发症监测：每6小时评估皮肤状态（有无脱皮、皲裂），每日测量体重（生理性体重下降≤7%），若＞10%需增加喂养次数；监测胆红素（生后24小时内＜102μmol/L，48小时内＜154μmol/L），警惕高胆红素血症（光疗指征：足月儿TSB≥205μmol/L）。（三）出院指导与随访1.自我监测：指导产妇观察恶露性状（血性恶露持续3-4天，浆液性恶露10天，白色恶露3周），若出现恶露异味、量突然增多（＞月经量）或发热（＞38℃），立即就诊。2.产后复查：产后42天返院检查项目包括：妇科超声（评估子宫复旧）、盆底肌功能（POP-Q评分）、新生儿体检（身高、体重、头围）及神经行为发育（NBNA评分）。3.避孕指导：建议哺乳者使用避孕套或宫内节育器（产后3个月），非哺乳者可选用复方短效避孕药（产后6周），再次妊娠间隔推荐18-24个月，以降低早产、低出生体重风险。五、特殊情况护理策略（一）合并妊娠期高血压疾病（HDP）需加强血压监测（每4小时1次），维持收缩压＜160mmHg、舒张压＜105mmHg（目标140-155/90-105mmHg），避免过度降压导致胎盘灌注不足。硫酸镁预防子痫（负荷量4-6g静滴，维持量1-2g/h），需监测膝反射、呼吸（≥16次/分）及尿量（≥25ml/h）。（二）合并