脊柱外科专科护理实践指南(2025年版)

脊柱外科专科护理实践指南(2025年版)一、围手术期护理规范（一）术前护理要点1.综合评估与风险预判术前需完成三级评估：责任护士初评、组长复评、专科护士终评。评估内容包括：①脊柱功能状态（疼痛VAS评分、活动范围、肌力分级）；②基础疾病管理（高血压患者需控制血压＜160/100mmHg，糖尿病患者空腹血糖≤8mmol/L，HbA1c≤7.5%）；③营养状况（血清白蛋白≥35g/L，前白蛋白≥150mg/L）；④心理状态（采用HADS量表评估焦虑/抑郁程度，评分＞8分需联合心理科干预）；⑤皮肤完整性（重点检查骶尾部、髂嵴等骨突处，Braden评分＜18分启动压疮预防流程）。2.针对性术前准备-体位适应性训练：针对俯卧位手术患者，术后需维持该体位2-4小时，术前3天开始每日2次俯卧位训练，首次10分钟，逐步延长至30分钟，训练时需在胸腹部垫软枕（厚度10-15cm），确保呼吸通畅，监测SPO₂≥95%。-呼吸功能优化：术前1周指导腹式呼吸训练（吸气时腹部隆起，呼气时缓慢收缩，频率8-10次/分，每次10分钟，每日3次）及有效咳嗽训练（深吸气后屏气2秒，用力咳嗽2-3声），合并COPD患者需配合呼吸训练器（目标容量≥15ml/kg体重）。-肠道与皮肤准备：术前1日晚行清洁灌肠（老年患者改用开塞露纳肛），避免肠道积气影响术中透视；术区皮肤需用肥皂水清洁后碘伏消毒，范围上至肩胛骨上缘，下至臀裂下5cm，两侧至腋中线，毛发密集部位采用备皮刀顺毛发生长方向剃除，避免刮伤。（二）术中护理配合1.体位安全管理俯卧位摆放遵循“轴线定位-分步安置-动态评估”原则：①头架固定时下颌与胸骨间距≥2横指，双眼涂红霉素眼膏后用贴膜覆盖，避免角膜受压；②胸腹部悬空区域需覆盖软质硅胶垫（厚度5cm），确保胸廓起伏不受限；③双下肢屈膝15°-20°，腘窝处垫软枕（高度10cm），踝关节背屈90°并用约束带固定；④每30分钟检查受压部位皮肤颜色及温度，记录肢端血运（毛细血管充盈时间＜2秒）。2.神经功能监测配合术中唤醒试验需提前与患者沟通配合要点（指令性握手、伸趾动作），试验前30分钟暂停镇静药物，监测过程中保持环境安静，避免干扰患者反应；体感诱发电位（SEP）监测时需保持电极片清洁，避免导电膏干燥影响信号，出现波幅下降＞50%或潜伏期延长＞10%时立即通知术者。（三）术后24小时关键护理1.生命体征与神经功能监测术后6小时内每30分钟监测1次血压、心率、SPO₂（维持SPO₂≥95%），血压波动需结合手术类型调整：颈椎手术患者收缩压维持90-130mmHg（避免过高加重脊髓水肿），腰椎手术患者维持100-140mmHg（保障植骨区血供）。神经功能评估每2小时1次，重点观察：①双下肢痛温觉（用棉签轻划小腿前侧、足背）；②肌力分级（0-5级，重点关注踇背伸肌、踝跖屈肌）；③括约肌功能（询问有无腹胀、尿意，触诊膀胱充盈情况）。若出现肌力较术前下降≥1级、鞍区麻木或排尿困难，需立即通知医生并准备甘露醇250ml快速静滴（30分钟内）。2.伤口与引流管理引流管采用“双固定法”（缝线固定+胶布交叉固定），保持引流袋低于伤口30cm，避免逆流。每小时观察引流液性状：术后2小时内引流量＞100ml或持续＞50ml/h提示活动性出血，需立即夹闭引流管并通知医生；若引流液呈淡红色、清亮且量突然增加（＞200ml/24h），需警惕脑脊液漏（抬高床头15°-30°，避免咳嗽、用力排便，保持切口敷料干燥，必要时行头颅CT确认）。伤口敷料渗血范围超过5cm×5cm时需标记范围并记录时间，渗液呈黄绿色、有异味时立即采样做细菌培养。3.疼痛个体化干预采用数字评分法（NRS）动态评估，目标疼痛控制在3分以下（静息时）、5分以下（活动时）。多模式镇痛方案：①非药物干预（音乐疗法、经皮电刺激，刺激参数：频率100Hz，脉宽200μs，强度以患者耐受为限）；②药物干预（术后6小时内给予帕瑞昔布40mg静注，联合羟考酮缓释片5mg口服，每12小时1次；爆发痛时用芬太尼透皮贴剂2.5μg/h，避免连续使用＞72小时）；③神经阻滞（椎旁神经阻滞用于腰椎融合术患者，0.25%罗哌卡因10ml，术后24小时内每12小时1次）。二、常见并发症预防与处理（一）神经功能障碍-早期识别：术后24-72小时为脊髓水肿高峰期，需重点观察：①下肢感觉异常（如“袜套样”麻木）；②肌力进行性下降（如从4级降至2级）；③病理征阳性（巴宾斯基征、查多克征）。-紧急处理：立即静脉输注甲泼尼龙30mg/kg（15分钟内），随后5.4mg/kg/h维持23小时（颈椎损伤患者适用）；甘露醇20%125ml每6小时1次，连用3天（需监测肾功能，血肌酐＞133μmol/L时减量）；同时予甲钴胺1mg肌注，每日1次，促进神经修复。（二）深静脉血栓（DVT）-风险评估：采用Caprini评分，≥4分（高危）患者需联合机械+药物预防。-预防措施：①机械预防：术后6小时开始使用间歇充气加压装置（压力40mmHg，周期30秒），每日12小时；弹力袜选择20-30mmHg梯度压力，平卧位时需抬高下肢20°-30°。②药物预防：低分子肝素4000IU皮下注射，每日1次（术后12小时开始，出血风险高者延迟至24小时）；华法林需监测INR（目标值2.0-3.0），联合使用时注意与非甾体类药物的相互作用。-处理原则：确诊DVT后立即制动，禁止按摩患肢，抬高下肢30°，予低分子肝素抗凝（剂量加倍），72小时内请血管外科会诊评估溶栓指征。（三）压疮-重点部位：骶尾部（占60%）、髂前上棘（25%）、足跟（15%）。-预防策略：术后6小时内每2小时轴线翻身1次（3人协同，头、颈、躯干保持同一平面），翻身时避免拖、拉、推；使用高分子泡沫床垫（压力分布≤32mmHg），骨突处贴水胶体敷料（如骶尾部）；营养支持（蛋白质摄入1.2-1.5g/kg/d，维生素C100mg/d）。-Ⅰ期压疮处理：使用透明贴保护，避免继续受压，每4小时观察1次；Ⅱ期压疮（表皮破损）用藻酸盐敷料覆盖，渗液多时2-3天更换1次。三、分阶段康复护理（一）早期康复（术后1-7天）-目标：预防肌肉萎缩、促进血液循环、维持关节活动度。-训练内容：①四肢主动运动：术后6小时开始踝泵运动（背伸-跖屈，20次/组，每日5组）、股四头肌等长收缩（收缩5秒，放松5秒，30次/组，每日3组）；②核心肌群激活：仰卧位腹式呼吸训练（吸气时腹部隆起，呼气时收缩，10次/组，每日3组）；③轴向翻身训练：护士辅助下完成，强调“肩-髋同步转动”，避免脊柱扭转。（二）中期康复（术后2-4周）-目标：逐步恢复日常活动能力，强化脊柱稳定性。-训练内容：①坐起训练：床头摇高30°开始，每次5分钟，每日2次，3天后增至60°，每次15分钟；坐起时需佩戴支具（颈椎手术用颈托，腰椎手术用胸腰支具，支具大小需覆盖手术节段上下各2个椎体）；②站立训练：扶床栏站立，双足与肩同宽，重心均匀分布，首次1-2分钟，每日2次，逐渐延长至10分钟；③平衡训练：站立位交替抬下肢（离床10cm，保持5秒，每侧10次，每日2组）。（三）后期康复（术后4周-3个月）-目标：恢复正常步态，提高生活质量。-训练内容：①步态训练：使用助行器，步幅30-40cm，先迈健侧下肢，再患侧，逐渐过渡到徒手行走（步速60步/分钟）；②柔韧性训练：猫式伸展（跪姿，吸气塌腰抬头，呼气弓背低头，10次/组，每日2组）；③抗阻训练：使用弹力带进行下肢后伸（阻力3级，15次/组，每日3组），增强臀大肌力量；④职业康复：针对久坐职业（如教师、程序员），指导正确坐姿（腰部垫靠枕，髋关节与膝关节呈90°，每30分钟起身活动1分钟）。四、特殊人群护理要点（一）老年患者（≥65岁）-骨质疏松管理：术后第2天开始补充钙剂（元素钙1200mg/d）+维生素D₃（800IU/d），骨密度T值＜-2.5时加用唑来膦酸5mg静注（每年1次）；翻身时需双手托扶肩背部和髋部，避免暴力。-认知功能维护：使用记忆卡片（标注姓名、手术日期、护理要点），每日晨晚间进行定向力训练（“今天是周几？您在哪里？”）；躁动患者需评估是否为药物副作用（如阿片类），优先选择非药物干预（家属陪伴、音乐疗法）。（二）儿童患者（＜18岁）-支具适配：每2周测量躯干围度，支具需覆盖腋下至骨盆上缘，穿戴时间每日20-22小时（每2小时放松10分钟），洗澡时取下；定期拍摄X线（每1个月）评估支具与脊柱贴合度（间隙＜1cm）。-心理行为干预：采用游戏疗法（用玩偶模拟翻身、戴支具流程），疼痛评估使用Wong-Baker脸谱法（选择最符合表情的脸谱）；术后3天开始允许同伴探视，减轻分离焦虑。（三）合并糖尿病患者-血糖控制：术后采用胰岛素泵持续皮下输注（基础量0.5-1.0U/h，餐前大剂量根据血糖调整），目标空腹血糖5.0-7.2mmol/L，餐后2小时＜10mmol/L；监测伤口渗液葡萄糖含量（＞10mmol/L提示控制不佳）。-营养支持：热量分配为蛋白质15%（优质蛋白占50%）、碳水化合物50%（低GI食物为主）、脂肪35%（不饱和脂肪酸＞70%）；加餐选择无糖酸奶（100g）或水煮蛋（1个）。五、延续性护理与随访1.出院前教育发放《脊柱术后康复手册》（含图文版翻身、训练动作），重点强调：①支具佩戴时间（颈椎手术8-12周，腰椎融合术12-16周）；②避免动作（弯腰提重物＞5kg、突然扭转躯干、长时间驾驶＞1小