肝硬化护理实践指南(2025年版)

肝硬化护理实践指南(2025年版)肝硬化作为慢性肝病终末阶段，其护理需围绕病理生理特点、并发症预防及患者整体需求展开，涵盖基础护理、并发症管理、营养支持、心理干预、用药指导及长期随访等多维度。以下从具体实践操作层面进行详细阐述：一、基础护理要点1.休息与活动管理代偿期患者以“动静结合”为原则，每日保证8-10小时睡眠，可进行轻度活动（如慢走、太极拳），单次活动时间不超过30分钟，以不感疲劳为度；失代偿期患者需增加卧床休息时间，尤其出现腹水、肝性脑病前驱症状时，应严格限制体力活动，避免增加肝脏代谢负担。卧床时需定时变换体位（每2小时1次），预防压疮及深静脉血栓形成。2.体位与症状缓解伴大量腹水者取半卧位（床头抬高30°-45°），可降低膈肌高度，改善呼吸功能；下肢水肿明显时，双下肢抬高15°-20°，促进静脉回流。肝区疼痛患者可采用侧卧位，避免右侧卧位压迫肝脏；疼痛评分≥4分时（采用数字评分法NRS），需及时报告医生，避免自行使用镇痛药物（如非甾体类抗炎药可能加重肝损伤）。3.皮肤与黏膜护理黄疸患者因胆汁酸盐沉积刺激皮肤，易出现瘙痒，需指导患者修剪指甲，避免抓挠（可戴棉质手套）；每日用37℃-39℃温水擦拭皮肤，禁用肥皂或刺激性沐浴露，擦拭后涂抹不含酒精的保湿乳（如维生素E乳）。有腹水或水肿的患者，需观察骶尾部、脚踝等骨隆突处皮肤，使用气垫床或减压贴，每2小时检查皮肤完整性。口腔护理每日2-3次，选用软毛牙刷，有牙龈出血时改用生理盐水棉球擦拭，避免口腔感染诱发内毒素血症。4.生命体征与病情监测常规监测体温、心率、血压、呼吸频率，重点关注以下指标变化：①体温＞37.5℃时需警惕自发性细菌性腹膜炎（SBP）；②收缩压＜90mmHg或较基础值下降＞20mmHg，需排查消化道出血或有效循环血容量不足；③呼吸频率＞24次/分伴血氧饱和度＜95%，可能提示肝肺综合征或大量腹水压迫；④意识状态变化（如计算力下降、睡眠倒错）需警惕肝性脑病，可通过数字连接试验（NCT-A）或简易智力状态检查（MMSE）进行早期评估。二、并发症针对性护理1.腹水管理（1）饮食干预：严格限钠（每日摄入钠1-2g，相当于食盐2.5-5g），限水（每日总入量≤前1日尿量+500ml，一般不超过1000ml）。指导患者避免腌制食品、酱油等高钠食物，可选用低钠盐（需监测血钾）。（2）利尿剂使用：首选螺内酯（100-200mg/d）联合呋塞米（40-80mg/d），初始剂量比例为5:2，根据尿量调整（目标每日体重下降0.3-0.5kg，有下肢水肿者0.8-1kg）。用药期间每3日监测血钾、血钠及肾功能，若血钠＜125mmol/L或血肌酐＞133μmol/L需暂停利尿剂。（3）腹腔穿刺护理：术前需排空膀胱，取半卧位；术中密切观察患者面色、脉搏，若出现头晕、心悸立即停止操作；术后用无菌敷料覆盖穿刺点，腹带加压包扎（压力以能容纳1指为宜），嘱患者24小时内避免剧烈咳嗽或翻身；记录放腹水量（单次不超过3000ml时无需补充白蛋白，＞5000ml需按每升腹水补充8-10g白蛋白），留取腹水标本送检（常规、生化、培养）。2.上消化道出血急救与术后护理（1）急性期：立即取侧卧位，头偏向一侧，防止误吸；禁食禁水，保持呼吸道通畅，必要时吸氧（流量2-4L/min）；建立2条静脉通路，一条用于快速补液（生理盐水或乳酸林格液），另一条泵入生长抑素（首剂250μg静脉推注，后以250μg/h持续泵入）或奥曲肽（50μg/h）；监测血红蛋白（目标维持在70-90g/L），避免过度输血加重门脉压力。（2）恢复期：出血停止24-48小时后，可尝试温凉流质饮食（如米汤、藕粉），每次50-100ml，无再出血后逐步过渡至半流质（粥、软面条），避免粗糙、坚硬食物（如坚果、油炸食品）。内镜下套扎或硬化治疗后，需观察有无胸痛、发热（警惕食管穿孔），术后24小时内禁食，48小时后给予流质饮食，1周内避免用力排便。3.肝性脑病分级护理（1）前驱期（0-1期）：表现为轻度性格改变（欣快或淡漠）、计算力下降，需限制蛋白质摄入（每日20-40g），以植物蛋白（如豆腐）或支链氨基酸为主；口服乳果糖（初始剂量15-30ml，每日2-3次），以每日排便2-3次软便为目标；保持大便通畅（避免使用肥皂水灌肠，可选用生理盐水或乳果糖稀释液）。（2）昏迷前期（2-3期）：出现行为异常、扑翼样震颤，需加床档防坠床，取下义齿、眼镜；鼻饲或静脉补充支链氨基酸（每日250-500ml）；监测血氨（目标＜70μmol/L），若血氨持续升高可考虑血液灌流。（3）昏迷期（4期）：保持平卧位，头偏向一侧，定期吸痰（每2小时1次）；每日口腔护理4次，预防误吸性肺炎；留置导尿者需每日清洁尿道口，定期更换尿管（每2周1次）；每2小时翻身拍背，预防压疮及肺不张。4.感染预防与控制肝硬化患者因免疫力低下，易发生SBP、肺部感染、尿路感染等。护理重点包括：①手卫生：接触患者前后严格洗手（七步洗手法），操作时戴无菌手套；②环境管理：病房每日通风2次（每次30分钟），紫外线消毒1次（30分钟），保持湿度50%-60%；③侵入性操作：腹腔穿刺、导尿等需严格无菌操作，穿刺点每日用碘伏消毒；④感染监测：每日测量体温4次，观察腹水性质（浑浊、有絮状物提示感染），定期检查血常规（中性粒细胞＞70%）、C反应蛋白（CRP＞10mg/L）；⑤抗生素使用：怀疑SBP时，立即留取腹水培养，经验性使用三代头孢（如头孢噻肟2g每8小时1次），疗程5-7天，避免长期使用导致二重感染。三、营养支持策略1.能量与营养素分配代偿期患者每日总热量35-40kcal/kg（以理想体重计算），其中蛋白质1.2-1.5g/kg（优质蛋白占50%以上，如鱼、鸡蛋、低脂牛奶），碳水化合物50%-60%（以复合碳水为主，如燕麦、糙米），脂肪20%-30%（选择不饱和脂肪酸，如橄榄油、深海鱼）。失代偿期患者若合并肝性脑病，蛋白质需降至0.6-1.0g/kg，优先补充支链氨基酸（占总蛋白的45%）；有腹水时需限制钠（每日＜2g），但需保证热量摄入（可通过增加碳水化合物补充）。2.肠内与肠外营养选择优先选择经口肠内营养（EN），无法经口进食者给予鼻饲（选择整蛋白型营养剂，如瑞代，每日500-1500kcal）。鼻饲时需抬高床头30°，每次喂养前回抽胃残留，若＞200ml需暂停喂养并通知医生；喂养速度从20ml/h起始，逐步增加至80-100ml/h。肠外营养（PN）仅用于严重吸收障碍或EN无法满足需求时（如消化道出血急性期），需监测血糖（目标4.4-10mmol/L）、电解质及肝功能，避免长期PN导致肠道黏膜萎缩。3.维生素与微量元素补充肝硬化患者常缺乏维生素B1（易导致韦尼克脑病）、维生素C（促进胶原蛋白合成）、维生素K（改善凝血功能）及锌（参与免疫调节）。可通过口服复合维生素（如善存）补充，其中维生素K1（10mg/d）需肌肉注射（有出血倾向时）；锌缺乏者（血锌＜70μg/dl）可口服葡萄糖酸锌（150mg/d）。四、心理干预与社会支持1.心理状态评估采用患者健康问卷（PHQ-9）评估抑郁（总分≥10分提示中重度抑郁），广泛性焦虑量表（GAD-7）评估焦虑（总分≥10分提示中重度焦虑）。重点关注疾病认知偏差（如“肝硬化=绝症”）、经济压力（长期治疗费用）及社会角色丧失（无法工作）导致的心理问题。2.干预措施（1）认知行为疗法（CBT）：针对错误认知（如“不能吃任何蛋白质”），通过提供循证资料（如《肝硬化营养指南》）纠正；指导患者记录情绪日记，识别焦虑触发因素（如复查前），制定应对策略（如深呼吸训练）。（2）支持性心理治疗：每周进行1次护患沟通，鼓励患者表达感受（“您最近睡眠怎么样？有没有觉得特别累？”），使用开放式提问（“您觉得疾病对生活影响最大的是什么？”），避免评判性语言（如“别瞎想”）。（3）家庭参与：每月开展家属教育会，指导家属观察患者情绪变化（如沉默寡言、食欲下降），学习简单的心理支持技巧（如倾听、陪伴）；鼓励家属参与饮食管理（共同制定低钠食谱），增强患者治疗依从性。五、用药安全与指导1.重点药物监测（1）利尿剂：螺内酯需监测血钾（目标4.0-5.0mmol/L），高钾血症（＞5.5mmol/L）时需停药并口服降钾树脂；呋塞米需监测血钠（避免＜130mmol/L）及听力（耳鸣提示耳毒性）。（2）抗病毒药物：乙肝相关性肝硬化需长期服用恩替卡韦（0.5mg/d）或替诺福韦（300mg/d），需强调“定时定量”（如每天固定早餐前服用），漏服＜12小时需补服，＞12小时跳过当日剂量；每3个月监测HBV-DNA（目标＜20IU/ml）及肾功能（血肌酐、尿素氮）。（3）护肝药物：多烯磷脂酰胆碱（456mgtid）需随餐服用，避免与其他药物同服（间隔1小时）；水飞蓟宾（70mgtid）可能引起轻微腹泻，无需特殊处理。2.用药禁忌与教育严格避免肝毒性药物（如对乙酰氨基酚＞2g/d、异烟肼）、非甾体抗炎药（如布洛芬可能诱发消化道出血）及镇静催眠药（如地西泮可加重肝性脑病）。指导患者建立用药日记，记录每日用药名称、剂量及不良反应（如皮肤黄染、尿色加深），就诊时携带药盒以便核对。六、长期随访与康复指导1.随访计划制定代偿期患者每3-6个月随访1次，内容包括肝功能（ALT、AST、ALB）、凝血功能（INR）、腹部超声（筛查肝癌，每6个月1次）及胃镜（评估食管胃底静脉曲张，无静脉曲张者每2-3年1次，轻度者每年1次）。失代偿期患者每1-3个月随访1次，增加血常规（血小板计数）、血氨、腹水常规（每2周1次有腹水者）及肝脏弹性成像（Fibroscan，评估肝纤维化程度）。2.自我监测与紧急情况识别指导患者每日记录体重（晨起空腹排尿后）、尿量（使用量杯测量）及大便颜色（黑色或柏油样便提示消化道出血）。出现以下情况需立即就诊：①呕血或黑便（即使量少）；②意识模糊、定向力障碍（如不认识家人）；③24小时尿量＜400ml（少尿）；④体温＞38.5℃伴腹痛（SBP可能）。3.生活方式调整严格戒烟（尼古丁可加重肝纤维化），戒酒（任何酒精摄入均加速疾病进展）；避