护理文书书写实践指南(2025年版)

护理文书书写实践指南(2025年版)一、护理文书书写基本原则护理文书是护理人员对患者生命体征观察、病情变化、护理措施实施及效果评价的客观记录，是医疗护理过程的重要法律依据，也是多学科协作诊疗的关键信息载体。2025年版实践指南以“客观、真实、准确、及时、完整、规范”为核心原则，强调信息化背景下电子文书与纸质文书的同质化管理，突出动态连续性与循证支持，注重患者隐私保护与数据安全。（一）客观性要求所有记录需基于护理人员直接观察或获取的客观信息，禁止主观推断或猜测性描述。例如，记录疼痛时应使用“患者主诉‘上腹部钝痛，评分5分（NRS）’”，而非“患者可能因胃炎导致疼痛”；记录皮肤情况时应具体描述“骶尾部可见3cm×2cm皮肤发红，压之不褪色，未破损”，避免“皮肤情况差”等模糊表述。（二）真实性与准确性数据需与实际测量结果一致，电子文书需通过系统自动抓取或人工核对确认，禁止提前或延迟记录。体温单中体温数值应与实际测量值完全匹配，若使用电子体温计，系统需自动同步数据至体温单；手工绘制时，腋温、口温、肛温符号需严格区分（腋温“×”、口温“●”、肛温“○”），误差超过0.5℃需重新测量并记录原因。（三）及时性规范护理记录应在护理行为实施后即时完成，紧急情况下（如抢救）可先口头记录关键信息，6小时内补记完整并标注“补记”及具体时间。例如，患者14:30发生跌倒，现场护士需立即记录“14:30患者自行如厕时滑倒，左侧髋部着地，意识清楚，诉髋部疼痛，立即扶至床上，测BP130/80mmHg，HR92次/分，通知医生，14:35医生到场检查，初步判断无骨折，予冰袋冷敷，14:40患者疼痛缓解至轻度”，若因抢救延迟记录，需在14:40后注明“本记录于14:50补记”。（四）完整性标准护理文书需涵盖患者从入院到出院（或转科、死亡）的全周期信息，包括基础信息（姓名、住院号、诊断）、生命体征、症状体征、护理措施（如给药、管路护理、康复指导）、效果评价及患者/家属反馈。例如，鼻饲患者的护理记录应包含：“10:00准备鼻饲，检查胃管在位（回抽见胃液，pH=3），测量胃残余量120ml（上次鼻饲量200ml），遵医嘱暂停鼻饲1次，予温水20ml冲管；11:00患者主诉腹胀，听诊肠鸣音2次/分，予腹部顺时针按摩10分钟，11:30腹胀缓解”。二、各类护理文书书写具体规范（一）体温单1.数据录入与绘制：体温单需反映患者24小时生命体征动态变化。电子体温单应与监护仪、体温计等设备数据对接，实现自动采集；手工体温单需使用蓝/黑色笔绘制，腋温“×”、口温“●”、肛温“○”，脉搏“●”、心率“○”，呼吸“△”（以阿拉伯数字填写次数时需顶格）。2.特殊情况标注：物理降温后30分钟需复测体温并在降温前体温处画红圈“○”，用红色笔连接降温前与复测体温（如10:00体温39.5℃，10:30物理降温后11:00复测38.2℃，则在10:00体温处画红圈，红笔连接10:00与11:00体温）；患者外出检查未测体温时，在相应时间栏标注“外出”，不可空项或随意补填。3.出入量记录：需分时段（7:00-19:00、19:00-次日7:00）记录，入量包括饮水量、输液量、鼻饲量等（精确至10ml），出量包括尿量、粪便量、引流液量等（导尿患者尿量精确至10ml，非导尿患者使用量杯测量）。24小时总入量、出量需用红笔填写在40-42℃横线之间，并用蓝笔在相应时段栏汇总。（二）医嘱单1.电子医嘱执行：护士接收电子医嘱后需双人核对（核对者与执行者均需电子签名），确认医嘱类型（长期/临时）、内容（药物名称、剂量、途径、时间）及合理性（如高浓度电解质需标注“稀释后使用”）。对有疑问的医嘱需立即联系开具医生，禁止盲目执行。2.口头医嘱处理：仅在抢救或手术等紧急情况下使用，护士需复述确认（如“医生，您开具的口头医嘱是肾上腺素1mg静推，对吗？”），执行后保留空安瓿，抢救结束后6小时内督促医生补录电子医嘱并签名。3.停止医嘱记录：长期医嘱停止时，需在原医嘱下方标注“停止”及时间（精确至分钟），执行者电子签名；临时医嘱执行后需标注“已执行”及时间，避免重复执行。（三）护理记录单（一般护理记录与危重患者护理记录）1.一般护理记录：适用于病情稳定患者，记录频率根据护理级别确定（一级护理每4小时记录1次，二级护理每日2次，三级护理每日1次）。内容需包含：-病情观察：症状（如咳嗽性质、痰液颜色量）、体征（如水肿部位及程度）、检查结果（如空腹血糖6.8mmol/L）；-护理措施：如“15:00协助患者坐起拍背排痰，咳出白色黏痰约10ml，予口腔护理”；-效果评价：如“拍背后患者呼吸较前平稳，SPO2由92%升至95%”；-健康指导：如“告知患者明日空腹抽血，今晚22:00后禁食，已复述正确”。2.危重患者护理记录：适用于病情不稳定、需严密监测的患者（如ICU患者、术后24小时内患者），需每1-2小时记录1次（病情变化时随时记录）。记录内容需更细化：-生命体征：除常规T、P、R、BP外，需记录CVP（中心静脉压）、SPO2、意识状态（GCS评分）；-管路护理：如“气管插管在位，深度23cm（距门齿），固定带松紧适宜（容1指），气囊压力25cmH₂O；胸腔闭式引流管通畅，引流出淡红色液体30ml/小时，水柱波动4-6cm”；-用药观察：如“10:00予去甲肾上腺素0.1μg/kg/min静脉泵入，10:15测BP95/60mmHg（目标值≥90/60mmHg），HR105次/分，未出现皮肤苍白、肢端发冷”；-并发症预防：如“每2小时翻身1次（10:00、12:00），骨隆突处皮肤无发红，使用气垫床压力80mmHg”；-家属沟通：如“11:00向患者家属告知病情进展及下一步治疗计划，家属表示理解并签署《病危通知书》”。（四）手术护理记录1.术前记录：需在患者进入手术室前完成，内容包括患者身份核对（姓名、手术部位、手术方式）、皮肤情况（有无压疮、破损）、贵重物品交接（如假牙、首饰）、特殊准备（如抗生素皮试结果、过敏史）。2.术中记录：重点记录手术体位（如侧卧位时腋下垫软枕，防止臂丛神经损伤）、器械清点（术前、关闭体腔前、关闭体腔后三次清点，记录“器械20件、缝针10枚、纱布15块，清点均无误”）、特殊操作（如输血时记录“输入悬浮红细胞2U，血型B型Rh（+），患者无寒战、皮疹等反应”）、生命体征（每15-30分钟记录1次，麻醉医生与巡回护士双人核对）。3.术后交接记录：与病房护士交接时需记录：“患者安返病房，意识嗜睡（呼唤能应），气管插管已拔，咽反射存在；手术切口敷料干燥，无渗血渗液；静脉通路通畅（左上肢留置针），输入液体为0.9%氯化钠500ml+头孢哌酮2g，已输入150ml；引流管（腹腔引流管）通畅，引流出淡血性液体50ml；带入物品：术后病理标本、X线片1张”，双方核对无误后签名。（五）出入量记录单1.记录内容：入量包括饮水量（如“10:00饮水150ml”）、输液量（“09:00-11:00输入0.9%氯化钠500ml”）、鼻饲量（“12:00鼻饲匀浆膳200ml”）、口服药液量（“14:00口服氯化钾溶液10ml”）；出量包括尿量（“13:00导尿引出黄色澄清尿液300ml”）、粪便量（“15:00解软便约100g”）、呕吐量（“16:00呕吐胃内容物约80ml”）、引流液量（“胸腔引流管17:00-18:00引出淡红色液体40ml”）。2.特殊情况处理：患者拒饮/拒食时需记录“患者因恶心拒绝饮水，已报告医生”；尿液颜色异常（如血尿）需描述“尿液呈洗肉水样，未见血凝块”；引流液性状改变（如腹腔引流液由淡血性变为浑浊脓性）需立即记录并报告医生。3.24小时总结：晚7时汇总当日7:00-19:00入量、出量，次晨7时汇总19:00-次日7:00数据，总入量=饮水量+输液量+鼻饲量+其他，总出量=尿量+粪便量+呕吐量+引流液量+其他（如出汗量估算）。若出入量差距超过500ml（如入量2500ml，出量3100ml），需分析原因（如利尿剂使用、发热出汗）并记录。三、信息化背景下的电子护理文书管理2025年版指南强化电子护理文书的规范化应用，要求医疗机构护理信息系统（NIS）与医院信息系统（HIS）、电子病历系统（EMR）深度融合，实现数据同源、互联互通。（一）结构化模板设计电子护理文书需采用结构化模板，包含必填项（如生命体征、护理措施）与可选扩展项（如特殊病情描述），避免自由文本导致的信息碎片化。例如，压疮评估记录模板需包含“部位、分期（Braden评分）、创面大小（长×宽×深）、渗液量（少量/中量/大量）、周围皮肤情况（红肿/色素沉着）”等结构化字段，系统自动生成标准化报告。（二）电子签名与数据安全电子护理文书需使用符合《电子签名法》的可靠电子签名（如数字证书、生物识别），确保记录者身份可追溯。系统需设置操作日志（记录登录、修改、删除等操作的时间、用户），修改时需保留原记录（显示“原记录：……；修改后：……；修改人：×××；时间：×××”），禁止直接删除或覆盖。（三）智能辅助功能鼓励医疗机构引入护理文书智能辅助系统，通过自然语言处理（NLP）技术识别关键信息（如“胸痛”“呼吸困难”），自动提醒护士记录遗漏点（如“患者主诉胸痛，未记录疼痛评分及缓解措施”）；通过知识库关联（如输入“低蛋白血症”自动弹出“需记录血清白蛋白值、饮食指导及静脉输注白蛋白情况”），提升记录完整性。四、质量控制与持续改进护理文书质量是护理质量管理的核心指标之一，需建立“科室-护理部-院级”三级质控体系。（一）科室质控责任护士每日自查记录完整性、及时性；护士长或质控护士每周抽查5-10份病历，重点检查危重患者、手术患者、纠纷高风险患者的记录，填写《护理文书质控检查表》（含客观性、准确性、及时性、完整性4个维度，每项10分，总分≤80分为不合格），对问题记录进行原因分析（如“记录不及时因抢救患者未及时补录”），制定改进措施（如“抢救时指定专人负责记录”）。（二）护理部质控护理部每月随机抽取各科室病历（每科室≥10份），采用统一质控标准，重点检查电子文书与纸质文书的一致性（如体温单数据与监护仪记录是否匹配）、多学科协作记录的连贯性（如护士记录的“患者诉疼痛”与医生记录的“予镇痛处理”是否衔接）。对质控中发现的共性问题（如“出入量记录未区分时段”），组织全院护理业务学习，修订相关制度。（三）院级监管医院质量与安全管理委员会每季度召开会议，分析护理文书质控数据（如不合格率、常见问题类型），结合医疗纠纷案例（如因“未记录患者跌倒后主诉”导致责任不清），提出系统性改进建议（如“在电子文书中增加跌倒后评估模板”）。五、培训与考核护理文书书写能力是护士核心胜任力之一，需纳入护士分层培训体系。-新入职护士：上岗前完成40学时培训（含理论讲解、案例分析、模拟练习），考核内容包括体温单绘制、护理记录书写、电子文书操作，合格后方可独立书写。-3年以内护士：每季度参加科室组织的护理文书点评会（选取典型病历分