机械通气护理实践指南(2025年版)

机械通气护理实践指南(2025年版)机械通气是危重症患者生命支持的核心技术之一，其护理质量直接影响患者预后。2025年版机械通气护理实践指南基于近年来循证医学进展及临床实践反馈，围绕评估、气道管理、参数优化、并发症预防、镇静镇痛协同及撤机全流程管理等关键环节，制定以下具体操作规范与注意事项。一、机械通气前与通气中的动态评估（一）患者基础状态评估1.呼吸功能评估：需每小时监测呼吸频率（RR）、胸廓运动对称性、三凹征及辅助呼吸肌参与程度；持续心电监护（ECG）联合脉氧饱和度（SpO₂）监测，每2-4小时复查动脉血气分析（ABG），重点关注pH、PaO₂、PaCO₂、BE（剩余碱）及氧合指数（PaO₂/FiO₂）。ARDS患者需特别关注氧合指数变化，当＜200时提示重度缺氧，需启动肺保护策略。2.循环功能评估：监测心率（HR）、血压（BP）、中心静脉压（CVP）及尿量（每小时≥0.5ml/kg）。机械通气正压可能影响回心血量，若患者出现血压下降＞基础值20%或CVP＞12cmH₂O，需警惕容量不足或心功能不全，及时与医生沟通调整参数或补液。3.意识状态评估：使用格拉斯哥昏迷评分（GCS）或RASS镇静评分动态评估，意识障碍患者需重点观察瞳孔对光反射、肢体活动及疼痛刺激反应，避免因镇静过深掩盖病情变化。（二）机械通气参数与模式评估1.模式选择：初通气患者优先选择辅助控制通气（ACV）保障分钟通气量；自主呼吸较强者可过渡至同步间歇指令通气（SIMV）联合压力支持（PSV）；ARDS患者推荐压力控制通气（PCV）配合肺复张（RM）；COPD患者建议使用压力支持（PSV）+低水平呼气末正压（PEEPi80%）以对抗内源性PEEP。2.参数调整依据：潮气量（Vt）设置需基于理想体重（IBW），ARDS患者严格遵循小潮气量（6ml/kgIBW），平台压（Pplat）＜30cmH₂O；COPD患者可适当放宽至8-10ml/kgIBW，但需避免过度通气（PaCO₂骤降可能诱发脑水肿）。FiO₂目标为维持SpO₂92-98%（ARDS患者可放宽至88-95%），逐步下调至≤0.6以减少氧中毒风险。PEEP设置需结合肺顺应性及氧合，ARDS患者推荐使用PEEP-FiO₂表格（如ARDSnet方案），并通过床旁超声评估肺复张程度调整。二、人工气道与气道管理规范（一）人工气道固定与监测1.气管插管固定：经口插管使用“交叉双带法”固定（牙垫与导管同步固定），经鼻插管需使用专用固定贴，每日检查导管深度（经口22±2cm，经鼻27±2cm），标记刻度并记录，移位＞2cm需立即重置。2.气管切开套管管理：术后48小时内由医生更换敷料，之后每日2次使用0.9%氯化钠溶液清洁造口周围皮肤，观察有无红肿、渗液或皮下气肿。套管固定带松紧以容纳1指为宜，避免过紧压迫颈部血管或过松导致脱管。（二）气囊压力控制使用自动气囊测压仪（如手控测压表）每4小时监测气囊压力（CuffPressure,CTP），目标维持20-30cmH₂O（2023年ECC指南更新为25-30cmH₂O以减少VAP风险）。测压前需先抽空气囊内气体再缓慢充气至理想压力，避免“最小闭合容积法”因分泌物阻塞导致的压力误判。长期机械通气患者（＞72小时）建议使用低容量高压力气囊（如聚氨酯材质），减少黏膜缺血损伤。（三）气道吸引技术1.指征判断：听诊闻及痰鸣音、SpO₂突然下降＞5%、气道压力（Ppeak）升高＞基础值10cmH₂O或患者出现呛咳时需吸痰。禁止常规定时吸痰（证据等级A级），以减少气道黏膜损伤。2.操作规范：选择外径≤人工气道内径1/2的无菌吸痰管（成人12-14Fr，儿童8-10Fr），插入深度为导管末端前0.5-1cm（避免过深刺激隆突）。负压设置：成人-80~-120mmHg（-10.6~-16.0kPa），儿童-60~-100mmHg（-8.0~-13.3kPa）。每次吸引时间≤15秒，间隔≥30秒，操作前后给予纯氧2分钟（FiO₂1.0），监测HR、BP及SpO₂变化，若SpO₂＜85%或HR＞140次/分需立即停止并予纯氧。3.密闭式吸痰：ARDS、严重低氧或需要频繁吸痰患者推荐使用密闭式吸痰管（CASS），可在不中断通气情况下操作，减少氧合波动及交叉感染风险。（四）气道湿化与温化使用加热型湿化器（HME）时，设置温度34-37℃（传感器置于Y型接头处），绝对湿度33-44mgH₂O/L（2024年ERS指南推荐37℃/44mg/L为最佳生理湿度）。避免温度＞40℃（可致气道烫伤）或＜30℃（分泌物干燥）。定期（每24小时）更换湿化罐内无菌蒸馏水，冷凝水收集瓶需低于人工气道水平，防止倒流引发VAP。对痰液黏稠患者（咳嗽反射弱、痰液拉丝＞2cm），可配合雾化吸入（如生理盐水3ml+乙酰半胱氨酸300mg），雾化后10分钟内完成吸痰。三、并发症预防与处理（一）呼吸机相关性肺炎（VAP）预防1.基础措施：床头抬高30-45°（昏迷患者可耐受时），每日2次口腔护理（使用0.12%氯己定含漱液，昏迷患者采用棉球擦拭+冲洗法），避免经鼻插管（VAP风险较经口高2-3倍）。2.集束化策略：包括每日唤醒试验（SAT）、自主呼吸试验（SBT）、预防深静脉血栓（DVT）（低分子肝素4000IUqd）、应激性溃疡预防（泮托拉唑40mgqd）及严格手卫生（接触患者前后使用含醇洗手液）。3.早期识别：若患者出现体温＞38.5℃或＜36℃、白细胞＞12×10⁹/L或＜4×10⁹/L、脓性气道分泌物，需立即留取痰培养（定量培养≥10⁶CFU/ml）及胸部X线检查，启动经验性抗感染治疗（如头孢哌酮舒巴坦3gq8h）。（二）气压伤与容积伤预防监测气道峰压（Ppeak）与平台压（Pplat），若Ppeak＞40cmH₂O或Pplat＞30cmH₂O，需警惕气压伤。ARDS患者采用“允许性高碳酸血症”策略（PaCO₂50-80mmHg，pH≥7.25），避免过度通气。出现皮下气肿、纵隔气肿或气胸时，立即通知医生行胸腔闭式引流，调整通气模式为压力控制（PCV）并降低Vt至4-5ml/kgIBW。（三）人机对抗处理1.原因分析：常见原因为缺氧（FiO₂不足、痰液阻塞）、通气需求增加（发热、疼痛）、模式/参数不匹配（触发灵敏度过高或过低）或心理因素（焦虑）。2.干预措施：首先检查气道是否通畅（吸痰、调整导管位置），增加FiO₂至1.0；若为触发问题，调整触发灵敏度（压力触发-0.5~-2.0cmH₂O，流量触发1-3L/min）；疼痛或焦虑者给予镇痛（芬太尼0.5-1μg/kgiv）或镇静（右美托咪定0.2-0.7μg/kg/h）；严重对抗（RR＞35次/分、SpO₂持续下降）时可短期使用肌松药（顺阿曲库铵0.1-0.2mg/kgiv），但需监测神经肌肉阻滞程度（TOF监测，维持2个肌颤搐）。四、镇静镇痛与患者舒适度管理（一）目标导向镇静（GTS）使用RASS评分（-3~+2分）设定镇静目标（非脑损伤患者-2~-1分，脑损伤患者-3~-2分），避免深度镇静（RASS＜-3分）。每日实施“唤醒试验”（暂停镇静药物30分钟，评估自主呼吸及意识），直至RASS≥-2分且血流动力学稳定。（二）镇痛优先原则疼痛评估使用NRS评分（意识清醒者）或BPS评分（意识障碍者），目标NRS≤3分，BPS≤6分。首选阿片类药物（如瑞芬太尼0.05-0.2μg/kg/min），联合非阿片类镇痛（对乙酰氨基酚1000mgq6h）。避免单纯使用苯二氮䓬类药物（如咪达唑仑），因其可延长机械通气时间。（三）舒适度维护使用软质约束带（上肢“8”字固定，下肢平伸固定），每2小时松解1次并活动关节；每日2次温水擦浴，保持皮肤清洁干燥；使用防压疮气垫床（压力＜32mmHg），每2小时翻身1次，骨隆突处涂抹赛肤润预防压疮。五、撤机与拔管全流程管理（一）撤机前评估1.临床指标：意识清醒（GCS≥13分）、血流动力学稳定（HR＜100次/分，BP波动＜基础值20%）、感染控制（体温正常、白细胞正常）、氧合良好（FiO₂≤0.4，PEEP≤5cmH₂O，PaO₂/FiO₂＞200）。2.呼吸功能：自主呼吸频率（f）＜35次/分，浅快呼吸指数（f/Vt）＜105（L/min），最大吸气压（MIP）≤-20cmH₂O（成人）。（二）自主呼吸试验（SBT）实施1.方法选择：推荐使用T管试验（低流量吸氧5L/min）或低水平压力支持（PS=5-8cmH₂O，PEEP=5cmH₂O），持续30-120分钟。2.终止标准：SBT期间若出现RR＞35次/分或＜8次/分、SpO₂＜90%、HR＞140次/分或＜50次/分、收缩压＞180mmHg或＜90mmHg，需立即终止并恢复原通气模式。（三）拔管操作与拔管后管理1.拔管前准备：充分吸净气道及口鼻咽部分泌物，气囊放气前使用可吸引式气管导管（如声门下吸引管）清除声门下分泌物（证据等级B级），降低拔管后误吸风险。2.拔管后监测：拔管后30分钟内每5分钟监测RR、SpO₂、HR及吞咽反射，观察有无喉鸣（提示喉头水肿）、呼吸困难（三凹征）或痰液潴留（咳嗽无力）。高危患者（如拔管前f/Vt＞105、年龄＞65岁、机械通气＞7天）可预防性使用无创通气（NIV）辅助（IPAP10-15cmH₂O，EPAP3-5cmH₂O），持续48小时。六、多学科协作与质量改进1.团队协作：建立由护士、医生、呼吸治疗师（RT）组成的机械通气管理小组，每日1次床旁交班，共同制定通气策略（如调整PEEP、选择撤机时机）。护士负责记录24小时通气参数、痰