继发性肥胖症诊疗指南(2025年版)

继发性肥胖症诊疗指南(2025年版)继发性肥胖症是由明确的病理因素或外源性因素（如疾病、药物、手术等）引发的病理性体重异常增加，其核心特征为能量代谢失衡与脂肪分布异常，区别于无明确病因的单纯性肥胖。本指南基于近年循证医学证据及临床实践进展，系统阐述继发性肥胖症的诊疗规范。一、流行病学特征与病因分类全球继发性肥胖症患病率呈上升趋势，占肥胖人群的5%-15%，在儿童及青少年肥胖中占比可达20%以上。其病因复杂，主要分为以下六类：（一）内分泌相关性肥胖1.下丘脑-垂体疾病：约占继发性肥胖的10%-15%。下丘脑损伤（如颅咽管瘤、创伤、放疗后）可破坏饱食中枢（腹内侧核）或饥饿中枢（外侧核），导致摄食失控；垂体前叶功能减退（如席汉综合征）因促甲状腺激素（TSH）、促肾上腺皮质激素（ACTH）、促性腺激素（GnRH）分泌不足，引发甲状腺、肾上腺及性腺功能减退，代谢率降低。2.甲状腺功能减退症：原发性甲减（TSH升高、FT3/FT4降低）占比最高，约30%的甲减患者存在体重增加，机制为基础代谢率下降（每降低10%，每日能量消耗减少约200-300kcal）及黏液性水肿。3.库欣综合征：皮质醇长期过量分泌（内源性占70%，外源性占30%）导致脂肪重新分布（向心性肥胖）、蛋白质分解增加及胰岛素抵抗，约85%患者BMI≥28kg/m²。4.多囊卵巢综合征（PCOS）：占育龄期女性继发性肥胖的40%-50%，与胰岛素抵抗（HOMA-IR≥2.5）及高雄激素血症（游离睾酮＞70ng/dL）相关，脂肪多分布于腹部及大腿。5.胰岛素瘤：因反复低血糖（空腹血糖＜2.8mmol/L）刺激摄食，约60%患者病程1年内体重增加≥10kg。（二）遗传代谢性肥胖1.Prader-Willi综合征（PWS）：因15q11-13父源染色体微缺失或母源单亲二倍体，患病率约1/15000，表现为婴儿期肌张力低下、儿童期贪食、肥胖（BMI常＞35kg/m²），伴性腺发育不全及智力障碍。2.Bardet-Biedl综合征（BBS）：多基因隐性遗传（BBS1-20基因突变），特征为视网膜色素变性、多指（趾）、肾功能异常及早发性肥胖（儿童期BMI增速较正常快2-3倍）。3.Alström综合征：ALMS1基因突变导致，表现为儿童期肥胖（腰围/身高比＞0.5）、2型糖尿病、心肌病及感音神经性耳聋。（三）药物相关性肥胖约8%-12%的继发性肥胖由药物引起，常见药物包括：-糖皮质激素（如泼尼松≥10mg/d）：通过激活糖皮质激素受体（GR）促进脂肪合成（尤其腹部）、抑制脂肪分解，用药3个月体重平均增加5-8kg；-抗精神病药（氯氮平、奥氮平）：通过阻断5-HT2C受体及H1受体，增加食欲（日均热量摄入增加300-500kcal）；-抗癫痫药（丙戊酸钠）：抑制线粒体脂肪酸β氧化，降低能量消耗（基础代谢率下降约15%）；-糖尿病治疗药物（胰岛素、磺脲类）：低血糖风险及胰岛素促进脂肪合成作用导致体重增加（胰岛素每增加1U/d，年增重约0.5kg）。（四）中枢性肥胖下丘脑-垂体区域手术（如垂体瘤切除术）、放疗（剂量＞50Gy）或创伤后，约20%-30%患者出现“下丘脑性肥胖”，表现为快速增重（3个月内体重增加≥10%）、食欲亢进（每日热量摄入＞3500kcal）及代谢综合征（高血压、高血糖、血脂异常）。（五）其他疾病相关性肥胖睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSA）中约50%为继发性肥胖，缺氧状态下脂肪组织分泌瘦素抵抗因子（如TNF-α、IL-6），抑制下丘脑瘦素信号；抑郁症患者因5-羟色胺（5-HT）水平降低，摄食中枢抑制减弱，约30%伴体重异常增加。二、临床表现与评估要点（一）核心症状与体征1.体重增长特征：起病年龄早（＜20岁或＞50岁）、6个月内体重增加≥5%或BMI年增速＞2kg/m²需警惕继发性可能；2.体脂分布：向心性肥胖（腰围/臀围＞0.85女性，＞0.90男性）提示库欣综合征或下丘脑性肥胖；均匀性肥胖伴黏液性水肿（胫前非凹陷性水肿）多见于甲减；3.伴随症状：-库欣综合征：紫纹（宽＞1cm）、皮肤菲薄、多血质、高血压（收缩压＞140mmHg）；-甲减：乏力（日常活动能力下降＞50%）、怕冷（基础体温＜36℃）、便秘（每周排便＜3次）；-PCOS：月经稀发（周期＞35天）、多毛（Ferriman-Gallwey评分＞8分）、痤疮；-遗传综合征：PWS的婴儿期肌张力低下（不能抬头）、BBS的视网膜色素变性（夜盲）；4.实验室异常：空腹胰岛素＞20mU/L（提示胰岛素抵抗）、皮质醇昼夜节律消失（8AM＞550nmol/L，0AM＞140nmol/L）、TSH＞4.2mIU/L（原发性甲减）。（二）辅助检查规范1.基础筛查：-代谢指标：空腹血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）、血脂四项（TC、TG、LDL-C、HDL-C）、肝功能（ALT、AST）；-内分泌激素：TSH、FT3、FT4（甲减筛查）；8AM皮质醇、24小时尿游离皮质醇（库欣综合征）；空腹胰岛素、HOMA-IR（胰岛素抵抗评估）；性激素六项（FSH、LH、睾酮、雌二醇）（PCOS筛查）；-基因检测：对早发肥胖（＜10岁）、特殊体貌（多指、视网膜病变）或家族史阳性者，行PWS甲基化分析（甲基化特异性PCR）、BBS基因panel检测；2.定位诊断：-影像学：垂体MRI（怀疑下丘脑-垂体疾病）、肾上腺CT（库欣综合征）、盆腔超声（PCOS，卵巢体积＞10ml或窦卵泡数＞12个/侧）；-功能试验：小剂量地塞米松抑制试验（2mg/d×2天，服药后8AM皮质醇＞1.8μg/dL提示库欣综合征）、葡萄糖耐量试验（胰岛素瘤患者胰岛素释放指数＞0.4）；-睡眠监测：多导睡眠图（AHI＞15次/小时提示OSA）。三、诊断流程与鉴别诊断（一）诊断步骤1.警报信号识别：符合以下任意1项需启动继发性肥胖排查：-儿童期（＜12岁）或围绝经期（＞45岁）起病；-体重6个月内增加＞10%或BMI＞35kg/m²；-伴典型内分泌症状（如紫纹、多毛、月经紊乱）；-有明确用药史（如糖皮质激素＞3个月）或中枢神经系统损伤史；2.病史采集：重点记录体重增长速度（每月增重＞1kg）、饮食模式（是否不可控贪食）、用药史（具体药物、剂量、疗程）、家族史（父母或同胞是否有遗传综合征）、生育史（PCOS患者需记录初潮年龄、流产史）；3.体格检查：精确测量身高、体重（晨起空腹、穿单衣）、腰围（肋下缘与髂嵴上缘中点水平）、臀围（股骨大转子水平），计算体脂率（生物电阻抗法，男性＞25%、女性＞30%为异常），观察皮肤（紫纹位置、黑棘皮征）、毛发（下颌/胸部毛发数量）、甲状腺（是否肿大）及第二性征（乳房发育、阴毛分布）；4.分层检查：-一级筛查：TSH、皮质醇节律、空腹胰岛素、盆腔超声（女性）；-二级检查：根据一级结果选择，如TSH升高者行甲状腺抗体（TPOAb、TgAb）；皮质醇异常者行地塞米松抑制试验；胰岛素抵抗者行OGTT+胰岛素释放试验；-三级检查：基因检测（怀疑遗传综合征）、垂体MRI（激素轴异常）、睡眠多导图（怀疑OSA）。（二）鉴别诊断要点1.与单纯性肥胖的鉴别：单纯性肥胖多有家族史，起病缓慢（年增重＜3kg），体脂均匀分布，无紫纹、多毛等异常体征，内分泌激素（TSH、皮质醇）水平正常；2.不同病因间鉴别：-库欣综合征vs下丘脑性肥胖：前者皮质醇节律消失、小剂量地塞米松抑制试验不被抑制；后者多有中枢损伤史，促甲状腺激素释放激素（TRH）兴奋试验呈延迟反应；-甲减vs药物性肥胖：甲减患者TSH升高、FT4降低，药物性肥胖（如糖皮质激素）有明确用药史，皮质醇水平正常或升高；-遗传综合征vs单纯性肥胖：PWS患者有肌张力低下史、基因检测阳性；BBS患者伴视网膜病变，可通过眼底检查鉴别。四、治疗原则与管理策略（一）病因治疗（首要目标）1.内分泌疾病：-库欣综合征：垂体ACTH瘤首选经蝶窦手术（缓解率70%-80%），术后6个月体重平均下降8-12kg；肾上腺腺瘤行腹腔镜切除，术后需激素替代至肾上腺功能恢复；-甲减：左甲状腺素（L-T4）替代治疗，目标TSH0.5-2.5mIU/L，剂量调整期间每4-6周监测TSH，体重通常在治疗3个月后开始下降（每月约1-2kg）；-PCOS：二甲双胍（1500-2000mg/d）改善胰岛素抵抗，联合炔雌醇环丙孕酮（35μg炔雌醇+2mg环丙孕酮）调节月经，3-6个月后BMI平均降低2-3kg/m²；-胰岛素瘤：手术切除肿瘤（治愈性＞90%），术后1个月内体重增长趋势逆转；2.药物相关性肥胖：-糖皮质激素：在原发病允许的情况下，逐步减量（每2周减10%剂量），换用等效低剂量（如地塞米松0.75mg替代泼尼松5mg）；-抗精神病药：换用致胖风险较低的药物（如阿立哌唑，体重增加风险较氯氮平降低60%），联合5-HT2C受体激动剂（如芬氟拉明，需监测心脏瓣膜）；3.遗传代谢性肥胖：-PWS：严格饮食控制（每日热量限制在同年龄正常儿童的70%-80%），生长激素治疗（0.15-0.25mg/kg/d）可增加肌肉量、减少脂肪（治疗1年BMI降低2-4kg/m²）；-BBS：针对视网膜病变行维生素A（5000IU/d）及叶黄素（10mg/d）干预，联合低GI饮食（碳水化合物占比＜40%）；（二）生活方式干预（基础治疗）1.营养治疗：根据原发病调整方案，如库欣综合征需限制钠摄入（＜2g/d），甲减需增加碘摄入（150μg/d）；采用个性化热量缺口（目标每日负平衡300-500kcal），优先选择高纤维（25-30g/d）、优质蛋白（1.2-1.5g/kg/d）食物，避免添加糖（＜50g/d）；2.运动处方：每周150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳，心率维持在最大心率的60%-70%）联合2-3次抗阻训练（如深蹲、举哑铃，每组8-12次），注意甲减患者需从低强度开始（初始运动时间＜20分钟/次），避免肌肉损伤；3.行为干预：使用饮食日记（记录进食时间、种类、量）及运动APP（如Keep）追踪进展，每2周与营养师/医师复诊1次；针对贪食行为（如PWS），采用“环境控制”（如锁闭厨房、定量分餐）联合认知行为疗法（CBT，纠正“饥饿=进食”的错误认知）。（三）药物治疗（辅助手段）仅在病因控制后仍存在中重度肥胖（BMI≥27kg/m²合并代谢异常或BMI≥30kg/m²）时使用，需严格评估原发病禁忌：-GLP-1受体激动剂（如司美格鲁肽1.7mg/周）：通过延缓胃排空、抑制食欲减重（3个月体重下降10%-15%），但库欣综合征患者需警惕高血糖风险（监测空腹血糖）；-奥利司他（120mgtid）：抑制脂肪吸收（减少30%膳食脂肪），适用于药物性肥胖（如胰岛素导致），需补充脂溶性维生素（A、D、E、K）；-托吡酯（50-100mg/d）：通过抑制碳酸酐酶及调节GABA能神经减重，慎用于甲减患者（可能加重乏力）。（四）手术治疗（严格筛选）仅适用于病因已控制、生活方式干预无效且符合以下条件者：-BMI≥32.5kg/m²合并糖尿病（HbA1c≥7.0%）或高血压（收缩压≥140mmHg）；-BMI≥35kg/m²无合并症但生活质量显著下降（如无法独立行走）；术式首选腹腔镜胃旁路术（RYGB）或袖状胃切除术（SG），需注意：-下丘脑性肥胖患者术后易出现营养不良（因摄食中枢异常），需终身补充维生素（B12、铁、叶酸）；-PWS患者术后胃排空加速可能诱发胃轻瘫，需延长术后禁食时间（48-72小时）。五、随访与长期管理1.短期随访（0-3个月）：每2周监测体重、腰围、血压，每月复查原发