继发性高血压诊疗指南(2025年版)

继发性高血压诊疗指南(2025年版)继发性高血压是由明确的疾病或病理状态引发的血压升高，占高血压人群的5%-10%，在难治性高血压、早发高血压（＜30岁）及合并靶器官损害的患者中比例可达20%以上。早期识别并干预原发病因，可显著改善血压控制、减少心脑血管事件风险。以下从筛查指征、常见病因诊断要点、规范诊疗流程及个体化治疗策略四方面系统阐述。一、继发性高血压筛查指征临床中出现以下情况时需高度警惕继发性高血压，建议启动系统筛查：1.年龄特征：血压升高发生于30岁前且无高血压家族史，或55岁后新发高血压且无传统危险因素（如肥胖、酗酒）；2.血压特征：血压急剧升高（如收缩压＞180mmHg或舒张压＞110mmHg）、难治性高血压（使用≥3种降压药仍未达标，或需≥4种药物维持达标）；3.伴随症状/体征：-发作性头痛、心悸、多汗（提示嗜铬细胞瘤）；-持续性低钾血症（血钾＜3.5mmol/L）伴高尿钾（24小时尿钾＞30mmol）（提示原发性醛固酮增多症）；-向心性肥胖、紫纹、多毛（提示库欣综合征）；-双上肢血压差＞20mmHg或上下肢血压差消失（提示主动脉缩窄）；-夜间打鼾伴呼吸暂停、白天嗜睡（提示睡眠呼吸暂停低通气综合征，OSAHS）；-腹部/腰部血管杂音（提示肾血管性高血压）；4.靶器官损害不匹配：血压轻度升高但已出现明显左心室肥厚、肾功能不全或视网膜病变；5.药物相关性：使用糖皮质激素、非甾体抗炎药（NSAIDs）、促红细胞生成素或拟交感神经药物后血压显著升高。二、常见病因诊断要点（一）肾实质性高血压为最常见的继发性高血压类型（占继发性高血压的30%-50%），多见于慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、多囊肾及慢性肾盂肾炎。诊断要点：-病史：多有长期蛋白尿、血尿或肾病家族史（如多囊肾）；-实验室检查：尿蛋白定量＞1g/24h（肾小球源性）或＜1g/24h（肾小管间质源性），血肌酐升高（eGFR＜60ml/min·1.73m²）；-影像学：肾脏超声显示双肾缩小、皮质变薄（慢性病变）或增大伴囊肿（多囊肾）；-肾活检：病因不明确时需行肾穿刺病理检查（如IgA肾病、膜性肾病）。（二）肾血管性高血压由肾动脉狭窄（RAS）引起，病因以动脉粥样硬化（占70%，多见于老年人）和大动脉炎（占20%，多见于年轻女性）为主。诊断要点：-临床表现：突发或加重的高血压，伴腹部血管杂音（约50%患者可闻及），双侧肾脏大小差异＞1.5cm；-实验室检查：血肌酐在使用ACEI/ARB后升高＞30%（提示双侧RAS或孤立肾RAS）；-影像学筛查：肾动脉超声（敏感性70%-80%，特异性85%-90%）、CT血管造影（CTA，敏感性95%，特异性92%）或磁共振血管造影（MRA，适用于碘过敏者）；-确诊金标准：数字减影血管造影（DSA），同时可评估跨狭窄段压力差（＞20mmHg提示功能意义）。（三）内分泌性高血压1.原发性醛固酮增多症（原醛）占高血压人群的5%-13%，是最常见的内分泌性高血压病因。-筛查：血浆醛固酮/肾素活性比值（ARR）为一线指标（需停用影响药物：β受体阻滞剂、ACEI/ARB、利尿剂2-4周，螺内酯4-6周），ARR＞30ng/dLperng/mL·h（或按当地实验室标准）提示阳性；-确诊：需行4项确诊试验之一（盐水负荷试验、卡托普利试验、氟氢可的松抑制试验、站立位血浆醛固酮测定），阳性标准为醛固酮未被抑制（如盐水负荷后醛固酮＞10ng/dL）；-分型：通过肾上腺CT（腺瘤多为单侧＜4cm，边界清晰）、双侧肾上腺静脉采血（AVS，敏感性95%，特异性100%）区分醛固酮瘤（APA）与特发性醛固酮增多症（IHA）。2.嗜铬细胞瘤/副神经节瘤（PHEO/PGL）约占高血压人群的0.1%-0.6%，以阵发性高血压（占50%）为特征，50%患者伴“头痛、心悸、多汗”三联征。-生化检测：血浆游离甲氧基肾上腺素（MN）和甲氧基去甲肾上腺素（NMN）为首选指标（敏感性97%，特异性93%），24小时尿MNs（敏感性92%，特异性98%）可作为补充；-定位诊断：肾上腺CT/MRI（检出率＞90%），对于异位病灶（如腹主动脉旁、胸腔）需行123I-MIBG显像或68Ga-DOTA-奥曲肽PET-CT；-基因检测：约35%患者存在胚系突变（如RET、VHL、SDHB等），建议所有患者行基因筛查。3.库欣综合征由皮质醇长期过量分泌引起，高血压发生率约80%，常伴向心性肥胖、皮肤紫纹（宽＞1cm）、骨质疏松。-筛查：24小时尿游离皮质醇（UFC）＞3倍正常值上限（敏感性95%），夜间唾液皮质醇＞145nmol/L（敏感性92%）；-确诊：小剂量地塞米松抑制试验（2mg/d，48小时）后血皮质醇＞1.8μg/dL（特异性98%）；-病因鉴别：血浆ACTH水平（ACTH依赖性：垂体瘤或异位ACTH综合征；非依赖性：肾上腺腺瘤/癌），垂体MRI（检出垂体微腺瘤）或胸部CT（排查异位ACTH来源）。4.甲状腺功能异常甲亢患者因心输出量增加可致收缩压升高、脉压差增大；甲减因外周阻力增加可引起舒张压升高。-诊断依赖甲状腺功能检测（TSH降低、FT3/FT4升高提示甲亢；TSH升高、FT3/FT4降低提示甲减）；-血压异常多随甲状腺功能纠正而改善。（四）睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）约50%的OSAHS患者合并高血压，且血压呈“非杓型”或“反杓型”节律（夜间血压不降反升）。-诊断金标准：多导睡眠监测（PSG）显示呼吸暂停低通气指数（AHI）≥5次/小时，伴白天嗜睡或夜间憋醒；-中重度OSAHS（AHI≥15次/小时）需与高血压因果关系评估（如CPAP治疗后血压明显下降）。（五）其他少见病因-主动脉缩窄：多见于青少年，表现为上肢血压高、下肢血压低（收缩压差＞20mmHg），股动脉搏动减弱；超声心动图或CTA可明确缩窄部位；-药物/外源性物质相关：重点询问激素（如泼尼松＞10mg/d）、NSAIDs（如布洛芬）、免疫抑制剂（如环孢素）、可卡因等使用史，停药后血压多在2-4周内下降；-单基因遗传性高血压：如Liddle综合征（肾小管钠重吸收增加，表现为低肾素、低醛固酮、低钾），需基因检测确诊（SCNN1B/C基因突变）。三、规范诊疗流程1.初筛阶段（门诊/基层）：-详细采集病史（起病年龄、家族史、用药史、伴随症状）；-基础检查：血尿常规、电解质（重点关注血钾）、肾功能、空腹血糖、血脂、甲状腺功能、24小时尿蛋白定量；-影像学：肾脏超声（观察大小、结构）、肾上腺超声（初步筛查占位）；-特殊指标：肾素-血管紧张素-醛固酮系统（卧立位）、24小时尿MNs/NMNs、夜间唾液皮质醇。2.定向检查（专科/中心）：-ARR阳性者：行原醛确诊试验+AVS分型；-MNs/NMNs升高者：肾上腺CT+123I-MIBG显像；-UFC升高者：小剂量地塞米松抑制试验+ACTH测定；-怀疑RAS者：CTA/MRA+DSA（必要时）；-OSAHS可疑者：夜间分段PSG或家庭睡眠监测。3.多学科会诊：涉及肾内科、内分泌科、心血管科、放射科及外科（如泌尿外科、血管外科），综合评估病因性质（可治愈性/需长期管理）、手术可行性（如APA腺瘤切除）及药物调整方案。四、个体化治疗策略（一）可治愈性病因的治疗1.肾动脉狭窄：-动脉粥样硬化性RAS：狭窄＞70%且合并反复发作的肺水肿、肾功能进行性恶化者，推荐经皮肾动脉支架置入术（PTRA）；术后需强化他汀及抗血小板治疗；-大动脉炎性RAS：活动期需激素+免疫抑制剂（如甲氨蝶呤）控制炎症，稳定6个月后再评估介入或手术。2.原发性醛固酮增多症：-APA：腹腔镜肾上腺腺瘤切除术（术后70%患者血压正常或显著改善）；-IHA：首选螺内酯（起始20-40mg/d，目标剂量40-100mg/d，监测血钾），不耐受者换用依普利酮（50-100mg/d）；-所有患者需长期随访血钾、血压及肾功能（术后3、6、12个月复查）。3.嗜铬细胞瘤/副神经节瘤：-手术切除是唯一根治方法，术前需α受体阻滞剂（酚苄明10-20mgbid，目标卧位血压≤120/80mmHg，立位≥85/55mmHg）联合β受体阻滞剂（仅在α阻滞充分后使用，如美托洛尔25mgbid）；-恶性或无法手术者：使用α/β阻滞剂控制症状，联合131I-MIBG内照射或靶向治疗（如舒尼替尼）。4.库欣综合征：-垂体ACTH瘤：经蝶窦手术（缓解率70%-80%），未缓解者行放疗或药物（米托坦2-6g/d，酮康唑200-400mgbid）；-肾上腺腺瘤：腹腔镜肾上腺切除（术后需激素替代3-12个月）；-异位ACTH综合征：手术切除原发灶（如胸腺癌），无法切除者予米托坦+化疗。（二）需长期管理的病因治疗1.肾实质性高血压：-目标血压：尿蛋白＞1g/d者≤125/75mmHg，尿蛋白≤1g/d者≤130/80mmHg；-药物选择：优先ACEI/ARB（如缬沙坦80-160mg/d），需监测血肌酐（升高＜30%可继续，＞30%需停药）及血钾（＞5.0mmol/L需调整）；-联合用药：CCB（如氨氯地平5-10mg/d）、β受体阻滞剂（如比索洛尔2.5-5mg/d），避免大剂量利尿剂（加重肾损伤）。2.OSAHS相关性高血压：-一线治疗：持续气道正压通气（CPAP，目标压力5-15cmH₂O），联合减重（体重下降10%可使AHI降低26%）；-药物选择：避免中枢抑制性降压药（如可乐定），推荐使用CCB（如硝苯地平控释片30mg/d）或ARB（如氯沙坦50-100mg/d）。3.药物相关性高血压：-优先停用或替换可疑药物（如NSAIDs换用对乙酰氨基酚，避孕药换用非激素避孕方式）；-无法停药者（如器官移植需用激素），联合CCB（如非洛地平5mg/d）或α受体阻滞剂（如哌唑嗪1-2mgtid）。五、随访与监测所有继发性高血压患者需建立长期随访档案，重点关注：-血压控制：每周至少2次家庭血压监测（早6-9点、晚18-21点），记录血压、心率；-原发病活动：如原醛患者每6个月复查ARR，库欣综合征患者每年评估UFC；-药物副作用：螺内酯致男性乳房发育（发生率约10%）、ACEI致咳嗽（发生率5%