继发性甲状旁腺功能减退症诊疗指南(2025年版)

继发性甲状旁腺功能减退症诊疗指南(2025年版)继发性甲状旁腺功能减退症（SecondaryHypoparathyroidism,SHPT）是由于甲状旁腺激素（ParathyroidHormone,PTH）分泌不足或功能障碍导致的钙磷代谢紊乱综合征，核心特征为低钙血症、高磷血症及PTH水平降低或不适当正常。其病因多样，临床表现复杂，需结合病因、实验室检查及患者个体特征制定个体化诊疗方案。以下从病因与发病机制、临床表现、诊断标准、治疗原则及随访管理五方面系统阐述。一、病因与发病机制SHPT的核心病理机制是甲状旁腺损伤或功能抑制导致PTH分泌绝对或相对不足，无法维持正常钙磷代谢。常见病因分类如下：（一）医源性损伤（最常见）1.甲状腺/甲状旁腺手术：甲状腺全切除或近全切除术后SHPT发生率为1%~30%，与术者经验、甲状旁腺血供保护及误切相关；甲状旁腺腺瘤切除术后因剩余腺体功能抑制或缺血，亦可导致暂时性或永久性SHPT。2.颈部放疗：头颈部恶性肿瘤（如甲状腺癌、鼻咽癌）接受放疗后，甲状旁腺组织可因放射性损伤逐渐纤维化，PTH分泌减少，通常于放疗后6个月至数年发病。（二）自身免疫性损伤自身免疫性多内分泌腺病综合征（APS）Ⅰ型或Ⅱ型患者可出现抗甲状旁腺抗体（如抗钙敏感受体抗体），直接破坏甲状旁腺细胞或抑制其功能，常合并肾上腺功能减退、1型糖尿病等其他自身免疫病。（三）浸润性/代谢性疾病血色病（铁沉积）、Wilson病（铜沉积）、转移性肿瘤（如乳腺癌、肺癌颈部转移）可直接浸润甲状旁腺，破坏腺体结构；慢性镁缺乏（如长期腹泻、肠外营养镁补充不足）可抑制PTH合成与分泌，纠正低镁后部分患者PTH分泌可恢复。（四）药物相关性西那卡塞（钙敏感受体激动剂）通过增强甲状旁腺对血钙的敏感性抑制PTH分泌，长期使用可导致SHPT；双膦酸盐、地诺单抗等抗骨吸收药物通过抑制骨吸收降低血钙，可能诱发PTH分泌受抑，尤其在合并甲状旁腺储备功能不足时。二、临床表现SHPT的临床表现与低钙血症的严重程度、进展速度及持续时间密切相关，可分为急性症状与慢性并发症。（一）急性低钙血症表现（血钙<1.87mmol/L）1.神经肌肉兴奋性增高：最典型症状为手足搐搦，表现为手腕及掌指关节屈曲（“助产士手”）、足踝关节跖屈；口周、指尖麻木或刺痛，严重者出现喉痉挛（声嘶、呼吸困难）、癫痫发作（全身强直-阵挛性发作为主）。2.心血管系统异常：低钙可延长心肌动作电位平台期，导致QT间期延长，严重时出现室性心律失常（如尖端扭转型室速）、心力衰竭；部分患者诉心悸、胸痛。（二）慢性低钙血症表现（血钙持续<2.12mmol/L）1.外胚层组织损害：皮肤干燥、脱屑，毛发稀疏易断，指甲脆裂、出现横沟；儿童可因牙釉质发育不全出现龋齿、牙齿萌出延迟。2.眼部病变：长期低钙可致白内障（双侧对称性，进展缓慢），裂隙灯检查可见晶状体皮质层白色浑浊。3.神经系统并发症：基底节钙化（头颅CT特征性表现），可伴帕金森样症状（震颤、肌强直）、认知障碍（记忆力减退、注意力不集中）；儿童患者可能出现智力发育迟缓。4.骨骼与肾脏影响：长期低钙可致骨转换降低，骨密度正常或轻度升高（与原发性骨质疏松不同）；高磷血症可诱发软组织钙化（如血管、关节周围）；尿钙降低但长期补钙可能导致高钙尿症（尿钙>4mmol/24h），增加肾结石风险。三、诊断标准与评估SHPT的诊断需结合病史、实验室检查及病因学分析，核心步骤如下：（一）实验室检查1.基础指标：-血清钙：需校正白蛋白（校正钙=实测钙+0.02×（40-实测白蛋白g/L）），正常范围2.12~2.52mmol/L，SHPT患者校正钙<2.12mmol/L。-血清磷：成人正常范围0.81~1.45mmol/L，SHPT患者常>1.45mmol/L（肾功能正常时）。-血清PTH：需检测全段PTH（iPTH），正常范围15~65pg/mL；SHPT患者iPTH水平降低（<15pg/mL）或不适当正常（相对于低钙血症，正常PTH应升高以纠正低钙）。2.辅助指标：-25-羟基维生素D（25-OH-D3）：评估维生素D储备，缺乏（<20ng/mL）需纠正，避免混淆诊断。-血镁：<0.7mmol/L提示低镁血症，需纠正后重新评估PTH水平（低镁可抑制PTH分泌）。-尿钙、尿磷：24小时尿钙<2.5mmol（正常2.5~7.5mmol），尿磷排泄减少（与PTH缺乏导致肾小管重吸收磷增加相关）。（二）影像学检查1.颈部超声/CT/MRI：评估甲状旁腺是否存在（术后患者可能缺如）、有无占位性病变（如肿瘤浸润）或钙化。2.头颅CT：筛查基底节、小脑齿状核钙化（慢性低钙特征性表现）。3.骨密度（DXA）：检测腰椎、髋部骨密度，SHPT患者骨密度通常正常或轻度升高，与骨转换降低相关。（三）病因学诊断1.手术/放疗史：详细询问甲状腺/甲状旁腺手术时间、范围及术后病理；头颈部放疗史（剂量>30Gy易致甲状旁腺损伤）。2.自身免疫指标：检测抗甲状旁腺抗体（如抗钙敏感受体抗体）、抗核抗体（ANA）、抗肾上腺抗体等，排查APS。3.代谢性疾病筛查：血清铁蛋白（血色病）、铜蓝蛋白（Wilson病）、24小时尿铜（Wilson病）等。四、治疗原则SHPT治疗目标包括：①纠正低钙血症，缓解症状；②维持血钙在正常低限（2.0~2.25mmol/L），避免高钙尿症（尿钙<4mmol/24h）；③预防慢性并发症（如白内障、基底节钙化）；④针对病因治疗（如纠正低镁、手术修复甲状旁腺血供）。（一）急性低钙血症处理（血钙<1.87mmol/L或伴抽搐、心律失常）1.静脉补钙：10%葡萄糖酸钙10~20mL（含元素钙90~180mg）缓慢静脉注射（>10分钟），必要时以10%葡萄糖酸钙50~100mL加入5%葡萄糖500mL中持续静脉滴注（速度<元素钙4mg/kg/h），监测血钙每2~4小时1次，直至血钙>2.0mmol/L且症状缓解。2.纠正镁缺乏：血镁<0.7mmol/L时，予25%硫酸镁2~4g（元素镁4~8mmol）加入5%葡萄糖250mL中静脉滴注（>2小时），避免过快导致低血压。3.心电监护：持续监测心电图，重点观察QT间期（目标QTc<440ms），避免高钙血症（血钙>2.52mmol/L）诱发心律失常。（二）慢性期管理1.钙剂与活性维生素D联合治疗（一线方案）：-钙剂：选择元素钙1~2g/d（分3~4次口服），优先考虑碳酸钙（含钙量40%，需餐中服用以利用胃酸促进吸收）；胃酸缺乏者可选枸橼酸钙（含钙量21%，不受胃酸影响）。避免单次剂量>500mg，以防高钙尿症。-活性维生素D：常用骨化三醇（1,25-二羟维生素D3）0.25~2.0μg/d（分2次口服）或阿法骨化醇（1α-羟维生素D3）0.5~4.0μg/d（分2次口服）。起始剂量需个体化：肾功能正常者首选骨化三醇（无需肾脏羟化）；慢性肾病（CKD）3期以上患者需监测血磷，避免高磷血症加重肾损伤。-调整策略：每2~4周监测血钙、尿钙，目标血钙2.0~2.25mmol/L，尿钙<4mmol/24h。若血钙未达标，可增加钙剂剂量（不超过2g/d）或活性维生素D剂量（骨化三醇最大推荐剂量2.0μg/d）；若尿钙>4mmol/24h，需减少钙剂或活性维生素D，必要时加用氢氯噻嗪（25mg/d，减少尿钙排泄）。2.重组人PTH（rhPTH）治疗（二线方案）：适用于传统治疗难以控制症状（如频繁抽搐）、高钙尿症（尿钙>6mmol/24h）或出现严重并发症（如肾结石、肾功能损害）的患者。推荐使用rhPTH(1-34)（特立帕肽类似物），起始剂量50μg皮下注射每日1次，根据血钙调整剂量（最大100μg/d）。需注意：①治疗期间需减少钙剂和活性维生素D剂量（通常减半），避免高钙血症；②长期使用（>2年）的安全性数据有限，需每6个月评估骨代谢指标（如骨特异性碱性磷酸酶）及甲状旁腺功能恢复可能性。3.高磷血症管理：当血磷>1.78mmol/L（CKD患者>1.45mmol/L）时，需限制高磷饮食（如乳制品、动物内脏、碳酸饮料），并使用磷结合剂：①非含钙磷结合剂（如司维拉姆、碳酸镧）为首选，避免加重高钙血症；②肾功能正常者可短期使用碳酸钙（餐中服用，结合食物中的磷）。目标血磷：成人1.13~1.45mmol/L，儿童1.45~1.78mmol/L（需满足生长发育需求）。（三）特殊人群管理1.儿童患者：需维持血钙在正常范围（2.12~2.52mmol/L）以保证骨骼发育，避免低钙影响身高及智力；优先选择枸橼酸钙（减少肾结石风险），活性维生素D剂量需个体化（通常高于成人），每3个月监测骨龄及生长曲线。2.妊娠期患者：妊娠中晚期钙需求增加（需元素钙1.5~2.0g/d），活性维生素D（骨化三醇）可通过胎盘，需维持血钙在2.12~2.37mmol/L（避免胎儿低钙导致甲状旁腺代偿性增生）；避免使用rhPTH（缺乏妊娠安全数据）。哺乳期需继续补钙及活性维生素D，监测婴儿血钙（避免乳钙过高导致婴儿高钙血症）。3.CKD患者：SHPT合并CKD时，需平衡钙磷代谢与肾功能保护：①血钙目标2.0~2.37mmol/L（避免血管钙化）；②血磷目标<1.78mmol/L（CKD3~5期）；③活性维生素D需根据iPTH调整（避免抑制残余甲状旁腺功能）；④避免使用大剂量钙剂（增加血管钙化风险），优先选择非含钙磷结合剂。五、随访与患者教育（一）随访计划1.初始治疗期（3个月内）：每1~2周监测血钙、磷、尿钙（24小时），每月监测血镁、25-OH-D3（维生素D缺乏者）及肾功能（血肌酐、估算肾小球滤过率eGFR）。2.稳定期（3个月后）：每3~6个月复查血钙、磷、尿钙；每6~12个月评估骨密度（DXA）、头颅CT（基底节钙化进展）、眼科检查（白内障）；CKD患者每3个月监测eGFR及血磷。（二）患者教育1.用药指导：强调规律服药的重要性，避免自行调整钙剂或活性维生素D剂量；告知rhPTH需冷藏保存、皮下注射方法及可能的不良反应（注射部位红肿、头痛）。2.饮食管理：低磷饮食（每日磷摄入<800mg），推荐食物包括大米、苹果、鸡肉（去汤）；避免高磷食物（如奶酪、可乐、坚果）；