感染性心内膜炎诊疗指南(2025年版)

感染性心内膜炎诊疗指南(2025年版)感染性心内膜炎（infectiveendocarditis,IE）是由微生物感染心内膜或心瓣膜引发的严重感染性疾病，具有高致残率和死亡率。随着人口老龄化、介入诊疗技术普及及静脉药物滥用增加，IE的流行病学特征和临床表现在近十年发生显著变化。2025年版诊疗指南基于最新循证医学证据，结合多学科协作（MDT）模式，对IE的诊断、治疗及随访策略进行系统性更新，重点优化病原学精准识别、抗生素个体化方案及手术干预时机选择。一、诊断标准与评估流程（一）临床评估IE临床表现多样，典型“三联征”（发热、心脏杂音、外周体征）仅见于约50%患者。新版指南强调对非典型症状的识别：①亚急性起病者（占60%-70%）多表现为乏力、体重下降、肌痛等非特异性症状，发热可不显著（尤其老年或免疫抑制患者）；②急性起病者（多由金黄色葡萄球菌感染）常伴高热、脓毒症休克及迁移性脓肿；③右侧心内膜炎（多见于静脉药瘾者）以肺栓塞（胸痛、咯血）、右侧心力衰竭为突出表现。高危人群筛查是早期诊断的关键：①基础心脏疾病（人工瓣膜、先天性心脏病术后残余分流、二尖瓣脱垂伴反流）；②医疗相关暴露（血液透析、中心静脉置管＞72小时、近期牙科/外科操作未规范预防）；③免疫抑制状态（肿瘤化疗、器官移植、HIV感染CD4+＜200个/μL）；④静脉药物滥用史（风险较普通人群高100倍）。（二）实验室与影像学检查1.血培养：仍为病原学诊断金标准。新版指南明确“三阶段采血法”：①首小时内采集3套（每套2瓶，需氧+厌氧），间隔15分钟，血量10-20mL/瓶（儿童1-5mL/瓶）；②已使用抗生素者，建议停用至少72小时后重复采血，或采用树脂中和培养基；③持续发热＞3天且高度怀疑IE者，每24小时追加1套，共6套。血培养阳性率需结合病原体特性：草绿色链球菌阳性时间多为24-48小时，HACEK菌群（嗜血杆菌属、放线杆菌属、心杆菌属、埃肯菌属、金氏杆菌属）需培养≥5天，巴尔通体需2-6周。2.血清学与分子诊断：血培养阴性IE（culture-negativeendocarditis,CNE）占比约15%-30%，需结合血清学及分子检测：①巴尔通体IgG≥1:800或双份血清滴度4倍升高可确诊；②Q热柯克斯体（Coxiellaburnetii）IgG抗-PhaseI≥1:800为急性期诊断标准；③16SrRNA基因PCR检测对未培养病原体（如衣原体、立克次体）阳性率达60%-70%，宏基因组二代测序（mNGS）可提高罕见病原体（如真菌、分枝杆菌）检出率，但需结合临床排除污染。3.超声心动图：经胸超声（TTE）为初始筛查手段，经食管超声（TEE）为确诊首选。新版指南细化适应症：①TTE阴性但临床高度怀疑IE（Duke标准中1项主要标准或3项次要标准），需72小时内完成TEE；②人工瓣膜IE（PVIE）无论TTE结果均需TEE；③监测并发症（如瓣周脓肿、假性动脉瘤）时，TEE敏感性（90%-95%）显著高于TTE（40%-60%）。超声心动图需重点评估：赘生物大小（＞10mm提示栓塞风险增加）、活动度、瓣膜功能（反流程度）、瓣周扩展（脓肿、瘘管）。4.其他影像学：氟代脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描（18F-FDGPET/CT）对人工瓣膜IE的瓣周感染（敏感性85%vsTEE的68%）及迁移性脓肿定位具有补充价值，推荐用于TEE阴性但临床高度怀疑的PVIE或CNE；心脏磁共振（CMR）可评估心肌受累（心肌炎、心肌脓肿）及瓣膜结构，但需谨慎用于血流动力学不稳定患者。（三）Duke标准更新2025版指南整合分子诊断证据，修订Duke标准为“2+2”模式（2项主要标准或1项主要+3项次要标准）：-主要标准：①血培养阳性（符合上述采血规范的2次相同典型病原体，或连续3次/4次中多数为同一病原体，或单次巴尔通体/柯克斯体血清学阳性）；②影像学阳性（TEE检出赘生物、脓肿或新出现的人工瓣膜部分裂开，或PET/CT提示瓣周异常高代谢）。-次要标准：①易患因素（基础心脏病/静脉药瘾）；②发热（＞38℃）；③血管现象（动脉栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血）；④免疫现象（肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑）；⑤微生物学证据（血培养单次阳性但不符合主要标准，或mNGS检出病原体但未确认）。二、病原学特征与抗生素治疗（一）常见病原体分布社区获得性IE（CA-IE）中，链球菌属（草绿色链球菌、牛链球菌）占40%-50%，金黄色葡萄球菌（金葡菌）占25%-30%（其中MRSA占15%-20%）；医疗相关IE（HA-IE）中，金葡菌（尤其MRSA）占比升至40%-50%，肠球菌属（屎肠球菌、粪肠球菌）占10%-15%，凝固酶阴性葡萄球菌（CoNS）占5%-10%；静脉药瘾者IE（IDU-IE）以金葡菌（60%-70%）为主，其次为链球菌（15%）和假单胞菌属（10%）；HACEK菌群占IE的2%-5%，多见于口腔卫生不良者；真菌性IE（念珠菌、曲霉菌）占1%-3%，好发于免疫抑制或静脉导管留置＞3周患者。（二）抗生素治疗原则1.早期启动：在完成3套血培养后立即经验性用药，延迟治疗（＞24小时）与死亡率增加相关（OR=1.8）。2.精准靶向：根据病原体及药敏结果调整方案，β-内酰胺类需覆盖链球菌及HACEK菌群，糖肽类/恶唑烷酮类针对耐甲氧西林葡萄球菌（MRS），氨基糖苷类用于协同杀菌（仅推荐短期使用）。3.足剂量足疗程：基于药物PK/PD优化给药：β-内酰胺类（青霉素、头孢曲松）采用持续输注或每日多次给药以维持血药浓度＞MIC100%时间；糖肽类（万古霉素）目标谷浓度15-20μg/mL（金葡菌IE）或10-15μg/mL（链球菌IE）；达托霉素用于金葡菌IE时剂量需增至10-12mg/kg/d（常规为6mg/kg/d），并监测肌酸激酶。4.联合用药：仅推荐用于特定病原体（如肠球菌需β-内酰胺类+氨基糖苷类协同杀菌，HACEK菌群可选β-内酰胺类+大环内酯类），避免无依据的多药联用（增加毒性风险）。（三）分病原体治疗方案1.草绿色链球菌/牛链球菌（青霉素敏感，MIC≤0.12μg/mL）：首选青霉素G1200万-1800万U/d（分6次静滴）或头孢曲松2g/d（单次静滴），疗程4周；合并瓣周脓肿或人工瓣膜感染者，加用庆大霉素3mg/kg/d（分2-3次），疗程2周。2.金葡菌（MSSA）：①自体瓣膜IE：萘夫西林/苯唑西林2gq4h（疗程6周）+庆大霉素3mg/kg/d（疗程3-5天）；②人工瓣膜IE：苯唑西林+利福平900mg/d（分2-3次）+庆大霉素（疗程≥6周，利福平至少6周）；③MRSA：万古霉素（谷浓度15-20μg/mL）或达托霉素（10-12mg/kg/d）+利福平+庆大霉素（疗程同MSSA）。3.肠球菌（青霉素敏感，MIC≤8μg/mL）：青霉素G1800万-3000万U/d（分6次）或氨苄西林12g/d（分6次）+庆大霉素3mg/kg/d（分2-3次），疗程4-6周（自体瓣膜4周，人工瓣膜6周）；青霉素耐药（MIC＞8μg/mL）或庆大霉素高水平耐药（HLAR）者，换用达托霉素（12mg/kg/d）或替加环素（首剂100mg，后50mgq12h），联合利奈唑胺600mgq12h（疗程6周）。4.HACEK菌群：头孢曲松2g/d（疗程4周，人工瓣膜者6周）或环丙沙星750mgbid（口服，疗程同前）；合并瓣周脓肿时加用阿奇霉素500mg/d（疗程2周）。5.真菌性IE：首选棘白菌素类（卡泊芬净70mg首剂，后50mg/d）或两性霉素B脂质体（3-5mg/kg/d），疗程≥6周；稳定后序贯伏立康唑（400mgbid×2次，后200mgbid）或泊沙康唑（300mgbid×1天，后300mg/d）；所有病例均需手术清除赘生物及感染瓣膜。三、手术干预策略（一）手术指征IE手术的核心目标是清除感染灶、恢复瓣膜功能、预防栓塞及心力衰竭进展。2025版指南将手术指征分为绝对指征和相对指征：1.绝对指征（需急诊/紧急手术）：-心力衰竭：因瓣膜反流导致的NYHAIII-IV级心衰（尤其急性主动脉瓣/二尖瓣反流伴肺水肿）；-持续感染：规范抗生素治疗7-10天后仍发热（＞38℃）、血培养持续阳性、C反应蛋白（CRP）无下降趋势；-瓣周扩展：超声/CT证实瓣周脓肿、瘘管或人工瓣膜裂开；-反复栓塞：6个月内发生≥2次栓塞事件，或单次大栓塞（如脑、肾、肠系膜动脉）伴赘生物＞10mm。2.相对指征（需多学科评估后择期手术）：-大赘生物（＞15mm）伴高栓塞风险（如活动度大、位于二尖瓣前叶）；-人工瓣膜IE（PVIE）：早期PVIE（术后≤1年）多为葡萄球菌感染，需积极手术；晚期PVIE（术后＞1年）若抗生素治疗反应差或存在瓣周并发症；-真菌/多重耐药菌IE：药物难以根治，手术是唯一治愈手段；-左心IE合并严重三尖瓣反流（需同期处理）。（二）手术时机与围术期管理-急诊手术（≤24小时）：适用于急性心力衰竭（如主动脉瓣反流导致的心源性休克）或瓣周脓肿破裂；-紧急手术（≤72小时）：用于持续感染或反复栓塞；-择期手术（抗生素治疗1-2周后）：适用于稳定患者（无持续感染、心衰控制）。围术期需注意：①抗生素覆盖至术后至少4-6周（根据病原体调整）；②人工瓣膜选择：自体瓣膜IE首选生物瓣（减少长期抗凝风险），PVIE复发者推荐机械瓣（感染控制后）；③右心IE（如三尖瓣）可尝试瓣膜修补（保留瓣叶），静脉药瘾者建议同期行静脉通路管理（如中心静脉置管拔除）。四、并发症管理与特殊人群（一）主要并发症处理1.心力衰竭：急性反流者需静脉使用利尿剂（呋塞米1-2mg/kg）、血管扩张剂（硝酸甘油0.3-0.6μg/kg/min），必要时机械辅助（IABP、ECMO）；慢性心衰者优化β受体阻滞剂（美托洛尔缓释片）及RAAS抑制剂（沙库巴曲缬沙坦），但需避免低血压影响器官灌注。2.栓塞事件：脑栓塞占IE栓塞的50%-60%，出血性梗死（占脑栓塞的30%）需停用抗凝（除非合并人工瓣膜），缺血性梗死可在2周后启动抗凝（华法林INR2.0-3.0或新型口服抗凝药）；脾/肾/肢体栓塞以抗生素治疗为主，仅当梗死导致器官功能衰竭时考虑介入/手术。3.肾损伤：约30%IE患者出现急性肾损伤（AKI），多由感染性休克、肾栓塞或药物（如氨基糖苷类、万古霉素）肾毒性引起。需调整抗生素剂量（如万古霉素根据CrCl调整），避免联用肾毒性药物，严重AKI（KDIGO3期）需血液净化。4.神经系统并发症：包括脑膜炎（需腰穿鉴别）、脑脓肿（MRI检出率＞90%，直径＞2cm需手术引流）、癫痫（予左乙拉西坦0.5-1gbid）。（二）特殊人群管理1.儿童IE：先天性心脏病（如室间隔缺损、法洛四联症）为主要基础病，病原体以链球菌（50%）、金葡菌（30%）为主。抗生素剂量按体重计算（如青霉素G20万-30万U/kg/d），手术需权衡瓣膜修复（保留自体组织）与置换（人工瓣膜需长期抗凝）。2.孕妇IE：避免使用氨基糖苷类（耳毒性）、四环素（骨发育异常）及氟喹诺酮类（软骨损害），首选青霉素类、头孢类（B类）；妊娠中晚期（＞20周）可考虑TEE（需腹部遮挡），手术尽量延迟至分娩后，紧急情况可在体外循环下完成。3.免疫抑制患者：如肿瘤化疗、器官移植术后，病原体多为机会致病菌（如念珠菌、李斯特菌），需早期TEE及mNGS检测，抗生素需覆盖更广谱（如哌拉西林他唑巴坦+万古霉素），手术指征需放宽（因感染易播散）。五、随访与预防（一）出院后随访所有患者需终身随访，前3个月每2周1次（评估症状、CRP、超声），3-6个月每月1次，之后每6-12个月1次。超声心动图随访时间点：治疗结束后1个月、3个月、6个月（评估赘生物消退、瓣膜功能）；人工瓣膜患者每年1次TEE筛查瓣周感染。（二）感染预防1.抗生素预防：仅推荐用于高风险人群（人工瓣膜、既往IE史、紫绀型先心病未修复/修复后6个月内）接受高风险操作（牙科操作涉及牙龈/牙周组织、呼吸道黏膜活检）时。方