患者疼痛护理实践指南(2025年版)

患者疼痛护理实践指南(2025年版)一、疼痛评估规范疼痛评估是个体化护理的基石，需遵循"动态、多维、精准"原则。常规评估应覆盖入院/转入时、病情变化时、镇痛干预后30分钟（非胃肠给药）或60分钟（口服给药）、每次交接班及患者主诉疼痛时。针对不同人群需选择适宜评估工具：-成人及≥8岁认知正常患者：采用数字评分法（NRS-11），0分无疼痛，10分无法忍受，要求患者准确标注当前、最痛、最轻疼痛分值；-2-7岁儿童或语言表达障碍者：推荐Wong-Baker脸谱量表（FPS-R），通过6种面部表情（微笑到哭泣）辅助评估；-婴幼儿（0-3岁）或无法沟通者：使用FLACC量表（面部表情、腿部动作、活动状态、哭闹程度、可安抚性），每项0-2分，总分0-10分；-中重度认知障碍（如痴呆）患者：采用PAINAD量表（呼吸、消极语言/发声、面部表情、身体语言、可安抚性），每项0-2分，总分0-10分。评估内容需涵盖疼痛特征（部位、性质、持续时间、发作规律）、影响因素（活动、体位、情绪）及伴随症状（恶心、失眠、焦虑）。特别注意隐性疼痛信号，如老年患者的烦躁、食欲减退，危重症患者的血压升高、心率增快（排除其他病理因素后）。动态评估需建立疼痛日志，记录干预措施与效果的时间关系，为调整方案提供依据。二、非药物镇痛护理干预非药物干预应作为疼痛管理的基础手段，与药物治疗协同起效，尤其适用于轻度疼痛或作为中重度疼痛的辅助措施。（一）物理干预-冷/热疗：急性损伤（如术后24-48小时内）首选冷敷（冰袋包裹毛巾，4-10℃，每次15-20分钟，间隔1小时以上），通过收缩血管减轻肿胀和炎症；慢性疼痛（如关节炎、肌肉劳损）推荐热敷（湿热垫或蜡疗，40-45℃，每次20-30分钟），需密切观察皮肤反应，避免烫伤（尤其糖尿病周围神经病变患者）。-经皮电刺激（TENS）：参数设置为频率2-100Hz，脉宽50-200μs，强度以患者感觉麻刺但无疼痛为宜，每次30-60分钟，每日1-2次，适用于神经病理性疼痛（如带状疱疹后神经痛）或术后切口痛。-按摩与穴位刺激：针对肌肉紧张性疼痛（如颈肩痛），采用深层组织按摩（力度由轻到重，避开红肿部位）；中医穴位按压可选择合谷（缓解头痛）、内关（缓解术后恶心伴随痛）、足三里（缓解腹痛），每穴按压5-10秒，重复5-10次。（二）心理行为干预-认知行为疗法（CBT）：通过疼痛教育纠正错误认知（如"疼痛=病情恶化"），指导患者识别疼痛触发因素（如焦虑、疲劳），教授放松技巧（渐进式肌肉放松：从脚趾到面部依次紧张-放松，持续20分钟）和认知重构（用"疼痛可控制"替代"疼痛无法忍受"）。-正念减压（MBSR）：每日15-20分钟正念呼吸训练（专注于呼吸的进出，不评判疼痛感受），结合身体扫描（从脚到头逐步觉察身体感觉），研究显示可降低慢性疼痛患者的痛觉敏感度30%-50%。-分散注意力：根据患者兴趣选择干预方式（音乐疗法：选择慢节奏（60-80BPM）、患者偏好的音乐类型；引导想象：指导患者回忆愉悦场景如海边度假；游戏疗法：儿童可使用电子游戏或拼图），每次持续30分钟以上效果更佳。（三）环境与体位调整保持病房温度22-24℃、湿度50%-60%，噪音控制在40分贝以下（夜间≤30分贝），避免频繁干扰（如非必要操作集中进行）。针对不同疼痛部位调整体位：腰痛患者可在膝下垫软枕使髋关节屈曲15°-30°；术后胸痛患者采用半坐卧位（床头抬高30°-45°），并用枕头支撑术侧手臂；癌痛骨转移患者需使用气垫床，避免局部受压。三、药物镇痛护理要点药物干预需遵循"个体化、阶梯化、多模式"原则，严格落实用药安全规范。（一）非甾体抗炎药（NSAIDs）适用于轻中度疼痛（NRS1-6分），优先选择选择性COX-2抑制剂（如塞来昔布）以减少胃肠道风险。需注意：-口服制剂应与食物同服，避免空腹；-每日最大剂量不超过推荐上限（如布洛芬≤3200mg/d）；-长期使用（>3个月）需监测肾功能（血肌酐、尿素氮）及便潜血；-消化道高风险患者（溃疡史、高龄）需联合质子泵抑制剂（如奥美拉唑20mg/d）。（二）阿片类药物用于中重度疼痛（NRS≥4分）或NSAIDs效果不佳者，遵循"滴定-维持-调整"流程：-初始滴定：阿片未耐受患者起始剂量为即释吗啡5-10mgq4h（或等效剂量其他药物），根据镇痛效果（干预后30分钟评估）调整，每次增量30%-50%，直至疼痛≤3分且无不可耐受不良反应；-维持治疗：疼痛稳定后转换为缓释制剂（如硫酸吗啡缓释片），剂量为24小时即释总剂量的100%-120%，每12小时给药；-突破性疼痛处理：发生率约30%，给予即释阿片（剂量为每日总剂量的10%-20%），若24小时内≥3次需调整基础剂量；-不良反应管理：-便秘：预防性使用缓泻剂（如聚乙二醇400010gbid），联合增加膳食纤维（每日25-30g）和水分摄入（1500-2000ml/d）；-恶心呕吐：初始用药前3-5天给予5-HT3受体拮抗剂（如昂丹司琼8mgbid），避免与阿片同时服用；-呼吸抑制：密切监测呼吸频率（成人<8次/分、儿童<12次/分），立即给予纳洛酮（0.1-0.4mg静推，可重复），同时准备气道支持。（三）辅助镇痛药物-抗抑郁药：阿米替林（起始10-25mgqn，1-2周内增至50-100mg）用于神经病理性疼痛（如糖尿病周围神经痛），需监测心电图（QT间期延长风险）；-抗惊厥药：加巴喷丁（起始100mgtid，每周递增100-300mg，最大剂量3600mg/d）用于带状疱疹后神经痛，注意头晕、嗜睡等副作用；-局部用药：利多卡因贴剂（5%）用于局限性神经痛（如术后瘢痕痛），每日贴敷不超过12小时，避免重叠使用。四、特殊人群疼痛护理策略（一）术后疼痛目标为静息痛≤3分，运动痛≤5分，采用多模式镇痛方案：-超前镇痛：术前2小时口服塞来昔布200mg（无禁忌证者）；-区域阻滞：联合切口浸润麻醉（如罗哌卡因0.2%）或神经阻滞（如胸椎旁阻滞用于开胸手术）；-早期活动：术后6小时可床上翻身（骨科手术除外），24小时内下地活动（需评估循环稳定性），活动前30分钟给予即释阿片；-导管护理：硬膜外镇痛患者需每小时监测阻滞平面（T4以下为宜）、血压（收缩压≥90mmHg）及下肢肌力（≥3级），导管保留不超过5天。（二）癌痛遵循WHO三阶梯原则，强调"按时给药、口服优先"：-轻度疼痛（NRS1-3分）：非甾体抗炎药（如布洛芬）+辅助药物（如加巴喷丁）；-中度疼痛（NRS4-6分）：弱阿片（如曲马多100mgq6h）+NSAIDs；-重度疼痛（NRS≥7分）：强阿片（如奥施康定10mgq12h），联合抗焦虑药（如劳拉西泮0.5mgtid）改善睡眠；-终末期患者：允许放宽剂量限制，以"无痛舒适"为首要目标，可采用芬太尼透皮贴剂（每72小时更换，贴于清洁干燥的躯干皮肤），避免贴于发热部位（如热敷处）。（三）老年疼痛老年患者（≥65岁）因药代动力学改变（肝肾功能减退、蛋白结合率下降），需调整用药方案：-起始剂量为成人的1/2-2/3（如吗啡起始2.5mgq4h）；-避免使用哌替啶（代谢产物去甲哌替啶易致神经毒性）；-优先选择透皮/贴剂（如芬太尼透皮贴）减少胃肠道刺激；-共病管理：合并冠心病患者避免NSAIDs（心血管风险），合并认知障碍者慎用抗胆碱能药物（如阿米替林）。（四）儿童疼痛根据发育阶段制定方案：-新生儿（0-28天）：疼痛评分≥4分（如PIPP量表）时，采用蔗糖溶液（24%，0.5-2ml/次）联合非营养性吸吮，必要时给予对乙酰氨基酚（10-15mg/kgq6h）；-婴幼儿（1-3岁）：避免肌内注射，口服对乙酰氨基酚或布洛芬（5-10mg/kgq6-8h），结合父母安抚（如母乳喂养、拥抱）；-学龄儿童（6-12岁）：解释疼痛评估方法（如脸谱法），鼓励参与决策（如选择音乐类型），阿片类药物需严格按体重计算（吗啡0.05-0.1mg/kgq4h），并监测呼吸（≥15次/分）。五、疼痛护理安全与质量控制（一）安全管理-用药安全：高警示药物（如吗啡注射液）需单独存放于带锁专柜，执行"双人核对"（药名、剂量、浓度、患者身份），静脉给药时需稀释后缓慢推注（>5分钟）；-风险监测：使用阿片类药物患者需每2小时评估镇静评分（RASS量表：-2至+2为安全范围，≤-3提示过度镇静），同时监测血氧饱和度（≥95%）；-跌倒预防：疼痛患者因活动受限或药物副作用（头晕）易跌倒，需评估Morse跌倒量表（≥45分为高风险），实施环境改造（防滑地砖、床栏拉起），协助如厕/移动；-伦理与法律：尊重患者自主权，拒绝镇痛时需详细记录沟通内容（如"患者因担心成瘾拒绝阿片类药物"），必要时请家属参与决策，避免强制干预。（二）质量改进建立疼痛管理质量指标体系，定期分析改进：-核心指标：24小时内疼痛评估完成率（≥95%）、中度以上疼痛（NRS≥4）干预后30分钟缓解率（≥80%）、阿片类药物不良反应处理及时率（≥90%）；-数据收集：通过电子病历系统自动提取评估记录、用药时间及效果，结合出院前患者满意度调查（使用疼痛管理满意度量表，满分10分，目标≥8分）；-持续改进：采用PDCA循环，每月召开疼痛管理小组会议（成员包括医生、护士、药师），分析未达标指标（如老年患者评估工具错误率12%），制定改进措施（如专项培训、床头提示卡），下一月复查效果并标准化有效方案。六、疼痛护理人文关怀疼痛不仅是生理体验，更涉及心理与社会层面。护理中需注重：-共情