医院感染防控管理规范（标准版）

医院感染防控管理规范（标准版）第1章总则1.1适用范围本规范适用于各级各类医疗机构的医院感染防控管理工作，涵盖病房、手术室、ICU、检验科、消毒供应室等所有临床科室及辅助科室。依据《医院感染管理规范》（WS/T311-2019）和《医疗机构消毒技术规范》（GB19283-2019）等国家相关标准制定，适用于所有具有诊疗活动的医疗机构。适用于新建立或改建的医疗机构，以及正在实施医院感染防控改造的机构。适用于医院感染防控工作的规划、实施、监督、评估全过程，包括人员培训、制度建设、设施设备管理、监测与报告等环节。本规范适用于医院感染防控管理的政策制定、执行与持续改进，确保医院感染率持续下降，保障患者安全和医疗质量。1.2法律法规依据本规范依据《中华人民共和国传染病防治法》《医疗机构管理条例》《医院感染管理办法》等法律法规制定。依据《医院感染管理规范》（WS/T311-2019）和《医院消毒卫生标准》（GB15982-2017）等国家卫生标准。依据《医院感染管理信息系统建设与应用指南》（WS/T666-2018）等相关技术规范。依据《医院感染预防与控制技术规范》（WS/T311-2019）中关于消毒、隔离、手卫生等具体操作要求。本规范是医疗机构开展医院感染防控工作的法定依据，需与国家相关法规保持一致并有效执行。1.3目标与原则本规范设定医院感染率控制在1%以下，重点防控多重耐药菌、院内肺炎、导管相关血流感染等高发感染类型。以预防为主、防治结合为原则，坚持科学管理、分类指导、全程防控、持续改进。以患者为中心，强化感染防控的全员参与、全程管理、全链条控制。以数据驱动为手段，通过信息化手段实现感染监测、预警和反馈机制。以持续改进为目标，通过定期评估和反馈机制，不断提升医院感染防控水平。1.4组织架构与职责的具体内容医院应设立医院感染管理委员会，由医院领导、临床科室负责人、感染管理专职人员组成，负责制定和落实感染防控政策。感染管理科是医院感染防控的主管部门，负责制定制度、组织培训、开展监测、指导消毒灭菌、处理感染事件等。各科室应设立兼职或专职感染管理责任人，负责本部门的感染防控工作，落实各项防控措施。医院应建立感染病例报告制度，确保感染病例及时上报、分析和反馈。医院应定期开展感染防控培训和考核，确保全员掌握相关知识和技能，提升防控能力。第2章感染防控管理组织与职责1.1感染防控管理委员会感染防控管理委员会是医院感染管理工作的最高决策机构，负责制定感染防控政策、资源配置、监督执行及评估效果。根据《医院感染管理规范》（WS/T311-2019），委员会通常由医院领导、临床科室负责人、感染管理科负责人及相关部门代表组成，确保防控措施的科学性和系统性。委员会需定期召开会议，根据医院感染率、重点科室风险等级及新出现的感染病原体情况，调整防控策略。例如，某三甲医院在2022年通过设立专项感染防控小组，有效降低了院内感染率15%。委员会应配备专职或兼职感染管理人员，负责日常监测、数据收集与分析，确保防控工作有序推进。根据《医院感染管理信息系统建设指南》（WS/T668-2018），感染管理科需建立信息化平台，实现数据实时与分析。委员会应与临床科室保持密切沟通，联合制定防控措施，确保防控措施与临床实际相结合。例如，针对手术室感染风险，委员会可推动建立“手术前感染风险评估制度”。委员会需定期开展感染防控工作评估，通过数据分析和现场检查，确保防控措施落实到位。某医院通过年度感染率分析，发现某科室感染率持续升高，及时调整防控策略，有效控制了感染趋势。1.2各部门职责临床科室需落实感染防控措施，如严格执行手卫生、无菌操作及医疗器械消毒流程。根据《医院感染管理规范》（WS/T311-2019），临床科室应建立感染病例报告制度，做到早发现、早报告、早隔离。感染管理科负责制定并监督执行感染防控政策，组织开展培训与考核，定期评估感染防控效果。根据《医院感染管理信息系统建设指南》（WS/T668-2018），感染管理科需建立感染监测数据库，实现数据动态追踪。供应室需确保医疗设备、器械及敷料的规范清洗、灭菌与储存，降低院内感染风险。根据《医疗废物管理条例》（国务院令第739号），供应室应建立废弃物分类处理制度，确保医疗废物无害化处理。护理部需加强护理人员感染防控意识，落实护理操作规范，如无菌操作、防护用品使用等。根据《医院感染管理规范》（WS/T311-2019），护理部应定期开展护理人员感染防控培训与考核。院感办需负责感染事件的调查、报告与处理，确保感染事件得到及时、科学的应对。根据《医院感染管理规范》（WS/T311-2019），院感办应建立感染事件报告制度，确保信息及时传递与处理。1.3人员培训与考核医院应定期组织感染防控相关培训，内容包括手卫生、无菌操作、医疗器械消毒、感染病例识别与报告等。根据《医院感染管理规范》（WS/T311-2019），培训应覆盖所有临床科室及感染管理相关人员，确保全员掌握防控知识。培训应结合实际案例，提高医务人员防控意识和操作能力。例如，某医院通过模拟感染场景培训，使护理人员感染控制操作合格率从70%提升至95%。培训考核应纳入绩效评估体系，确保培训效果落到实处。根据《医院感染管理规范》（WS/T311-2019），考核内容包括理论知识、操作技能及应急处理能力，考核结果与职称晋升、岗位调整挂钩。培训应定期更新，针对新出现的感染病原体、防控技术及政策变化进行补充。例如，2021年某医院针对新型冠状病毒肺炎防控开展专项培训，有效提升了医务人员防控能力。培训记录应存档备查，确保培训过程可追溯，为感染防控工作提供依据。1.4感染事件报告与处理的具体内容感染事件报告应遵循《医院感染管理规范》（WS/T311-2019）要求，包括事件发生时间、地点、类型、病原体、患者情况、防控措施及处理结果等。事件报告需在发现后24小时内上报，确保信息及时传递，避免延误防控措施。例如，某医院在发现一例疑似多重耐药菌感染病例后，迅速启动应急响应机制，及时隔离患者并开展病原学检测。感染事件处理应包括病例隔离、病原学检测、流行病学调查、环境清洁及消毒、防护用品使用等措施。根据《医院感染管理规范》（WS/T311-2019），处理过程需记录详细，确保可追溯。事件处理后需进行回顾分析，总结经验教训，优化防控措施。例如，某医院在处理一例医院内感染事件后，修订了感染控制流程，提高了防控效率。感染事件处理应与院感办、临床科室、相关部门联合开展，确保多部门协作，形成闭环管理。根据《医院感染管理规范》（WS/T311-2019），事件处理需形成书面报告，存档备查。第3章感染监测与预警3.1感染监测体系感染监测体系是医院感染防控管理的核心组成部分，通常包括病原学监测、临床感染病例监测、医院感染相关指标监测等。根据《医院感染管理规范》（WS/T311-2019），监测体系应覆盖所有医疗活动环节，确保数据的全面性和准确性。监测体系应建立多维度数据采集机制，如体温、血氧饱和度、住院时间、手术操作记录、抗菌药物使用情况等，以实现对感染风险的动态评估。采用信息化系统进行数据采集与分析，如医院信息管理系统（HIS）或感染管理信息平台，实现数据的实时与共享，提升监测效率。监测数据应定期汇总分析，形成感染趋势报告，为感染防控策略的制定提供科学依据。建立监测反馈机制，对异常数据进行深入分析，及时发现潜在感染风险并采取干预措施。3.2患者感染病例报告患者感染病例报告是医院感染防控的重要环节，根据《医院感染管理规范》（WS/T311-2019），所有发生医院感染的病例均需按规定及时上报。报告内容应包括患者基本信息、感染类型、病原体种类、治疗措施、护理过程及防控措施等，确保信息完整、准确。报告需在24小时内完成，确保信息及时传递，避免延误感染防控措施的实施。报告应由感染管理科或相关临床科室共同审核，确保数据真实、无误。建立病例报告的电子化系统，实现数据的快速录入、审核与反馈，提高报告效率。3.3感染风险评估与预警机制感染风险评估是医院感染防控的重要手段，通过临床观察、实验室检测、流行病学调查等方法，评估感染发生的可能性及严重程度。常见的感染风险评估方法包括感染率监测、危险因素分析、感染源追踪等，可依据《医院感染管理规范》（WS/T311-2019）进行系统评估。预警机制应结合风险评估结果，设定不同级别的预警指标，如感染率超过阈值、特定病原体暴发等，及时启动防控措施。预警信息需通过多渠道传递，如医院信息系统、科室会议、群等，确保信息覆盖全员。预警后应进行风险分析与干预措施评估，确保防控效果并持续优化预警机制。3.4感染数据统计与分析的具体内容感染数据统计应包括住院患者感染率、手术部位感染率、导管相关感染率等关键指标，依据《医院感染管理规范》（WS/T311-2019）进行统计。数据分析应结合流行病学方法，如病例对照研究、队列研究，分析感染与临床因素、环境因素、医疗操作因素的相关性。通过统计软件（如SPSS、R语言）进行数据处理与可视化，感染趋势图、热力图、分布图等，辅助决策。数据分析结果应纳入医院感染管理委员会的定期评审会议，为防控策略调整提供依据。建立感染数据的动态监测与分析机制，持续跟踪感染趋势，及时发现潜在风险并采取干预措施。第4章感染控制措施与实施4.1医疗操作规范医疗操作应遵循无菌技术规范，严格执行手卫生、器械清洗与消毒流程，确保诊疗过程中无菌环境。根据《医院感染管理规范》（WS3104-2016），手卫生是预防医院感染最有效的措施之一，其有效率可达90%以上。医疗设备使用前应进行消毒灭菌，使用中保持清洁，使用后及时清洗和消毒。根据《医院消毒技术规范》（WS3103-2017），医疗器械灭菌应采用灭菌柜或超声波清洗机，确保达到灭菌标准。医疗操作应避免不必要的重复操作，减少患者暴露于感染源的机会。研究表明，重复操作可增加医院感染风险，尤其在手术、导管置入等操作中。医疗人员应规范使用防护用品，如口罩、手套、隔离衣等，根据接触患者感染风险等级选择防护级别。根据《医院感染管理规范》（WS3104-2016），防护用品使用应遵循“接触隔离”原则。医疗操作应记录完整，包括操作时间、人员、器械使用情况等，便于追溯和管理。根据《医院感染管理规范》（WS3104-2016），操作记录应保存至少2年，以备查阅。4.2诊疗环境管理诊疗区域应保持清洁、通风良好，定期进行环境清洁和消毒。根据《医院感染管理规范》（WS3104-2016），环境清洁应采用湿式清洁法，使用含氯消毒剂进行表面消毒，作用时间不少于30分钟。诊疗区域应配备必要的消毒设备，如紫外线灯、空气消毒机等，定期进行功能检测。根据《医院消毒技术规范》（WS3103-2017），紫外线灯应每6个月进行一次检测，确保其杀菌效果。诊疗区域应定期进行环境卫生监测，包括空气、物体表面、医疗设备等的微生物检测。根据《医院感染管理规范》（WS3104-2016），监测频率应根据医院感染情况确定，一般每季度一次。诊疗区域应设置专用清洁工具和消毒用品，避免交叉污染。根据《医院消毒技术规范》（WS3103-2017），清洁工具应定期消毒，使用后及时清洗。诊疗区域应保持适宜的温湿度，避免因环境因素导致感染风险增加。根据《医院消毒技术规范》（WS3103-2017），适宜温度应控制在20-25℃，湿度应控制在40-60%之间。4.3个人防护与消毒措施医务人员在接触患者或其分泌物、排泄物时，应佩戴口罩、手套、隔离衣等防护用品。根据《医院感染管理规范》（WS3104-2016），防护用品应根据接触风险选择，如接触血液、体液时应佩戴防护口罩、手套和隔离衣。医疗人员在诊疗过程中应规范使用防护用品，避免破损或污染。根据《医院感染管理规范》（WS3104-2016），防护用品应定期更换，破损或污染后应及时更换。医疗人员在诊疗结束后应彻底洗手，使用含氯消毒剂或酒精类消毒剂进行手卫生。根据《医院感染管理规范》（WS3104-2016），手卫生应遵循“五步法”，有效减少感染风险。医疗人员在诊疗过程中应避免直接接触患者体液，减少交叉感染风险。根据《医院消毒技术规范》（WS3103-2017），应尽量使用一次性医疗用品，避免重复使用。医疗人员在诊疗结束后应对防护用品进行检查，确保其完好无损，必要时进行更换。根据《医院感染管理规范》（WS3104-2016），防护用品使用后应及时处理，防止病原体传播。4.4特殊感染病例处理的具体内容对疑似或确诊的特殊感染病例，应立即采取隔离措施，根据感染类型选择隔离区域。根据《医院感染管理规范》（WS3104-2016），特殊感染病例应实行接触隔离或空气隔离，避免交叉传播。特殊感染病例的诊疗应由具备相应资质的医护人员进行，必要时应请专科医生会诊。根据《医院感染管理规范》（WS3104-2016），特殊感染病例的诊疗应遵循“一人一策”原则，确保治疗安全。特殊感染病例的医疗废物应单独收集、分类处理，避免污染环境。根据《医疗废物管理条例》（国务院令第704号），医疗废物应使用专用收集袋，定期处理并由专业人员回收。特殊感染病例的患者应进行密切监测，包括体温、白细胞计数、血氧饱和度等指标，及时发现异常情况。根据《医院感染管理规范》（WS3104-2016），应建立病例追踪和监测机制，确保及时干预。特殊感染病例的护理应遵循无菌操作原则，使用一次性护理用品，避免交叉感染。根据《医院感染管理规范》（WS3104-2016），护理人员应严格遵守无菌操作规程，减少感染风险。第5章感染预防与控制措施5.1药品与器械管理药品应按照《医院药品管理规范》进行分类储存，确保无菌药品与普通药品分开存放，避免交叉污染。所有医疗器械需在使用前进行严格清洗和消毒，符合《医院消毒供应中心管理规范》要求，确保灭菌效果。药品应定期检查有效期，使用前需核查合格证及批号，防止过期药品进入临床使用。医疗器械的清洗、消毒、灭菌应遵循《医疗机构消毒技术规范》，确保其在使用过程中保持无菌状态。药品与器械的管理应建立电子追溯系统，实现全流程可追溯，降低感染风险。5.2医疗废物处理医疗废物应按照《医疗废物分类目录》进行分类，分为感染性、损伤性、锐器类、药物性废物等，分别处理。感染性废物应单独收集并置于专用容器中，使用时需佩戴手套、口罩等防护用品，防止交叉感染。锐器类废物应使用防刺穿容器收集，使用后立即进行焚烧处理，符合《医疗废物处理技术规范》要求。药物性废物应按规定分类处理，避免直接接触皮肤或黏膜，防止化学物质刺激引发感染。医疗废物的收集、转运、处理应由专业人员操作，确保符合《医疗废物管理条例》相关规定。5.3诊疗用品管理诊疗用品应按照《医院诊疗用品管理规范》进行分类管理，确保无菌、无毒、无害。手术器械、注射器等需在使用前进行严格灭菌，灭菌后应标注使用日期和灭菌日期，确保其有效期内使用。诊疗用品的存放应符合《医院洁净手术部建筑技术规范》，避免受污染或交叉污染。诊疗用品的使用应遵循“一人一用一灭菌”原则，防止重复使用导致的交叉感染。诊疗用品的管理应建立定期检查制度，确保其处于良好状态，避免因使用不当引发感染。5.4医疗设备维护与消毒医疗设备应定期进行清洁、消毒和维护，确保其处于良好运行状态，符合《医院设备管理规范》要求。重点设备如呼吸机、心电监护仪等应定期进行功能检查和维护，确保其正常运行，防止因设备故障导致感染。仪器设备的表面应定期用消毒液擦拭，使用中应避免接触患者皮肤或黏膜，防止交叉感染。消毒设备如紫外线灯、臭氧发生器等应定期校准，确保其消毒效果符合《医院消毒技术规范》要求。医疗设备的维护和消毒应有详细记录，确保可追溯，降低因设备不洁引发的感染风险。第6章感染防控质量控制与改进6.1感染防控质量评估感染防控质量评估是医院持续改进感染控制工作的核心手段，通常采用医院感染管理科牵头，结合医院感染监测系统进行定期评估。评估内容包括感染发病率、病原体种类、抗菌药物使用合理性、医疗设备清洁消毒效果等，以量化指标反映防控成效。评估方法可采用定量分析与定性分析相结合，如通过统计学软件分析感染率变化趋势，同时结合临床医生反馈和感染暴发调查结果，全面评估防控措施的有效性。根据《医院感染管理规范》（WS/T311-2019），医院应建立感染防控质量评估体系，定期开展内部评估，并将评估结果纳入医院绩效考核体系，确保防控措施落实到位。评估结果需反馈至相关部门，指导整改措施，如发现某类感染暴发，应立即启动调查并修订防控流程，确保问题得到及时纠正。评估应结合信息化手段，如使用医院感染监测信息系统（HIS）进行数据采集与分析，提高评估效率与准确性。6.2感染防控工作考核感染防控工作考核是确保防控措施有效落实的重要机制，通常由医院感染管理委员会或专门考核小组负责组织实施。考核内容涵盖制度执行、人员培训、设备维护、感染事件处理等方面。考核方式包括日常巡查、专项检查、年度考核等，考核结果与科室绩效、个人职称评定等挂钩，激励医务人员积极参与感染防控工作。根据《医院感染管理考核标准》（WS/T426-2019），考核应采用定量与定性相结合的方式，如通过感染率、抗菌药物使用比例、消毒灭菌合格率等指标进行量化评估。考核结果需形成书面报告，反馈至相关科室，作为改进工作的依据，同时作为医院评审的重要参考材料。考核应注重过程管理，定期开展培训与考核，确保医务人员持续提升感染防控意识与能力。6.3感染防控持续改进机制感染防控持续改进机制是医院实现防控目标的关键保障，通常包括制度优化、流程优化、技术优化等多方面内容。机制应建立PDCA（计划-执行-检查-处理）循环，通过持续监测与分析，不断优化防控措施，提升防控效果。根据《医院感染管理持续改进指南》（WS/T427-2019），医院应定期召开感染防控会议，分析问题、制定改进方案，并跟踪落实情况，确保改进措施有效执行。机制需纳入医院整体管理，与医院战略规划相衔接，形成闭环管理，确保防控工作长期有效运行。通过持续改进，医院可逐步实现感染率下降、抗菌药物使用合理化、医疗安全水平提升等目标。6.4感染防控知识宣传与培训的具体内容感染防控知识宣传与培训是提升医务人员防控意识和能力的重要途径，内容应涵盖基本知识、操作规范、应急处理、个人防护等。培训形式包括讲座、案例分析、操作演练、考核等，内容应结合最新指南和临床实践，确保培训内容科学、实用、可操作。根据《医院感染管理培训规范》（WS/T428-2019），培训应针对不同岗位开展，如临床科室、护理部门、感染管理科等，确保全员参与。培训内容应定期更新，结合新发传染病、新型病原体、防控政策变化等，确保医务人员掌握最新防控知识。培训效果可通过考核、反馈、跟踪等方式评估，确保培训真正发挥作用，提升医院整体感染防控水平。第7章附则1.1术语定义本规范所称“医院感染”是指在医疗活动中，因诊疗措施引起的或与诊疗措施相关的，人体组织、器官、血液、体液、分泌物、排泄物等接触传染源或被病原体污染的环境、物品、器械、人员等，导致的感染事件。根据《医院感染管理规范》（WS/T311-2019），该定义明确了医院感染的范畴与判定标准。“医院感染监测”是指通过系统、持续的医疗活动记录与数据分析，评估医院感染的发生率、分布特征及影响因素，为感染防控提供科学依据。《医院感染管理信息系统》（WS/T462-2019）中明确指出，监测应涵盖住院、门诊、手术等不同医疗场景。“感染控制措施”是指为预防和控制医院感染而采取的综合性管理策略，包括环境清洁、手卫生、医疗器械消毒、抗菌药物合理使用等。《医院感染管理规范》（WS/T311-2019）指出，措施应覆盖诊疗全过程，形成闭环管理。“感染暴发”是指在一定时间内，医院内发生数量显著增多的感染病例，且与特定因素相关。根据《医院感染管理规范》（WS/T311-2019），感染暴发需满足病例数、时间、地点、病原体等要素，需及时启动应急响应机制。“感染控制委员会”是指由医院管理层、临床科室、感染控制部门及相关专业人员组成的专门机构，负责制定、监督和评估医院感染防控措施的实施效果。1.2修订与解释