麻醉科工作制度

麻醉科工作制度一、麻醉科岗位责任制（一）麻醉前要详细了解病情，进行必要的体检，了解思想情况，确定麻醉方式。开好术前医嘱，患者签署“麻醉同意书”。（二）重大手术、新开展手术，麻醉科应与手术科室一起参加术前讨论，共同制订麻醉方案。（三）认真检查麻醉药品、器具准备情况和仪器能否正常运行。（四）实施麻醉前，认真核对病人姓名、性别、年龄、住院号、诊断、手术部位、手术名称等。（五）据病情与麻醉方法，实施必要的麻醉心电监测，随时注意监测仪正常运行。（六）实施麻醉前，严格执行操作规程及无菌操作制度。（七）麻醉期间不得兼顾其他工作，不得擅自离开岗位，必须保持高度警惕，严密观察病情，及时发现病情变化，准确诊断，妥善处理。（八）如病情发生变化，应迅速判断其临床意义，并及时向上级医师报告；同时告知手术医师，共同研究，积极处理。必要时，应与患者家属沟通。（九）认真及时地填写麻醉记录单，术中每5min记录一次血压、脉搏、呼吸、氧饱和度。必要时给予心电图、尿量、体温、血气分析等监测，每30min记录一次。若病情不稳定，应反复监测并记录。术中详细记录麻醉期间的用药、输血输液量、体液丢失量、主要手术步骤及有关并发症等。（十）严格掌握患者麻醉恢复标准，不达标准，不离患者。全麻及危重患者，须待病情许可后由麻醉者、手术医师、护士护送病人回病房，认真做好交接班工作。（十一）术中使用过的药品空瓶，均应保留到患者送出手术室为止，如抢救病例必须暂时保存。（十二）术毕应写麻醉后医嘱并按规定写好麻醉分析小结。二、麻醉前访视制度对择期手术，麻醉前一天麻醉医师到病房访视手术患者，详细阅读病史，认真检查病人，全面了解病情和手术方式，认真填写麻醉前访视记录，明确麻醉前用药，选择麻醉方法，拟定麻醉方案。（二）向患者和/或家属详细介绍麻醉方法和患者必须注意与配合的事项，以取得患者信任和解除患者的思想疑虑。（三）遇有疑难危重患者的麻醉，应做麻醉前讨论，访视医师负责向全科报告患者情况和麻醉方案，并将讨论情况记录在册，必要时向医务部或业务院长报告、备案。（四）麻醉前讨论的重点是麻醉方案选择和对可能发生的问题提出积极的防范措施以及特殊病例的特殊处理。（五）麻醉前访视意见和讨论内容记录在病程记录上。（六）完成患者或家属在麻醉知情同意书上的签字手续。（七）对术前准备不足的患者，应及时向手术主管医师、本科室上级医师或科主任汇报，并应予调整手术时间，以确保患者医疗安全。必要时协助手术医师进行围手术期的治疗。如手术科室不配合的，报告医务部协调。三、麻醉后随访、总结制度（一）必须在手术后48小时内进行首次麻醉后随访，对于有麻醉并发症、特殊病例或住院时间短的患者，必须在术后24小时内进行随访，不得以任何理由不作麻醉后随访。（二）随访内容应包括对神经、呼吸、循环、消化和泌尿等有关系统进行逐项观察和检查，并把每次随访结果详细记录在麻醉后访视单上，发现不良情况应继续随访；。（三）遇有与麻醉相关的并发症，应与病房主管医师共同处理或提出处理意见，且随访至病情痊愈；。（四）如发生麻醉意外、差错等，应分析病情，协同处理，必要时请相关科室会诊讨论并向医务部报告。（五）每例麻醉患者，均要有麻醉后的访视记录，记录应根据麻醉方法、手术各类及患者手术中情况有重点地进行，并作详细记录，特别是对并发症出现时间、持续时间、采取措施与效果等要详细记录；麻醉科应定期分析讨论特殊病例，总结经验、教训。四、麻醉记录单管理制度（一）麻醉记录是麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录，是病历的一部分，麻醉记录另页书写在麻醉记录单上，复写，一式两份，原件与病历一起归档，复写件由麻醉科室保存不少于30年。（二）麻醉记录单用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。（三）应当使用中文简体，通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。（四）麻醉记录书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。（五）当手术超过5h，单页麻醉记录不能满足要求时，须另附页书写。附页中的术前情况、手术方式、手术者、麻醉方式、麻醉者、器械护士、巡回护士等项目应填写完整。附页中的麻醉小结、麻醉期间并发症、特殊事件或突发情况及处理、离室信息只需记录一次。（六）麻醉记录书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。（七）上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的麻醉记录的责任。麻醉记录由相应麻醉医师签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的麻醉记录，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修麻醉医师经考核合格可书写麻醉记录，带教医师签字。（八）麻醉记录应客观、真实、准确、及时、完整规范。内容应包括患者一般信息、术前情况、术中情况、离室信息。（九）麻醉记录单由手术室护士负责管理，每月按日期整理一次。每年做出统计，统一管理。五、麻醉前疑难病例讨论及会诊制度（一）对于疑难病例或具有教学意义的病例、少见病例，在科主任的主持下进行术前讨论，对术中可能发生的问题提出相应措施。（二）回顾性总结手术麻醉病例和重危患者的抢救过程及经验教训。（三）院外会诊由副主任医师或高年主治医师担任，院内会诊由主治医师以上担任。（四）因病情或术前准备不足需停止麻醉应经主治医师以上会诊同意。（五）会诊病例和疑难病例讨论记录在专用本上。（六）麻醉仪器设备严禁使用非合格产品。六、麻醉科医疗质量控制制度（一）坚持以病人为中心，以医疗质量为核心，建立健全麻醉医疗质量标准化、规范化管理制度。（二）强化质量意识，定期开展基础质量、环节质量和终末质量的分析、评估或结合典型病例、差错事故等进行质量意识教育，提高思想政治素质。（三）对新上岗医师，必须进行岗前教育和培训，重点是医德规范、技术规范、规章制度和工作质量保证，并在实际工作中认真执行。（四）按照各级麻醉质控中心要求，每月进行麻醉质量统计、分析、每季度进行一次全面的麻醉质量检查、评价，通报全科，并按照规定内容和时间向各级质量中心报表。（五）对麻醉质量存在的突出问题，要抓紧时间调查、处理，并提出整改意见，除在科室及时贯彻执行外，并向医院医疗质量管理部门报告。真正做到问题已调查清楚，当事人已接受教训，整改措施已完全落实，思想认识已得到提高。（六）提高麻醉前小结和麻醉慷单的书写质量，保证麻醉记录单的准确性、及时性、完整性、整洁性和一致性。（七）按照质控标准，完成质量监控任务，并将麻醉质量管理作为科室考核的重要指标。七、麻醉医疗事故防范制度（一）坚持依法执业，严禁不具备资格的人员从事麻醉工作。（二）经常开展医疗安全教育，树立预防为主思想，全心全意为病人服务。实行医疗安全责任制，要坚守岗位，集中精力，疑有意外先兆，立即妥善处理。（三）严禁一名麻醉医师同时独立进行二台或二台以上麻醉。（四）按照各级医师职责和实际业务技术能力，安排手术病人的麻醉工作。（五）充分做好麻醉前准备的病情判断，严格检查各种麻醉器械和抢救药品，确保麻醉和抢救器械完好和抢救药品齐全。（六）严格遵守各项操作规程和医院感染管理、消毒隔离制度，定期检查实施情况，防止差错事故。（七）严格查对制度。麻醉期间所用药物输液输血要做到“三查八对一观察”，对药品、剂量、配制日期、用法、给药途径等要经两人查对，特别要注意最易搞错的相似药物或相似安瓿。用过的安瓿应保留到病人出手术室后丢弃，必要时（如疑有纠纷倾向）要保留24小时以便复查。（八）使用易燃易爆麻醉药，严防起火，各种麻醉气体钢瓶颜色要标志醒目。（九）不具备麻醉基本条件的，严禁开展麻醉工作。覆行椎管内麻醉必须能掌握气管插管术。未取得执业医师资格的和执业注册者不能独立麻醉。（十）新技术的开展，新方法的使用和新药品的引进，必须经科主任同意并经医院批准，并按照认真讨论后的预定方案实施。（十一）严格交接班制度，坚持“接班人不到，当班人不走”，坚持岗位交班、手术台旁交班。交班内容包括病人情况、麻醉经过、特殊用药、输血输液等。（十二）围麻醉期的重大问题，应及时向科主任汇报，及时采取处理措施，确保病人安全。（十三）发生医疗事故、医疗差错、麻醉意外和严重并发症必须进行全科讨论，认真吸取经验教训，拟定防范措施，落实整改措施，并做好登记讨论记录，同时向医务部或院领导报告。八、麻醉并发症、意外、或医疗事故报告、讨论与处理制度（一）强调报告制度，任何级别的医师在麻醉操作中，出现麻醉并发症和麻醉意外时，在积极处理同时均应立即向科主任汇报，严重并发症应及时向医务部或院领导汇报。（二）科室应建立麻醉并发症、麻醉意外记录本，对术中心跳骤停、苏醒延迟、神经损伤、气胸血胸、椎管穿刺部位感染等严重并发症进行登记，并统计发生率。（三）有下列情况的科室应向医院、区、市两级临床麻醉质量控制中心报告：1.被判定为医疗事故的；2.有麻醉并发症引起的医疗纠纷；3.术中发生心跳骤停的；4.由于麻醉操作或药物导致神经损伤的。（四）科室对出现的严重麻醉并发症和麻醉意外、术心跳呼吸骤停等，要组织科室的医务人员进行认真讨论，找出原因，提出处理意见，制订整改措施，并将讨论结果向医务部或院领导汇报。九、麻醉会诊制度（一）院内会诊主要涉及麻醉处理、急救与复苏、呼吸管理、危重患者监测、休克抢救和麻醉与疼痛治疗等，由主治医师负责，必要时请求科主任。（二）急诊会诊由值班医师负责，会诊后应及时向主治医师或科主任、副主任汇报，不能处理者，应及时请上级医师再去会诊。（三）院外会诊按照卫生颁发《医师外出会诊管理办法》规定执行。十、麻醉医师值班、交接班制度（一）遵守“接班不到，当班不走”的原则，特别是危重病人正处于危险中不交班，应协同处理，直致病情稳定。

（二）值班人员必须坚守工作岗位，履行职责，保证各项工作及时准确有序进行。

（三）交班者不得离开岗位。不允许背靠背或电话交班。

（四）交接内容包括：病人情况、麻醉经过、特殊用药、监测和输液输血，抢救气管插管用品的功能，管理药品等。

（五）接班者如发现病情、治疗、器械药品交待不清，应立即查阅。接班时发现问题，应由交班者负责。接班后如因交接不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。十一、麻醉知情同意签字制度所有患者进行麻醉前均应签署麻醉知情同意书。（二）麻醉前访视患者，向患者介绍麻醉方法、麻醉前准备、麻醉过程以及可能出现的麻醉风险与处理对策，发取得患者的信任和合作，取得家属的理解和支持，并完成在麻醉知情同意书上签字。（三）未成年人麻醉知情同意书由法律监护人签字有效。（四）出于保护性医疗措施，患者家属不愿让患者知情签字而有由近亲属签字的，应有患者签字的委托书。（五）急症手术时，如患者有意识障碍等原因不能签署麻醉同意书，同时又无家属在场，应向院领导或院领导授权的负责人审批同意后方能进行手术麻醉。（六）麻醉知情同意书的内容必须详细，包括麻醉意外和可能发生的并发症等。（七）麻醉知情同意书作为病历的组成部分归档管理。十二、麻醉业务学习制度平时以自学为主。每月定期进行小讲课一次。并作好记录，包括时间、地点、主讲人、参加人员名单和主要内容等。并定期考核。

（二）使用新技术、新药品时应首先通过有关部门认可，并认真组织学习包括管理、适应症、使用方法、副作用、并发症与意外处理等应急措施，同时要有书面材料。

（三）疑难危重病例麻醉后和发生并发症意外的病例，应认真组织讨论，提高理论技术水平。

（四）阅读国内外麻醉专业杂志，关注相关学科杂志。

（五）积极参加学术活动、岗位培训、继续教学、参观学习、进修等，不断更新知识。

（六）按不同职称规定每年撰写论文。十三、手术室麻醉安全制度（一）以病人为中心，经常开医疗安全教育，增强服务意识；以质量、效率、效益为目标，提高麻醉人员的工作积极性和责任感。

（二）严格执行消毒隔离制度，加强药品管理，保持设备的完好率。

（三）除急诊手术外，麻醉前必须访视病人，充分做好麻醉前药品、器械的准备工作。

（四）严格遵守各项操作规范，严格查对制度。用药后的安瓿（或瓶、袋）应保留至手术结束，以便查对。

（五）各种麻醉气体（氧气）钢瓶颜色规范，标志醒目，分类分区存放。连接和使用前必须查对，严访查对。

（六）坚持执行住院医师培训制度和各级麻醉人员职责，努力提高麻醉成功率，降低意外和并发症发生率，避免差错事故的发生。

（七）手术结束后麻醉者应护送病人至病房。十四、麻醉仪器管理制度（一）麻醉前应认真检查所用的麻醉用具和仪器。（二）麻醉结束后应关闭各种开关，取下各种衔接管，消毒螺纹管，呼吸囊等。（三）麻醉监护仪等贵重仪器由麻醉医师管理，定期检查及维护，发现缺失或损坏立即报修，保证麻醉设备的完好率。（四）喉镜等麻醉器械由手术室护士专人管理，经常检修，以备随时应用。十五、麻醉医师授权管理制度为了确保病人的麻醉质量与安全，预防医疗事故发生，加强我院临床管理，根据《医疗机构管理条例》《中华人民共和国执业医师法》《医疗事故处理条例》和《中国临床麻醉分级管理规定》，结合医院实际，参照有关资料，制定本规范。（一）麻醉分级主要根据患者情况，麻醉分类及麻醉风险，把麻醉分为：1.一级麻醉：难度或风险小的各种麻醉或技术，如ASAⅠ-Ⅱ级的一级或二级手术的麻醉，桡动脉穿刺置管术，气管插管术等。2.二级麻醉：难度或风险较小的各种麻醉，如ASAⅢ级病人的各种麻醉，二级手术的麻醉、手术室外麻醉、麻醉后复苏室管理、椎管内麻醉穿刺术、颈内静脉穿刺置管术、锁骨下静脉穿刺置管术等。3.三级麻醉：难度或风险大的各种麻醉或技术，如ASAⅣ-Ⅴ级病人的各种麻醉，三级或四级手术的麻醉等。4.四级麻醉：难度或风险极大的麻醉或技术。如特殊麻醉、高风险麻醉等。（二）能力评价1.麻醉医师能力评价时间为每两年度复评一次。2.评价指标（1）麻醉种类完成情况①每年完成本级别麻醉种类100例以上。②在上级医师指导下，每年参与完成上一级别麻醉种类50例以上。③承担本级别麻醉期间无因违反医疗常规而引起的麻醉相关的严重并发症和不良事件。④承担本级别麻醉期间无医疗过错事故或事故主要责任。⑤承担本级别麻醉期间无医德医风投诉。（2）专业学习情况①每年参加科室安排的专业理论培训20学时，参加专业理论培训和专业技能培训考核，成绩合格。②每年参加继续教育（省级或市级）至少15学时。③熟练掌握心肺复苏最新指南及高级教程。（三）授权与再授权程序麻醉医师个人填写《麻醉医师分级授权申请表》。填写后交科室质量与安全管理小组进行讨论对麻醉医师资格进行分级授权，报医务部审核，经主管院领导审批，反馈回相应的科室并在医务部建档留存。每年1～2次根据其工作情况进行评价与再授权。（四）麻醉医师分级根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定麻醉医师的分级。所有麻醉医师均应依法取得执业医师资格，并经科室考核合格后方可独立麻醉。1.住院医师（1）低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内，或硕士生毕业，从事住院医师2年以内者。（2）高年资住院医师：从事住院医师工作3年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师2年以上者。2.主治医师（1）低年资主治医师：担任主治医师3年以内，或临床博士生毕业2年以内者。（3）高年资主治医师：担任主治医师3年以上，或临床博土生毕业2年以上者。3.副主任医师（1）低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内，或博土后从事临床工作2年以上者。（2）高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上者。4.主任医师（五）各级医师麻醉范围1.低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级麻醉。2.高年资住院医师：在熟练掌握一级麻醉的基础上，在上级医师指导下逐步开展二级麻醉。3.低年资主治医师：熟练掌握二级麻醉，并在上级医师指导下，逐步开展三级麻醉。4.高年资主治医师：掌握三级麻醉，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些四级麻醉。5.低年资副主任医师：熟练掌握三级麻醉，在上级医师指导下，逐步开展四级麻醉。6.高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展四级麻醉，亦可根据实际情况单独完成部分四级麻醉、新开展的麻醉技术和科研项目。7.主任医师：熟练完成四级麻醉，特别是完成高难度或高风险的麻醉，或重大探索性科研项目。（六）出现下列情况之一，医务部可取消授权或降低医师的麻醉级别2至6个月的处理。1.被上级卫生行政部门吊销或暂停医师执业资格的。2.发生与所开展的麻醉有关的医疗事故，导致严重后果的。3.个人技术能力低于所开展级别麻醉管理要求的。4.不遵守医院医疗管理制度，违规开展超越授权范围麻醉的。5.在年度经治患者中，发生3例次与麻醉操作有关的医疗纠纷者。6.在年度经治患者中，麻醉死亡率＞5%，并发症发生率＞10%。7.发生医疗技术不良事件，属于责任差错负全部责任者，如患者错误等。8.医德医风考评不达标，所在科室、职能部门、所经治管理过的患者均对医师个人评价较差的。9.医疗技术水平效果未达到技术管理规范要求的。10.其他需要取消或降低医师医疗技术操作级别的原因。（七）监督及权限管理：1.医务部履行对麻醉技术操作的管理监督、检查职责；2.医务部按照本制度与程序以及医院《医疗技术临床应用管理制度》的有关规定，对麻醉医师资格分级授权进行准入和授权的动态管理；3.因发生本制度第六项规定而被取消或降低麻醉操作级别的医师，需经过该麻醉科室的培训。在取消资格或降级期满后，其在上级医师指导下完成原级别麻醉例数≥10例；该级麻醉操作及治疗过程中无严重并发症及