医学生理化学类：检查点抑制剂课件

检查点抑制剂课件演讲人2025-12-19

医学生理化学类：检查点抑制剂课件01ONE检查点抑制剂课件02ONE前言

前言作为肿瘤内科的护士，我常说自己是“见证奇迹的人”——这句话放在近十年的肿瘤治疗领域，尤为贴切。记得2015年第一次接触PD-1抑制剂时，科里的老主任翻着最新的《新英格兰医学杂志》感叹：“免疫治疗要改写肿瘤病史了。”如今，检查点抑制剂（CheckpointInhibitors）已从“新兴疗法”变成肺癌、黑色素瘤、胃癌等多个瘤种的一线或二线标准治疗方案。所谓“检查点抑制剂”，本质是通过解除肿瘤对免疫系统的“刹车”，让T细胞重新识别并攻击癌细胞。但这类药物带来的不仅是疗效突破，更带来了全新的护理挑战——与传统化疗的“杀敌一千自损八百”不同，检查点抑制剂引发的免疫相关不良反应（irAEs）可能累及全身多系统，从皮肤到肺、肝、内分泌，甚至神经系统，护理稍有疏漏便可能影响治疗进程，重则危及生命。

前言这两年，我参与过200余例使用检查点抑制剂患者的全程护理。见过72岁晚期黑色素瘤患者用纳武利尤单抗后肿瘤“消失”的欣喜，也经历过年轻肺癌患者因未及时识别免疫性肺炎而加重的遗憾。今天，我想以一例典型病例为线索，和大家分享这类患者的护理要点——因为在这场“免疫战争”中，护士既是观察者、记录者，更是患者安全的“第一道防线”。03ONE病例介绍

病例介绍2023年3月，我们科收治了62岁的张叔。他是位退休工人，有30年吸烟史，2022年11月因“刺激性干咳伴痰中带血1月”就诊，胸部CT提示右肺上叶占位（大小约4.5cm×3.8cm），病理确诊为肺鳞癌（cT2N2M0，ⅢB期）。因存在PD-L1高表达（TPS80%），基因检测无驱动基因突变，经多学科会诊后，治疗方案定为“帕博利珠单抗（200mgq3w）联合化疗（白蛋白紫杉醇+卡铂）4周期，后续帕博利珠单抗单药维持”。张叔第一次输注帕博利珠单抗时，我在治疗室陪了他全程。他攥着老伴的手问：“护士，这药真能‘唤醒’我的免疫细胞？”我说：“您看，就像给您的‘免疫战士’松绑，他们本来被肿瘤‘蒙住了眼’，现在能看清敌人了。”前3周期治疗顺利，肿瘤缩小至2.1cm×1.8cm，疗效评价PR（部分缓解）。但第4周期后第10天，张叔出现“全身红斑伴瘙痒”，自行涂抹皮炎平无效，皮疹逐渐蔓延至躯干，还出现了37.8℃低热——这是我们接触检查点抑制剂后最警惕的信号：免疫相关不良反应（irAEs）可能来了。04ONE护理评估

护理评估面对张叔的情况，我们立即启动了系统的护理评估流程——这是后续护理干预的“地基”。

身体评估生命体征：T37.8℃，P88次/分，R20次/分，BP130/80mmHg（基础血压120/75mmHg），氧饱和度98%（未吸氧）。皮肤系统：颜面部、颈部、胸背部可见弥漫性红色斑丘疹，部分融合成片，压之褪色，无渗液、破溃；双上肢散在皮疹，下肢皮疹较少；患者主诉“像被太阳晒过一样灼痛，夜里痒得睡不着”。呼吸系统：听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；咳嗽较前无加重，无胸闷、气促。消化系统：食欲稍减退（每日进食量约平时2/3），无腹痛、腹泻，大便1次/日（成形）；肝功能生化提示ALT45U/L（正常＜40），AST38U/L（正常＜35），轻度升高。内分泌系统：无多饮、多尿，无乏力加重，随机血糖5.8mmol/L（正常），TSH2.1mIU/L（正常0.27-4.2）。

心理社会评估张叔性格开朗，但这次皮疹让他明显焦虑：“是不是药不管用了？会不会要停药？”老伴在旁抹眼泪：“他本来看到希望了，现在又这样……”儿子在外地工作，每周视频一次，支持系统主要依赖老伴。

用药评估近期用药：帕博利珠单抗末次输注时间为7天前（第4周期）；化疗药（白蛋白紫杉醇+卡铂）已完成4周期，本次未用化疗；既往无免疫治疗史，无过敏史（青霉素皮试阴性）。合并用药：因高血压长期服用氨氯地平（5mgqd），未使用其他免疫调节剂或中药（这一点很重要，部分中药可能加重免疫反应）。05ONE护理诊断

护理诊断基于评估结果，我们整理出以下护理诊断（按优先级排序）：01舒适的改变：瘙痒、低热，与irAEs炎症反应有关（依据：患者主诉夜间因瘙痒难以入睡，T37.8℃）03潜在并发症：免疫性肺炎/肝炎/内分泌炎（中-高度风险）（依据：检查点抑制剂治疗史，ALT/AST轻度升高，需警惕多系统累及）05皮肤完整性受损：与免疫治疗相关皮疹有关（依据：全身弥漫性斑丘疹，伴瘙痒、灼痛）02焦虑：与担心治疗中断、预后不良有关（依据：反复询问“是否停药”“疗效是否受影响”）04营养失调（低于机体需要量）：与食欲减退有关（依据：每日进食量减少，未出现体重下降但存在风险）0606ONE护理目标与措施

护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“个体化+动态调整”的护理方案，核心是“控制症状、预防进展、安抚心理、保障治疗”。目标1：1周内患者皮肤红斑面积缩小50%，无新发出疹，瘙痒评分（NRS）从7分降至3分以下措施：皮肤护理：指导使用温水（32-35℃）淋浴，禁用肥皂（碱性刺激），推荐使用含神经酰胺的医用保湿乳（每日3次，清洁后立即涂抹）；避免抓挠（修剪指甲，夜间戴棉质手套）；穿宽松纯棉衣物，减少摩擦。局部用药：遵医嘱予0.1%他克莫司软膏（面部）及1%氢化可的松软膏（躯干四肢）外用，观察3天无缓解则升级为口服泼尼松（0.5mg/kg/d）。

护理目标与措施环境控制：病房湿度维持50%-60%（使用加湿器），温度22-24℃，减少空调直吹（干燥易加重瘙痒）。目标2：3天内体温降至正常，夜间睡眠≥6小时措施：物理降温：温水擦浴（避开皮疹区），冰袋置于颈部、腋窝（包裹毛巾防冻伤）；避免酒精擦浴（刺激皮肤）。药物干预：低热暂不使用退热药（可能掩盖病情），若T＞38.5℃则予对乙酰氨基酚（避免非甾体类抗炎药，可能加重免疫反应）。睡眠干预：睡前30分钟指导冥想呼吸（鼻吸4秒-屏息4秒-口呼6秒），播放轻音乐；必要时遵医嘱短期使用唑吡坦（5mg）。

护理目标与措施目标3：患者焦虑评分（GAD-7）从12分（中度焦虑）降至7分以下措施：认知干预：用“免疫细胞在战斗”的比喻解释皮疹（“这说明您的免疫系统被激活了，就像士兵开始冲锋时可能误伤自己人，我们会帮您‘调整战线’”）；展示同类患者皮疹控制后继续治疗的案例（照片+疗效数据）。情感支持：每天固定时间（如下午3点）陪张叔聊天10分钟，听他讲年轻时修火车的故事（转移注意力）；鼓励老伴参与护理（如协助涂抹保湿乳），强化家庭支持。目标4：住院期间不发生3级及以上irAEs（CTCAE5.0标准）措施：

护理目标与措施多系统监测：每4小时观察呼吸频率（正常12-20次/分）、有无干咳加重；每日检查巩膜有无黄染（肝炎信号）；每周复查血常规、肝肾功能、甲状腺功能（TSH、FT3、FT4）。预警教育：教会张叔自我监测“危险信号”——如呼吸费力（走几步就喘）、尿色加深（茶色）、心悸手抖（甲亢）、乏力到无法起床（甲减/肾上腺功能不全），出现立即报告。目标5：住院期间体重波动≤2%，血清前白蛋白≥180mg/L措施：饮食指导：根据张叔口味调整（他爱吃面条），推荐“清淡软食+优质蛋白”（如鱼肉粥、蒸蛋、豆腐），避免辛辣、海鲜（可能加重过敏）；少量多餐（每日5-6餐），两餐间加酸奶或营养补充剂（瑞代）。

护理目标与措施食欲刺激：餐前30分钟含服陈皮糖（酸味刺激唾液分泌），播放美食节目（视觉刺激）；记录饮食日记，每3天与营养师核对调整。07ONE并发症的观察及护理

并发症的观察及护理检查点抑制剂的irAEs可累及任何器官，其中1-2级多可通过对症处理控制，3-4级则需暂停治疗甚至使用大剂量激素。对护士而言，“早发现、早干预”是关键——这需要我们像“侦探”一样，从患者的细微变化中捕捉线索。1.免疫性肺炎（最致命的irAEs之一，发生率3%-5%）观察要点：咳嗽性质改变（从刺激性干咳变为频繁剧咳）、活动后气促（如爬2层楼即需休息）、氧饱和度下降（静息时＜95%）、胸部CT新出现磨玻璃影。护理对策：张叔住院期间，我们每日晨晚间听诊双肺（重点听中下肺野），指导其做“吹气球”训练（深吸气后缓慢吹气球，每次10分钟，锻炼肺功能）；若出现氧饱和度＜93%，立即予低流量吸氧（2L/min）并通知医生。

并发症的观察及护理2.免疫性肝炎（发生率5%-10%，常隐匿起病）观察要点：尿色变深（如浓茶）、皮肤/巩膜黄染、右上腹隐痛、ALT/AST＞3倍正常值上限（ULN）。护理对策：张叔的ALT已轻度升高（45U/L），我们每3天复查肝功能，叮嘱其“绝对不能自行吃中药或保健品”（很多患者会偷偷服用“抗癌偏方”）；若ALT＞5×ULN，需立即予甲泼尼龙（1-2mg/kg/d），并监测血糖（激素易诱发高血糖）。3.内分泌毒性（最常见为甲状腺功能异常，发生率20%-30%）观察要点：甲亢（心悸、手抖、体重骤降）vs甲减（乏力、怕冷、便秘）；肾上腺功能不全（严重乏力、低血压、恶心呕吐）。

并发症的观察及护理护理对策：每周询问张叔“最近有没有特别怕热或怕冷？”“大便正常吗？”；若出现低血压（BP＜90/60mmHg）伴乏力，立即测随机皮质醇（＜3μg/dL提示肾上腺危象），需紧急静脉输注氢化可的松。08ONE健康教育

健康教育出院前3天，我们为张叔制定了“个体化健康教育手册”——这不是简单的“注意事项”，而是结合他的生活习惯、家庭支持能力设计的“生存指南”。

用药指导“记好三个时间”：下一次帕博利珠单抗输注时间（出院后21天）、激素（若需）减停计划（如泼尼松从20mg/d每2周减5mg）、降压药（氨氯地平）固定晨起服用。“警惕一个误区”：不能因皮疹好转就自行减停激素（突然停药可能导致irAEs反跳）。

自我监测发一张“症状监测表”（见表1），要求每天记录体温、大便次数、有无新皮疹/瘙痒加重、呼吸情况（用“爬楼梯测试”：从1楼到3楼是否需要休息）。重点强调“红色警报”：持续干咳（影响睡眠）、尿色深如茶色、乏力到无法自己吃饭、发热＞38.5℃——出现任何一条立即急诊。

生活方式皮肤护理：继续用医用保湿乳（推荐品牌可提供），外出戴宽檐帽（避免紫外线加重皮疹），3个月内不泡温泉/蒸桑拿（高温扩张血管可能诱发皮疹）。饮食：多吃“三黑”（黑芝麻、黑米、黑豆）补肾（中医辅助调理），避免“三辛”（辣椒、生蒜、芥末）；每周称体重（晨起空腹，穿同样衣物），体重下降＞3%需就诊。

随访计划出院后第1周：门诊复查血常规、肝肾功能、甲状腺功能；010203出院后第2周：皮肤科随诊皮疹恢复情况；每周期治疗前：常规行胸部CT（评估疗效+筛查肺炎）、心电图（免疫治疗可能引起心肌炎）。09ONE总结

总结写这份课件时，我特意翻出张叔最近的复查单——他的皮疹已完全消退，肿瘤缩小至1.5cm×1.2cm（CR，完全缓解），最近一次视频里，他举着孙子的照片说：“护士，等我下次来输液，带您吃我老伴做的红烧肉！”这就是检查点抑制剂的魅力：它不仅延长了生