入院评估及护理

演讲人：日期:入院评估及护理CATALOGUE目录01接待与初步评估02健康史信息采集03全面身体评估04专项风险评估05护理问题与计划制定06沟通与交接流程01接待与初步评估核对身份与基本信息身份信息确认当前症状记录既往病史采集通过核对患者姓名、性别、联系方式等基础信息，确保患者身份准确无误，避免因信息错误导致医疗差错。详细询问患者既往疾病史、手术史、过敏史及家族遗传病史，为后续诊疗方案制定提供重要参考依据。系统记录患者主诉、症状持续时间及严重程度，帮助医护人员快速了解患者病情发展情况。介绍病房环境与制度病房设施说明向患者及家属介绍病床、呼叫系统、卫生间等设施的使用方法，确保患者熟悉住院环境。探视与作息制度强调防火、防跌倒等安全须知，特别提醒高危患者需在医护人员协助下活动。明确告知探视时间、陪护要求及病房作息规定，保障患者休息质量并维持病房秩序。安全注意事项基础生命体征监测通过格拉斯哥昏迷评分（GCS）等工具评估患者意识清晰度，识别潜在神经系统异常。意识状态评估疼痛与不适筛查采用标准化疼痛量表评估患者疼痛程度，为后续镇痛治疗提供依据。立即测量患者体温、脉搏、呼吸频率及血压，判断是否存在休克、缺氧等紧急情况。评估紧急生命体征02健康史信息采集详细记录患者主诉症状的性质、部位、强度及持续时间，包括伴随症状如发热、疼痛、恶心等，为诊断提供关键依据。症状描述与持续时间系统梳理症状的起始、发展及变化趋势，包括是否接受过院外治疗及其效果，以评估疾病进展和治疗反应。病情演变过程询问患者饮食、睡眠、运动等生活习惯，以及职业暴露或居住环境是否与症状相关，辅助鉴别诊断。生活习惯与环境因素主诉与现病史记录既往病史与手术史慢性疾病管理传染病与免疫状态重大手术与住院史记录高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病的诊断时间、治疗方案及控制情况，评估其对当前病情的影响。明确患者曾接受的手术类型、术后恢复情况及并发症，判断是否存在手术相关后遗症或麻醉风险。核实结核、肝炎等传染病史，以及疫苗接种情况，为院内感染防控提供参考。药物与食物过敏详细列出过敏原（如青霉素、海鲜等）及过敏反应表现（皮疹、休克等），避免治疗期间触发过敏反应。过敏史与用药史当前用药清单记录患者长期服用的处方药、非处方药及保健品，包括剂量和频次，防止药物相互作用或重复用药。特殊用药需求标注患者对特定药物的耐受性（如阿司匹林过敏）或依赖性（如胰岛素），确保治疗方案的个体化与安全性。03全面身体评估系统体格检查要点检查意识状态、瞳孔反应、肌力及肌张力，评估是否存在病理反射或感觉异常，重点关注脑卒中或脊髓损伤的早期征象。神经系统评估听诊心音、测量血压及脉搏，观察有无心律失常、水肿或颈静脉怒张，识别心力衰竭或心肌缺血的潜在风险。触诊腹部有无压痛、肿块或肝脾肿大，结合肠鸣音及排便习惯变化，排查消化道出血或肠梗阻等急症。心血管系统评估观察呼吸频率、节律及深度，听诊肺部是否存在啰音或哮鸣音，评估氧饱和度以判断是否存在低氧血症或慢性阻塞性肺疾病。呼吸系统评估01020403消化系统评估采用视觉模拟量表（VAS）或数字评分法（NRS）量化疼痛程度，记录动态变化以评估治疗有效性。疼痛强度量化关注疼痛是否伴随发热、恶心、呕吐或活动受限，辅助鉴别感染、缺血或神经压迫等病因。疼痛伴随症状01020304通过患者主诉明确疼痛性质（如钝痛、锐痛、放射性疼痛），结合体格检查定位疼痛源，区分内脏痛与躯体痛。疼痛性质与定位评估疼痛是否导致睡眠障碍、情绪焦虑或日常生活能力下降，为多学科干预提供依据。疼痛对功能的影响疼痛评估与分级营养与活动能力筛查1234营养状态评估测量体重指数（BMI）、上臂围及血清白蛋白水平，结合饮食史判断是否存在营养不良或肥胖相关代谢风险。通过饮水试验或床旁吞咽评估工具（如EAT-10）识别吞咽障碍，预防误吸性肺炎的发生。吞咽功能筛查活动能力分级采用巴氏指数（BarthelIndex）或计时起走测试（TUG）评估患者独立完成转移、行走及如厕的能力，制定个性化康复计划。跌倒风险评估结合平衡测试、肌力检查及环境因素（如地面湿滑），识别高危患者并实施预防性措施。04专项风险评估压疮风险量表应用Braden量表评估通过感知能力、活动能力、移动能力、营养状况、摩擦力和剪切力六个维度评分，总分≤12分提示高风险，需启动预防性护理措施如定时翻身、减压垫使用。Waterlow评分系统综合年龄、性别、体重指数、皮肤类型、营养不良等参数，≥10分需制定个体化护理计划，包括高频次体位调整和湿度管理。Norton量表分析涵盖身体状况、精神状态、活动能力、移动能力和失禁情况五项指标，评分≤14分表明压疮风险显著，需加强皮肤护理及营养支持干预。跌倒坠床危险因素肌力下降、平衡障碍、视力减退或认知功能障碍患者需列为重点监控对象，床旁设置防跌倒警示标识并限制单独活动。地面湿滑、照明不足、护栏未升起或辅助器具缺失等环境隐患，需每日巡检并配备防滑垫、紧急呼叫装置等安全设施。使用镇静剂、降压药、降糖药等可能引起头晕或低血压的药物时，需在给药后2小时内加强监护并评估活动耐受性。生理因素环境因素药物影响深静脉血栓预警指标血液高凝状态D-二聚体升高、血小板计数异常或凝血功能检测异常患者，需结合Caprini评分模型评估风险等级，必要时启动药物抗凝或机械加压治疗。030201血流动力学改变长期卧床、术后制动或心力衰竭导致的静脉回流受阻，需通过间歇充气加压装置和早期活动计划预防血栓形成。血管内皮损伤创伤、中心静脉置管或化疗药物使用史患者，应每日观察肢体肿胀、皮温变化，并借助超声多普勒筛查隐匿性血栓。05护理问题与计划制定优先级护理诊断确立感染风险筛查评估手术切口、导管留置部位及免疫状态，针对高危患者实施无菌操作规范与预防性抗生素使用策略。疼痛与舒适度评估通过标准化疼痛评分工具（如NRS或FLACC量表）量化患者疼痛程度，结合主诉与体征制定阶梯式镇痛方案。生命体征异常监测针对患者血压、心率、呼吸频率等关键指标进行持续监测，识别潜在风险如低氧血症或循环衰竭，确保及时干预。功能恢复目标结合BMI、血清白蛋白及吞咽功能评估结果，设计高蛋白饮食、肠内营养或静脉营养支持路径，促进组织修复。营养支持方案心理社会适应干预识别焦虑、抑郁等情绪问题，通过认知行为疗法或家属参与沟通，增强患者治疗依从性与环境适应能力。根据患者活动能力受限程度（如术后卧床或肌力下降），制定渐进式康复计划，包括床上运动、辅助行走及ADL训练。个性化护理目标设定干预措施执行方案呼吸道管理标准化流程对咳痰无力患者实施定时翻身拍背、雾化吸入及吸痰操作，预防肺不张与肺炎发生。伤口护理技术规范根据伤口分期（如红色期/黄色期）选择敷料类型（水胶体/藻酸盐），严格执行换药频率与感染征象记录。跌倒预防多维度策略包括环境改造（防滑地板、床边护栏）、平衡训练及跌倒风险评估量表（Morse量表）动态应用。06沟通与交接流程家属告知事项清单明确告知日常护理内容（如翻身、用药监测）及潜在风险（如压疮、跌倒），要求家属签署知情同意书。护理操作与风险告知探视与陪护制度紧急情况联络流程需向家属详细说明患者诊断结果、治疗计划及预期效果，确保家属理解医疗决策的科学依据。说明医院探视时间、人数限制及陪护人员职责，避免因信息不对称引发纠纷。提供值班护士站电话及紧急呼叫方式，确保家属掌握突发状况的应对步骤。患者当前病情与治疗方案跨部门协作关键点检验科与护理部数据同步护理人员需及时获取检验结果（如血常规、影像报告），确保治疗调整与医嘱执行的时效性。药房与病区药品交接核对药品名称、剂量及给药频次，双人确认避免用药错误，特殊药品需标注警示标签。手术室与病房转运衔接术前核对患者身份、手术部位及禁食情况，术后交接生命体征、引流管状态及疼痛评分。后勤保障协同针对设备故障或物资短缺，建立快速响应机制，确保氧气供应、床单更换等需求及时解决。护理记录规范化要点客观性与时效性记录需实时