慢性乙型病毒性肝炎的教学查房

慢性乙型病毒性肝炎的教学查房汇报人：

时间：定义乙肝是乙型肝炎病毒感染引起的常见传染病，乙肝的发病机理为乙肝病毒感染人体后，病毒本身并不直接引起肝细胞的病变，只是在肝细胞内生存、复制，其所复制的抗原表达在肝细胞膜上激发人体的免疫系统来辨认，从而对已感染灶发生攻击和清除反应。临床表现01本病潜伏期为6周~6个月，一般为3个月从肝炎病毒入侵到临床出现最初症状以前，这段时期称为潜伏期。02潜伏期随病原体的种类、数量、毒力、人体免疫状态而长短不一。1.全身表现2.消化道表现患者常感身体乏力，容易疲劳，可伴轻度发热等。失眠、多梦等可能与此有关。肝炎时，肝功异常，胆汁分泌减少，常出现食欲不振、恶心、厌油、上腹部不适、腹胀等3.黄痘病情较重时，肝功能受损，胆红素的摄取、结合、分泌、排泄等障碍，血液中胆红素浓度增高。胆红素从尿液排出，尿液颜色变黄，是黄痘最早的表现。血液中胆红素浓度继续增加，可引起眼睛、皮肤黄染由于胆汁酸的排出障碍，血液中胆汁酸浓度增高，过多的胆汁酸沉积于皮肤，刺激末档神经，可引起皮肤癌痒。4.肝区疼痛慢性乙肝一般没有剧烈的疼痛。部分患者可有右上腹、右季肋部不适、隐痛、压痛或叩击痛。如果肝区疼痛剧烈，还要注意胆道疾病、肝癌、胃肠疾病的可能性，以免误诊。慢性肝炎由于炎症、充血、水肿、胆汁淤积，患者常有肝大。晚期大量肝细胞破坏，纤维组织收缩，肝脏可缩小。急性肝炎或慢性肝炎早期，脾脏无明显肿大，门静脉高压时，脾脏淤血，可引起脾大。5.肝脾大7.肝外表现慢性乙肝，尤其是肝硬化患者面色黝黑晦暗，称肝病面容。手掌大、小鱼际显著充血称肝掌。皮肤上一簇呈放射状扩张的形如蜘蛛的毛细血管团称蜘蛛痣，其他部位也可出现。男性可出现勃起功能障碍，对称或不对称性的乳腺增生、肿痛和乳房发育，偶可误诊为乳腺癌:女性可出现月经失调、闭经、性欲减退等。这可能与肝功能减退，雌激素灭活减少，体内雌激素增多有关。7.肝纤维化慢性乙肝炎症长期不愈，反复发作，肝内纤维结缔组织增生，而其降解活性相对或绝对不足，大量细胞外基质沉积下来形成肝纤维化。如果肝纤维化同时伴肝小叶结构的破坏(肝再生结节)，则称为肝硬化。临床上难以将两者截然分开，慢性肝病由肝纤维化到肝硬化是一个连续的发展过程。大三阳和小三阳乙肝大三阳是指乙肝表面抗原和e抗原呈阳性，核心抗体呈阳性，也就是两个抗原和一个抗体呈阳性。乙肝大三阳往往意味着病毒复制是活跃的，传染性相对强一些。乙型肝炎的治疗：01保肝药物治疗02抗病毒治疗常用的保肝药物肝泰乐:增加肝糖，修复肝细胞膜，并有解毒的作用;1联苯双醋:清除血清中的ALT，增强肝脏解毒功能，减轻肝脏的病理损伤;2复方益肝灵、护肝片:保护及稳定肝细胞膜的作用、改善肝肝功能；3肝炎灵注射液:减轻肝细胞的损伤与坏死，促进肝细胞的再生修复；4垂盆草冲剂:清热利湿，降低ALT;5甘草甜素:类皮质激素的非特异性抗炎作用，无激素的副作用。6抗病毒治疗抗病毒治疗的研究现状:目前的抗乙肝病毒药物有干扰素和拉米夫定。与保肝药物相比抗病毒治疗的好处是能够更有效地抑制病毒复制，阻断肝病进展。抗病毒治疗抗病毒药物治疗的作用:抑制乙肝病毒复制，降低血清转氨酶，阻断肝炎的进展，减轻肝纤维化程度。青年男性，急性病程。缘患者于2天前无明显诱因出现身目黄染，伴尿黄，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无胸痛、胸闷，无纳差，无气促，无咳嗽，无乏力，无头量，无发热、畏寒，3-20在广州医科大学附属第三医院肝功能:天门冬氨酸氨基转移酶(AST)817.1U/L，丙氨酸氨基转移酶ALT)1805.8U/L，总胆红素(TB)1307umo1，直按胆红素(DBIL)122.30mo/L。今来我院就诊，收入我科进一步治疗。自起病以来，患者精神一般，胃纳、睡眠一般，大便正常，小便偏黄，近期体重无明显增减既往:偶有饮酒，量具体不详。查体:T36.6℃，P66次/分，R19次/分，BP127/80mmhg，神志清楚，精神一般，对答切题，查体合作，皮肤及巩膜中度黄染，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性哆音。心率66次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，无反跳痛，肝肋下触未及，脾肋下未触及肿大，移动性浊音(-》，肠鸣音正常，双下肢无浮肿。四肢肌力肌张力正常，无病理征。辅助检查:2022-03-20广州医科大学附属第三医院肝功能:天门冬氨酸氨基转移酶(AST)817.1/L，丙氨酸氨基转移酶(ALT)1805.8U，总胆红素(TBL)130.7umol/L，直接胆红素(DBIL)122.30wol/L。病程记录一、病例特点初步诊断:身目黄染查因诊断依据[患者，男，30岁，因“身目黄染2天”入院。缘患者于2天前无明显诱因出现身目黄染，伴尿黄，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无胸痛、胸闷，无纳差，无气促，无咳嗽，无乏力，无头量，无发热、畏寒，3-20在广州医科大学附属第三医院肝功能:天门冬氨酸氨基转移酶(AST)817.1U/L，丙氨酸氨基转移酶(ALT)1805.8/L，总胆红素(TBL)1807umol/L，直接胆红素(DBIL)122.0umlL。今来我院就诊，收入我科进一步治疗。鉴别诊断慢性乙型病毒性肝炎患者出现肝功能不全，目前暂不排除，予完善乙肝六项检查鉴别。二、拟诊讨论查房记录患者身目黄染，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，胃纳一般，查体:神志清楚，精神一般，对答切题，查体合作，皮肤及巩膜中度黄染，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性哆音。心率69次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，无反跳痛，肝肋下触未及，脾肋下未触及肿大，移动性浊音(-》，肠鸣音正常，双下肢无浮肿。血常规:白细胞(WBC)6.20109/L,血红蛋白(HGB)150/L,血小板(PLT)299109/L,4Bo血型(ADO)A型Rh血型(RH)阳性。DIC监测:纤维蛋白原(Fib)1.91g/L。心功能:a轻丁酸脱氨酶(田DB)151U/L,乳酸脱氢酶(LDH)386U/L,谷草转氨酶(AST)9280/L。消化道肿瘤标志物:甲胎蛋白(AFP)352ng/ml,癌胚抗原(CEA)1.65ng/ml,铁蛋白(Fer)>15000ug/1,糖类抗原CA125(CA125)12.800/L糖类抗原CA199(C8199)9.80U/ml。肝功能:乳酸脱氢酶(LDH)369/L,谷草转氨酶(AST)894U/L谷丙转氨酶(LT)20000/L,Y谷氟转酶(GGT)2700/,碱性磷酸酶(ALP)149U/L,L-告藻糖甘酶(AFU)620/L,总胆红素(TBL)185.3mol/L,直接胆红素(DBIL)115.2mol/L,接胆红素(IBIL)681ol/L,总胆汁酸(TBA)212.2wrol/。传染病项:乙肝表面抗原(HBsAg)>125/乙肝表面抗体(EBsAb)001IU/乙肝e抗原(HBeAg)24.45PEIU/L,乙肝e抗体(EBeAb)29PEIU/L,乙肝核心抗体(cAb)》60PBIU/人免疫缺陷病毒抗体(HIV1+2)0,24s/c..,丙肝抗体(HCV)0.24s/,，梅毒抗体(TP)0.13/.。血脂、甲状腺功能、乳酸、生化、AMS未见明显异常。胸片:双肺纹理增粗，请结合临床及其它检查，随诊复查。上腹部CT:1.轻度脂肪肝。2.右肾微小结石。上述请结合临床及其他检查，随诊复查。心电图:显著窦性心律不齐。庄见齐主任医师查房示:结合患者病史、症状、查体、辅助检查，患者诊断慢性乙型病毒性肝炎，昨天于报传染病卡，行血液体液隔离。治疗上予护肝降酶、制酸、适当补液等治疗。入院时情况广患者因“身目黄染2天”入院。缘患者于2天前无明显诱因出现身目黄染，伴尿黄，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无胸痛、胸闷，无纳差，无气促，无咳嗽，无乏力，无头晕，无发热、畏寒，3-20在广州医科大学附属第三医院肝功能:天门冬氨酸氨基转移酶(AST)817.1U/L，丙氨酸氨基转移酶(ALT)1805.8UL，总胆红素(TBIL)130.7umo1九，直接胆红素(DBIL)122.30mo/。今来我院就诊，收入我科进-步治疗。自起病以来，患者精神一般，胃纳、睡眠一般，大便正常，小便偏黄，近期体重无明显增减。既往:偶有饮酒，量具体不详。查体:T36.6C，P66次/分，R19次/分，BP127/80me，神志清楚，精神一般，对答切题，查体合作，皮肤及巩膜中度黄染，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性罗音。心率66次1分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，无反跳痛，肝肋下触未及，脾肋下未触及肿大，移动性浊音《-》，肠鸣音正常，双下肢无浮肿。四肢肌力肌张力正常，无病理征。辅助检查:2022-03-20广州医科大学附属第三医院肝功能:天门冬氨酸氨基转移酶(AST)817.10L，丙氨酸复基转移酶(ALT)1805.8U/L，总胆红素(TBIL)130.7umol/L，直接胆红素(DBIL)122.30mol/L。乳酸脱氢酶（LDH）290U/L谷草转氨酶（AST）515U/L谷丙转氨酶（ALT）1370U/L3213月25号复查肝功能乳酸脱氢酶（LDH）188U/L谷草转氨酶（AST）217U/L谷丙转氨酶（ALT）775U/L3214月1号复查肝功能乳酸脱氢酶（LDH）186U/L谷草转氨酶（AST）44U/L谷丙转氨酶（ALT）221U/L3214月7号复查肝功能诊治经过血常规:白细胞(WBC)6.20109/L,血红蛋白(HGB)150g/L,血小板(FLT)299109/L,ABO血型ABO)型,Rh血型(RH)阳性。DIC监测:纤维蛋白原(Fib)1.91g/L。心功能:a轻]酸脱氢酶(HBDH)151U/L,乳酸脱氢酶(LDH)386/L,谷草转酶(AST)928U/L。消化道肿瘤标志物:甲胎蛋日(AFP)6.52ng/ml,癌胚抗原(CEA)1,65ng/ml,铁蛋白(Fer)>1500.0ug/1,糖类抗原CA125(CA125)12.80U/ml糖类抗原CA199(CA199)9,80U/ml。肝功能:乳酸脱氢酶(LDH)869U/,谷草转气酶(AST)894U/L.谷丙转气酶(LT)2000/L,Y谷氨转酶(GGT)270U/L,碱性磷酸酶(ALP)149U/LaL-岩藻糖甘酶(AFU)62.0/L,总胆红素(TBIL)183.3mol/,直接胆红素(DBIL)1152mo/,间接胆红素(IBIL)68.1umolL,总胆汁酸(TBA)212.2mol。传染病八项:乙肝表面抗原(HBsAg)>125U/乙肝表面抗体(Es)0.01IU/,肝e抗原(HBeAg)24.45PEIU/L,肝e抗体(EBeAb)2.99PEIU/,二肝核心抗体(EBcAb)>60PEIU/L,人免疫缺陷病毒抗体(HIV1+2)0,2s/c.,丙肝抗体(HCV)0.24s/e..,梅毒抗体(TP)0.13s/c.o,。型肝炎病毒gm抗体(HAV-Igm)阴性S/CO,血脂、甲状腺功能、乳酸、生化、AMS未见明显异常。胸片:双肺纹理增粗，请结合临床及其它检查，随诊复查。上腹部CT:1.轻度脂肪肝。2.右肾微小结石。上述请结合临床及其他检查，随诊复查。心电图:显著窦性心律不齐。抗核抗体AMA)阴性8/C0。核抗体谱12项(ANA普12项)阴性。乙肝肝病毒(DV-DNA)定量4.68E+05IU/1.00E+02》。治疗上子护肝降酶、补液及对症支持治疗。治疗上予护肝降酶、抗病毒、制酸、适当补液等冶疗。4-7复查肝功能:谷丙转氨酶(ALT)221UL,总蛋日(TP)64.0g,总胆红素(TBIL)874umol/L,直接胆红素(DBIL)39.4umol/L间接胆红素(IBIL)48.unel/LJ乙肝并发症的预防和护理：腹水观察病人有无心悸、呼吸困难、了解腹水消长情况，测量腹围每日1次，体重每周1次;严重腹水病人应限制液体入量，并记录24小时出入量;腹水病人常有尾戳部浮肿，皮肤极易受压、受损和继发感染，应加强皮肤护理，预防褥疮和感染酌情应用利尿剂，如双克、安体舒通、味嚷米、依他尼酸等，或输入白蛋白提高胶体渗透压后再给予利尿剂观察药物的副作用，防止电解质紊乱，如长期使用双克味嚷米、依他尼酸可以引起低血钾、低血钠，长期使用安体舒通可以引起高血钾等；严重腹水与呼吸困难的患者，配合医生行腹穿、放腹水乙肝并发症的预防和护理：肝性脑病01避免各种肝性脑病的诱因，如上消化道出血、感染、大剂量利尿剂的使用、高蛋白质饮食、过度疲劳等；密切观察患者的精神、神经症状，定期检查患者的瞳孔与血压变化，及时发现肝昏迷先兆；如发生昏迷则协助医生进行抢救并以相应的护理。0203乙肝并发症的预防和护理：出血密切观察出血的表现，如注射部位有无大片瘀斑、牙龈出血、呕血、便血等，并观察生命体征、出血程度等；及时送检血常规、血型、血小板及凝血酶原时间等，并配血备用;嘱患者注意避免碰撞、损伤、不要用手挖鼻、不用牙签剔牙、不用硬牙刷刷牙等，刷牙后出血可改用沫口或棉棒擦洗鼻出血可用0.1%肾上腺素棉球压迫止血或用吸收性明胶海棉填塞鼻道止血，注射后局部至少压迫10~15分钟，以避免出血;若发生出血，按不同部位给以相应处理。3214乙肝并发症的预防和护理：急性肾功能衰竭(肝肾综合征)密切观察患者的尿量，记24小时出入量，按“量出为入”的原则控制入量，及时检查尿常规、尿比重血尿素氮、肌配及血清钾、钠等，发现异常及时报告医生;01消除诱因，如上消化道出血、严重感染、大量利尿、多次及大量放腹水、使用肾毒性药物等；02遵医嘱使用扩容、扩血管药物，注意观察药物的疗效及副反应，如发生肾功能衰竭按肾衰常规处理。03乙肝并发症的预防和护理：继发感染观察体温、血象、可能发生感染部位的症状、体征常见的感染部位有口腔、呼吸道、肠道、泌尿道腹腔等；预防感染的发生:保持病室空气新鲜、流通，做好病室环境消毒，做好口腔护理，及时清除呼吸道分泌物，防止口腔及呼吸道感染。注意饮食卫生及餐具的清洁和消毒，防止肠道感染。严格无菌技术操作，做好导尿病人的术后护理，防止泌尿系统感染。及时采集可疑感染部位的标本并送检，如病原学检查阳性时应作药敏试验，以便选用敏感抗生素。已感染病人及时使用抗生素。护理措施。1.预防为主即早期发现、早期治疗、早期预防。切断传染源和传播途径，提高卫生水平，避免或减少复发因素如疲劳过度、情绪波动、饮食不节等。。2.休息，中、重度慢性肝炎需完全卧床休息，直至临床症状及肝功能好转始能逐渐增加运动量。轻度慢性肝炎和病毒携带者不需卧床休息，但要防止疲劳过度。3.饮食以清淡、易消化、富营养为宜,适当进食富含蛋白质、维生素、矿物质时食物。01脂肪不必限制过多，以不影响食欲为度:脂肪肝已形成者则应限制。恢复期应避免体重过增，防止脂肪肝形成。02不宜烟、酒，不宜多吃刺激性强的食物，切忌暴饮暴食。034.用药护理遵医嘱用药，无症状病毒携带者和轻度慢性肝炎勿需盲目应用所谓保肝药”，只需进行病原治疗。中、重度用药应合理，不宜大量、繁杂、无针对性地用药，因药物引起的肝损害常加速慢性肝炎病程。告知患者药物的常见不良反应。7.皮肤护理，保护皮肤因干燥而引起癌痒抓破。8.病情观察，注意观察生命体征的变化有无出血倾向及肝性脑病的临床表现，及时报告医务人员。9.必须保持情绪稳定，不良情绪对病情恢复不利。活动、休息指导急性肝炎应卧床休息至黄痘消退或自觉症状改善后，恢复期可逐渐增加活动，以不