糖尿病肾病课件

糖尿病肾病.糖尿病的临床后果糖尿病是40%新发终末期肾病的病因增加心血管病死亡率2-4倍是30%工作年龄新发失明者的病因是非创伤性下肢截肢的病因内容提要糖尿病肾病的流行病学和危害糖尿病肾病的病因和病理变化糖尿病肾病的实验室检查糖尿病肾病的诊断和分期糖尿病肾病的治疗饮食治疗药物治疗护理要点慢性肾衰的主要病因70年代：

1.慢性肾炎 2.慢性间质性肾炎

3.糖尿病肾病 4.其它90年代：

1.糖尿病肾病(USA40%) 2.高血压肾病(USA33%)

3.慢性肾炎(USA约10%) 4.慢性间质性肾炎

5.缺血性肾病 6.其它：如囊性肾病糖尿病是终末期肾病最常见的病因美国终末期肾衰主要原发病的发生率发生率/百万人口/年AJKD,Vol34,1999年糖尿病肾小球肾炎其他高血压050100150198889909192939495961997糖尿病肾病的经济负担发病率美国44%ESRD的新病例来自于糖尿病糖尿病肾病中2型糖尿病最多2型糖尿病25年后肾病的患病率为57%费用仅在美国,ESRD全年耗资>150亿美元糖尿病($51,000/病人年)较非糖尿病($39,000/病人年)费用高死亡率因ESRD的死亡率,糖尿病较非糖尿病高1.5-2.5倍ESRD糖尿病患者透析开始后5年存活率<20%心血管疾病是最常见的死亡原糖尿病肾病的流行病学和危害总体患病率约40%（30-60%）随年龄增长而增多，有家族聚积性（遗传易感性）随病程延长而增加，病程20年为患病高峰糖尿病在肾衰中的份额：透析疗法2/3，肾移植1/3伴随其它合并症病程(年)<520-25>25终末期肾病T1DM(%)…30-50

-30约占20%T2DM(%)7-1020-35

57-约占80%肾脏的剖面图、肾单位大血管微血管遗传易感性种族、家族性发病，高血压家族史…血液动力学改变高血糖、血管活性因子、激素…高血糖的毒性作用糖基化终产物堆积、多元醇通路活性增加、氧化应激、蛋白激酶C活性增加、细胞生长因子表达上调…足细胞损伤非糖尿病影响因素高血压、尿道感染、药物、饮食不当、吸烟…糖尿病肾病的病因发生糖尿病肾病的危险因素不可改变的因素年龄性别糖尿病病程遗传可改变的因素高血压高血糖血脂代谢异常血液高凝状态炎症吸烟糖尿病肾病定义

指糖尿病导致的各种不同性质的肾损害。[广义]糖尿病肾脏病变包括感染性病变和血管性病变。感染性病变:

肾盂肾炎和肾乳头坏死。血管性病变大血管病变:肾动脉硬化（累及主干及分支）肾小动脉硬化（累及入球和出球小动脉)微血管病变:肾小球硬化，分结节性、渗出性和弥漫性[狭义]糖尿病肾病:结节性肾小球硬化（特征性改变）糖尿病肾病的基本病理改变基底膜增厚：与内皮细胞IV型胶原过多生成有关，增厚的程度与高血糖的病程相关，与肾脏功能无关。糖尿病肾小球基底膜正常肾小球基底膜基底膜增厚糖尿病肾病的病理变化固缩肾肾小球硬化肾小动脉硬化肾动脉硬化糖尿病肾病的Mogensen分期I期：肾小球高滤过和肾脏肥大期。

GFR增高，约150ml/min。无明显组织病理损害。II期：正常白蛋白尿期。

尿蛋白排泄率（UAE）<20ug/min或<30mg/24h；GFR增高或正常，约130-150ml/min，肾小球基底膜（GBM）开始增厚和系膜基质增加。III期：早期DN，微量白蛋白尿期。

UAE≥20ug/min或≥30mg/24h；GFR大致正常约130ml/min；GBM增厚和系膜基质增加明显，部分小球结节性硬化。糖尿病肾病的Mogensen分期IV期：临床DN，大量白蛋白尿期。

UAE≥200ug/min或≥300mg/24h；

GFR明显下降约60-130ml/min；结节性肾小球硬化，毛细血管腔闭塞，肾小球动脉硬化、玻璃样变，肾小球部分荒废。V期：

ESRD期（尿毒症期）。

GFR呈进行性下降，晚期<10ml/min；大量蛋白尿，肾小球广泛硬化、荒废。糖尿病肾病的Mogensen分期高灌注高滤过期DM<5年40-50%5-10年运动后微量白蛋白尿（MAU）DM>5年

持续性微量白蛋白尿（MAU）

DM10-15年临床蛋白尿期（NS）DM15-25年肾功能衰竭期（ESRD）DM>25年50%5-10年2型糖尿病肾病的发展过程糖尿病肾病的发展过程微量白蛋白尿临床蛋白尿肾病综合症终末期肾病正常肾功能氮质血症糖尿病肾病的自然进程时间(年)052030糖尿病开始

蛋白尿开始终末期肾病结构改变(肾小球基底膜增厚，系膜扩展)高血压明显肾病(Scr升高,GFR降低)初期肾病(高滤过,微白蛋白尿,血压升高)临床前的肾病AdaptedfromBreyerJAetal.AmJKidDis1992;20(6):535.临床表现CFR增高确诊时已存在，并一直持续到出现蛋白尿CFR增高是肾小球滤过过度，可能加速糖尿病肾病的发生和发展机制：血糖升高，酮体增多；CH，胰高糖素，前列腺素水平增高；饮食中蛋白质过高临床表现蛋白尿--为糖尿病肾病最重要的表现微量白蛋白尿,为早期病变，尿白蛋白排出量在

20-200ug/分钟（30-300mg/24h）临床糖尿病肾病尿白蛋白排出量>200ug/分钟（>300mg/24h）白蛋白尿的定义试纸24-小时

蛋白

(mg)24-小时

白蛋白

(mg)定时收集

(g/min)单次收集

(g白蛋白/mgCr)正常-<150<30<20<30微量白蛋白尿-<50030-30020-20030-300大量蛋白尿+500>300>200>300ADA20062型糖尿病微量白蛋白尿患病率北京301医院，1217例(新诊断)

微量白蛋白尿10.0%，临床蛋白尿5.9%上海中山医院，1059例 微量白蛋白尿12.8%，临床蛋白尿9.7%上海长征医院，500例 微量白蛋白尿24.0%河南省人民医院736例 微量白蛋白尿31.8%2型糖尿病诊断蛋白尿发生终末期肾病终末期肾脏病累计率(%)05101520253002468101214161820诊断为蛋白尿后的年数Humphreyetal.AnnIntMed1989;111:788-796.糖尿病病程（年）蛋白尿患病率（%）T2DMT1DMRitzE,etal.NEJM1999,341:1127糖尿病病程与蛋白尿患病率蛋白尿病程（年）RitzE,etal.NEJM1999,341:1127蛋白尿病程与肾衰患病率T2DMT1DM肾衰患病率（%）肾病综合征约占10%，尿蛋白>3g/24h，血清蛋白降低，浮肿，预后差，二年生存率50%左右。高血压是晚期表现，但在早期就出现升高趋势，高血压可加速肾病的发展。肾功能衰竭出现蛋白尿后GFR呈进行性睛降，每月下降1ml/分钟。年轻患者多死于尿毒症，老年患者多死于冠心病。临床表现其它表现糖尿病视网膜病变（95%以上）神经病变（外周神经和植物神经）心血管病变坏疽贫血肾性骨病糖尿病肾病的实验室检查微量白蛋白测定：UAE20-200ug/分，早期糖尿病肾病常规尿蛋白测定：UAE>200ug/分,临床糖尿病肾病24h尿蛋白定量：尿蛋白>0.5g/天，临床糖尿病肾病尿素、肌酐、肌酐清除率测定：肾功能不全肾穿：特征性改变为肾小球硬化症（肾小球基底膜增厚，系膜基质增生）注意点：尿蛋白排出量不因肾功能（GFR）好坏而改变,且应除外泌尿系感染、糖尿病酮症酸中毒、心力衰竭，肾小球肾炎等因素。微量白蛋白尿筛查微量白蛋白尿检查（+）除外影响UAE的因素无治疗和/或等待影响因素去除3-6月内重复2次（-）一年查一次2/3（+）开始治疗(-)(-)糖尿病肾病的诊断主要依据蛋白尿，除外其它原因：泌尿系感染，DKA，心力衰竭，肾小球肾炎，肾动脉硬化。肾穿刺活检，必要时。除外DM糖尿病肾病诊断流程糖尿病常规检查蛋白尿体检24h尿蛋白尿微量白蛋白

OGTT随诊

其它DM合并症相关检查

除外影响UAE的因素3-6月内重复2次

确诊DN糖尿病肾病的自然病程（1型）未作特殊干预治疗的T1DM：微量白蛋白尿（MAU）:-80%MAU→临床肾病：10-20%（10-15年）临床肾病：GFR↓(↓2-20ml/分/年)临床肾病→ESRD50%（10年内）>75%（15年内）糖尿病肾病的自然病程（2型）诊断时处于MAU和临床肾病期者比例较高实际病程已有多年MAU的原因不单一（非DM性）无特殊干预治疗MAU→临床肾病20%-40%（20年内）20%→ESRDGFR的下降速度与T1DM相似。老年T2DM患CHD多，CHD治疗改进，→寿命延长→ESRD↑糖尿病肾病的治疗原则低盐低蛋白优质蛋白（0.8g/kg）饮食。严格控制血糖，尽可能使血糖控制在正常水平。严格控制血压，优先使用ACE-I、ARB或联合，最好使血压控制到130/80mmHg以下，能到120/75mmHg以下更好。控制其他代谢异常如血脂异常，血尿酸异常。改善微循环如前列腺素,胰激肽释放酶等。彻底治愈尿道感染戒烟DN限制蛋白质摄入的益处动物试验显示限制蛋白有下列作用：减轻高滤过减轻肾小球内压力延缓肾病的发展人体：限制蛋白到0.8g/kg/天，能延缓GFR下降高蛋白饮食导致肾小球高滤过150-60 0 120240(min)餐前餐后肾小球滤过率(ml/min)高蛋白餐1.8g/kg/d低蛋白餐0.6g/kg/d90110130低蛋白饮食减慢肾衰进展I低蛋白饮食(0.4-0.6g/kgbw/d)减慢GFR的下降,而与性别、年龄、糖尿病病程、血压及血糖控制等因素无关.01020304050

80706050403020100

低蛋白饮食(0.4-0.6g/kgBW/天)

普通蛋白饮食肾小球滤过率(ml/min)治疗时间（月）(ZELLERetal.1991)低蛋白饮食减慢肾病进展II1250.50.20.1普通饮食有益低蛋白饮食有益文献病例数(n)Ciavarellaetal.(1987)16Zelleretal.(1991)35Barsottietal.(1988)8Dullaartetal.(1993)30Walkersetal.(1989)19总计 108荟萃分析风险率(PEDRINIetal.1996)限制饮食蛋白显著减少GFR或肌酐清除率下降的危险性低蛋白饮食减慢肾病进展IIIP=0.042普通蛋白饮食组(1.02g/kg/d)低蛋白饮食组(0.89g/Kg/d)低蛋白饮食较普通蛋白饮食降低了糖尿病肾病患者进入终末期肾衰的比例和死亡率KidneyInternational,2002,62:220-228低蛋白饮食减慢肾病进展

低蛋白组（n=20）对照组（n=15）P平均随访时间（月）37.1±3.131.4±2.5Ccr改变（ml/秒/月）-0.0055±0.0020-0.0135±0.00330.03GFR改变（ml/秒/月）-0.0043±0.0017-0.0168±0.00520.02尿蛋白排出率

3月时随访末（比基线）↓760mg/d↓196mg（比基线）↑928mg/d↑1024mg/d35例DMNP饮食治疗后的结果（X±SE）Zellerk,etal.NEJM1991,324:78结论：T1DM伴肾病，限制蛋白和磷摄入能延缓肾病进展速度低蛋白饮食减慢肾病进展

低蛋白组（n=20）*对照组（n=15）年龄（岁）33±235±2病程（年）21.0±1.722.4±1.7GFR（ml/秒/1.73M2）0.772±0.0800.813±0.11824h尿蛋白（mg）3144±4174266±715*低蛋白组：蛋白摄入量0.6g/kg/d,磷500-1000mg/d，钠2g/d

对照组：蛋白摄入量>1g/kg/d，磷1000mg/d35例DMNP的基线值Zellerk,etal.NEJM1991,324:78主要治疗措施控制血压(降压药，阻断肾素－血管紧张素系统的血管紧张素受体阻滞剂有明显益处)控制血糖低蛋白饮食蛋白尿减轻预示肾小球滤过率下降延缓，为判断治疗效果的有用指标防止肾病进展的策略DN饮食控制的要点降低蛋白（0.8g/kg/天）和盐（1-3g/天）的摄入量；低脂肪（在总热量中<30%），忌干果；胰岛素治疗者，可适当放宽糖类食物比例；多蔬菜（血尿酸高者，瓜类菜肴为好）；可少量饮酒；戒烟！肾脏病变不同阶段饮食要求肾病分期饮食种类及数量调整食盐(g/d)脂肪蛋白质(g/Kg)糖类其它微量白蛋白尿期临床蛋白尿早期1-3总热量中<30%饱和脂肪酸<5%单不饱和脂肪酸±10%多不饱和脂肪酸<10%优质蛋白0.8-1.0（45-55g/d）同常肾病综合征肾功正常（低白蛋白血症）1-3优质低蛋白0.6-0.8（35-45g/d）50-60%肾病综合征肾功异常（低白蛋白血症）1-2优质极低蛋白0.3-0.4(20-30g/d)55-65%+

酮酸单纯氮质血症（血白蛋白正常）1-3优质低蛋白0.6-0.8(35-45g/d）50-60%+

酮酸肾功能不全失代偿（Ccr20-50ml/min）1-2优质低蛋白0.6-0.8(35-45g/d)55-65%+

酮酸尿毒症期（透析）（Ccr<10ml/min）1-3正常蛋白1.2-1.5(-70g/d)50-60%+

酮酸糖尿病肾病中辅用酮酸治疗辅用酮酸的益处减少蛋白尿，减缓GFR降低速度提高胰岛素敏感性，改善糖代谢改善脂代谢辅用酮酸的适应症和方法临床肾病—终末期肾病期用量：开同片，1片/5公斤体重/天开同+低蛋白饮食延缓肾衰进程N=63,GFR7.5-24ml/minMDRD研究结果KLAHRetal.(1994):.N.Engl.J.Med.

低蛋白饮食+开同

减缓GFR降低速度，改善糖代谢Barsottietal.Nephrol.Diat.Transplant1998,13:49-52(随访时间：1.8±1.6年)自由饮食饮食A/饮食B统计结果营养状态体重（公斤）68.7±10.167.8±8.1n.s.肱三头肌皮褶厚度（厘米）1.53±0.341.68±0.24n.s.上臂中部肌肉周长（厘米）22.6±2.923.5±4.8n.s.血清白蛋白（g/dl)3.7±0.43.8±0.3n.s.转铁蛋白（mg/dl)166±72162±75n.s.肾功能GFR-降低（ml/min/月）0.9±0.620.22±0.21P＜0.001蛋白尿（g/d）4.2±2.62.5±1.8P＜0.01葡萄糖代谢血请葡萄糖快速测定（mg/dl)174±58121±20P＜0.05胰岛素需要量（IU/day)49±2128±10P＜0.01饮食方案A:0.3g/kg/d+开同（1片/6kg/d）饮食方案B:0.7g/kg/d+开同（1片/6kg/d）低蛋白饮食+开同改善脂代谢紊乱UPDVLPD不限蛋白饮食极低蛋白饮食+开同甘油三酯(mg/dl) M±

SD220.1±54.5197.1±24.2胆固醇(mg/dl)M±

SD254.6±38.0165.1±21.7高密度脂蛋白(mg/dl)M±

SD37.9±2.738.5±2.8降低血胆固醇和甘油三脂，升高血浆高密度脂蛋白BARSOTTIetal.(1988)DN控制血糖的益处（T1DM）SDISStudySDIS：T1DM102例，强化治疗2年肾病（眼病、神经病变）下降SDIS+荟萃分析：视网膜病变：↓49%

肾病：↓34%DCCTT1DM，1441例，随访4-9年，平均6.5年强化组(HbA1c,7.2%)比常规组（HbA1c,9.1%）微量白蛋白尿↓60%，临床蛋白尿↓54%DN控制血糖的益处（T2DM）KumamotoStudy非肥胖T2DM，102完成6年研究强化组(HbA1c，7.1%)比常规组(HbA1c,9.4%)

肾病↓70%UKPDS新诊断T2DM5102例，平均随访10年强化组(HbA1c，7.0%)比常规组(HbA1c，7.9%)

微量白蛋白尿↓24%（at9year）↓33%(at12year)↓30%(at15year)

血清肌酐增加1倍↓60%(at9year)↓74%(at12year)DN血糖控制的要点血糖控制HbA1c<6.5%（ESRD<7%）；血糖波动尽可能小；肾脏功能正常或Ccr>50ml/min时，可用口服降糖药，Ccr30-50ml/min时，慎用口服降糖药；除明显肥胖外均可早用胰岛素治疗；防止低血糖，避免严重低血糖；加强自我血糖监测（CGMS）DN时口服降糖药的选择磺酰脲类:除格列喹酮外，其它主要从肾脏排出，一旦肌酐、尿素不正常，仅可用格列喹酮，DN-

期末不宜再用。格列耐类：瑞格列耐主要从肝脏胆汁排出，DN-期前可用，那格列耐主要经肾脏排出，DN-

期前可用。二甲双胍：主要从肾脏排泄，本身对肾功能无影响，在Ccr>50ml/min时可用，50-30/ml/min慎用。糖苷酶抑制剂：几乎不吸收入人体，只要能耐受腹胀、排气过多等副作用，DN各期均可选用。格列酮类：主要从胆汁排泄，需要的话，均可选用，但因其自身有保钠储水作用，对明显水肿、心功能不全者不用。DN控制血压的益处减缓GFR下降的速度延长寿命：死亡率从94%→45%推迟透析和肾移植的时间：明显肾病后16年中从70%→31%DN控制血压的益处Lewis研究：

T1DM409例（尿UAE≥500mg/24h，血Cr≤2.5mg/Dl）卡托普利25mg3/日比安慰剂，随访2.7年

血清Cr增高1倍的危险度降低48%，死亡、透析或肾移植的终点危险度降低50%RENAAL研究：T2DM1513例氯沙坦+常规降压治疗，与常规降压治疗比较，随访3.4年尿蛋白排泄率降低35%

发生末期肾病的危险性降低28%DN血压控制的要点严格控制血压<130/80mmHg，可能的话应控制在<120/75mmHg；ACE-I和ARB为首选降压药，中晚期往往需要联合多种降压药，缓释或控释制剂更好，肾功不全可短效；血压波动尽可能小；注意选择对肾脏功能影响小的药物（慎用利尿剂）；加强自我血压监测。DN患者使用ACEI、ARB的优点减少UAE，防止或延缓糖尿病肾病的发生或发展增强胰岛素敏感性，降低胰岛素抵抗，改善糖代谢抑制肾小球基底膜增厚，防止硫酸肝素蛋白聚糖等负电荷丢失，减低膜通透性，减少UAE抑制AT-II，从而抑制肾组织局部多种细胞因子如TGF-β，PDGF（与肾病有关）阻止肾内AT-II生成，扩张出球小动脉，降低肾小球内动脉压，改善肾血流动力学不影响性功能和自主神经功能DN的调脂治疗糖尿病肾病或糖尿病合并肾功能不全患者半数以上合并不同形式的血脂异常，以高甘油三酯血症、高低密度脂蛋白胆固醇为多见；血脂紊乱协同高血糖、高血压加重血管损害，也加速肾功能的恶化；调脂治疗达标率较低；降胆固醇药—他汀类，除降脂外有独立的血管保护、肾功能保护作用；根据血脂紊乱谱，合理饮食、调脂药物治疗：H-TG，贝特类、烟酸类药物；H-LDL，他汀类、胆固醇吸收抑制剂等。DN合并高尿酸血症的治疗DN患者在发生肾功能不全的前后，均合并有一定比例的高尿酸血症；高尿酸血症对血管和肾脏病变均有促恶化作用，控制血尿酸水平有保护作用；控制高嘌呤饮食摄入，多饮水；辅用抑制尿酸合成药物（别嘌呤醇0.1-0.2/日）。其他注意点肾性贫血的患者，需补充促红细胞生成素。伴肾性骨营养不良时，限制钠和磷的摄入，使用磷结合剂。造影剂在肾病时有毒性作用，伴氮质血症的病人必须要用造影剂时,要给予足够的水化。吸烟是T2DM肾病的独立危险因素，加速肾功能恶化，单一戒烟就可使肾病进展的危险性下降30%。DN的护理要点学会分析病情，了解危险因素；饮食、运动、生活方式指导；指导患者监测血糖、血压，掌握病情变化，调整治疗；指导中晚期肾病患者定期检测相关指标，及时根据病情变化调整治疗；辅助终末期肾病患者进行腹膜透析、血液透析治疗。病例讨论

张某，男性，68岁，糖尿病史7年，高血压病史2年，出现双下肢浮肿1年余。平时仅间断到附近医院查空腹指血血糖，波动在7-9mmol/L。母亲死于糖尿病‘浮肿’，兄弟也有糖尿病。目前服用查体：身高168cm，体重75kg，血压150/100mmHg，脉搏88次/分。双下肢中度凹陷性浮肿，足背动脉波动减弱，左侧近乎消失。化验检查：FPG8.8、2hPPG14.2mmol/L