急性病与危重症救治指南

急性病与危重症救治指南急性病与危重症患者的救治需遵循“时间就是生命”的核心原则，以快速评估、精准干预、多器官支持及动态调整为关键策略。以下从初始评估与快速识别、生命体征监测与预警、器官功能支持、常见急性病针对性处理、多学科协作机制、并发症预防与管理、患者转运规范、救治质量控制等维度展开具体规范。一、初始评估与快速识别对急性病与危重症患者的首诊评估应采用“ABCDE”原则（Airway气道、Breathing呼吸、Circulation循环、Disability神经功能、Exposure全身暴露），确保在1-5分钟内完成基础生命状态判断，为后续干预赢得时间。气道（A）：观察患者是否存在气道梗阻表现（如三凹征、喉鸣音、无法发声）。意识丧失者需检查口腔是否有异物（呕吐物、义齿），舌后坠可采用仰头提颏法开放气道；怀疑颈椎损伤时改用托颌法。若存在上呼吸道梗阻（如喉头水肿、误吸），需立即行环甲膜穿刺或气管插管，必要时紧急气管切开。呼吸（B）：评估呼吸频率（成人正常12-20次/分，＞30次/分或＜8次/分提示危重）、节律（潮式呼吸、间停呼吸提示中枢性呼吸衰竭）、深度（库斯莫尔呼吸见于代谢性酸中毒）及双侧呼吸运动对称性。同时监测血氧饱和度（SpO₂＜90%需紧急干预），动脉血气分析（PaO₂＜60mmHg伴或不伴PaCO₂＞50mmHg提示呼吸衰竭）。循环（C）：触诊桡动脉/颈动脉搏动（消失提示心脏骤停，需立即CPR），测量血压（收缩压＜90mmHg或较基础值下降＞40mmHg为休克），观察皮肤温度与色泽（湿冷、花斑提示低灌注）。快速建立2条以上静脉通路（首选肘前静脉），检测乳酸（＞2mmol/L提示组织缺氧，＞4mmol/L为严重灌注不足）及中心静脉压（CVP，目标8-12cmH₂O）。神经功能（D）：通过Glasgow昏迷评分（GCS）评估意识状态（≤8分为昏迷），检查瞳孔大小（双侧不等大提示脑疝）、对光反射（消失提示中脑损伤）及肢体活动（单侧无力或瘫痪提示脑卒中）。全身暴露（E）：充分暴露患者身体（注意保暖），检查有无外伤（开放性伤口、血肿）、皮疹（过敏性休克的荨麻疹）、出血点（DIC）或皮肤黄染（肝衰竭）。二、生命体征监测与预警危重症患者需实施连续动态监测，根据病情调整监测频率，重点关注以下指标：基础生命体征：心率（HR，正常60-100次/分，＞140次/分或＜40次/分提示心律失常或休克）、血压（BP，有创动脉血压监测更精准，目标MAP≥65mmHg）、呼吸频率（RR）、体温（T，＞38.5℃或＜35℃提示感染或低体温症）。器官功能指标：尿量（每小时＜0.5ml/kg提示肾灌注不足）、乳酸（每2小时监测，目标2小时内下降≥10%）、中心静脉血氧饱和度（ScvO₂，目标≥70%）、动脉血气（pH＜7.2提示严重酸中毒，BE＜-5mmol/L提示代谢性酸中毒）。预警评分系统：采用改良早期预警评分（MEWS）或快速序贯器官衰竭评分（qSOFA）动态评估病情恶化风险。qSOFA≥2分（呼吸频率≥22次/分、意识改变、收缩压≤100mmHg）提示脓毒症相关器官功能衰竭高风险，需启动早期集束化治疗。三、器官功能支持技术规范呼吸支持：-氧疗：低氧血症患者首选鼻导管或面罩吸氧（目标SpO₂92-98%），COPD患者需低流量给氧（避免抑制呼吸驱动）。-无创正压通气（NIV）：适用于轻中度呼吸衰竭（如心源性肺水肿、COPD急性加重），指征为pH7.25-7.35、PaCO₂＞45mmHg或PaO₂/FiO₂＜300mmHg。参数设置：吸气压力（IPAP）8-20cmH₂O，呼气压力（EPAP）4-8cmH₂O，备用频率12-16次/分。若1小时内无改善（pH＜7.25或PaCO₂无下降），需转为有创通气。-有创机械通气：用于严重呼吸衰竭（如ARDS、心跳骤停后）。ARDS患者采用小潮气量（6ml/kg理想体重）、限制平台压（≤30cmH₂O）及肺复张策略（PEEP根据P-V曲线或FiO₂调整，目标SpO₂88-95%）。神经肌肉阻滞剂仅在严重低氧或高气道压时短期使用（≤48小时）。循环支持：-液体复苏：休克患者首选晶体液（如乳酸林格液），初始30分钟内输注30ml/kg（成人约2000ml）。若CVP≥15cmH₂O或尿量仍＜0.5ml/kg·h，需加用血管活性药物。-血管活性药物：脓毒症休克首选去甲肾上腺素（起始剂量0.03-0.1μg/kg·min，目标MAP≥65mmHg）；心源性休克选用多巴胺（5-10μg/kg·min）或多巴酚丁胺（2-20μg/kg·min）；过敏性休克首选肾上腺素（0.3-0.5mg肌注，可重复）。-机械循环辅助：难治性休克患者可考虑ECMO（体外膜肺氧合）或IABP（主动脉内球囊反搏）。ECMO适用于严重呼吸/循环衰竭（如ARDS、暴发性心肌炎），IABP适用于心源性休克（左室射血分数＜30%）。肾脏支持：急性肾损伤（AKI）患者符合以下指征需启动连续性肾脏替代治疗（CRRT）：高钾血症（K⁺＞6.5mmol/L）、严重酸中毒（pH＜7.15）、容量超负荷（利尿剂无效）、尿毒症（BUN＞35.7mmol/L）。CRRT模式首选持续静脉-静脉血液滤过（CVVH），置换液流速20-35ml/kg·h，抗凝首选普通肝素（维持APTT60-80秒），无肝素患者可采用枸橼酸局部抗凝。神经功能保护：昏迷患者需控制颅内压（ICP≤20mmHg），措施包括头高位30°、甘露醇（0.25-0.5g/kg静推）、过度通气（目标PaCO₂30-35mmHg）。镇静镇痛首选丙泊酚（0.3-4mg/kg·h）或右美托咪定（0.2-0.7μg/kg·h），避免深镇静（RASS评分-2至-3）。亚低温治疗（32-34℃）仅用于心脏骤停后昏迷患者（目标72小时内复温）。代谢与营养支持：危重症患者需在24-48小时内启动肠内营养（EN），首选胃管或鼻空肠管，起始速度10-20ml/h，逐步增至目标量（25-30kcal/kg·d）。若胃潴留＞500ml或存在反流风险，改为空肠喂养。肠内营养不耐受（如腹泻、腹胀）或无法实施时，加用肠外营养（PN），热氮比150:1，葡萄糖输注速度≤4mg/kg·min（目标血糖7.8-10mmol/L，避免低血糖）。四、常见急性病针对性处理要点急性冠脉综合征（ACS）：-识别：持续性胸痛（＞20分钟）伴心电图ST段抬高（STEMI）或压低（NSTEMI），肌钙蛋白升高。-关键措施：STEMI患者需在90分钟内完成经皮冠状动脉介入治疗（PCI），无条件时30分钟内溶栓（阿替普酶15mg静推+0.75mg/kg静滴30分钟）；NSTEMI患者予双联抗血小板（阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg）、抗凝（依诺肝素1mg/kg）及他汀强化治疗（阿托伐他汀80mg）。急性缺血性脑卒中：-识别：突发面部/肢体无力（尤其是单侧）、言语障碍、视野缺损，NIHSS评分≥4分。-关键措施：发病4.5小时内予静脉溶栓（阿替普酶0.9mg/kg，最大90mg），6小时内（前循环）或24小时内（后循环）符合条件者行机械取栓。血压控制目标：溶栓患者＜180/105mmHg，非溶栓患者＜220/120mmHg（颅内压升高时需个体化）。严重创伤：-识别：多发伤（≥2个部位AIS≥3分）、大出血（血红蛋白＜70g/L或输注红细胞＞4U）、休克（SBP＜90mmHg）。-关键措施：遵循“损伤控制外科”原则，优先控制出血（直接压迫、止血带、填塞），纠正“致死性三联征”（低体温、酸中毒、凝血障碍）。大量输血时采用1:1:1比例（红细胞:血浆:血小板），目标INR＜1.5、纤维蛋白原＞1.5g/L。脓毒症与脓毒性休克：-识别：感染证据（发热/低体温、白细胞异常）+qSOFA≥2分+乳酸＞2mmol/L（脓毒症）或液体复苏后仍需血管活性药物维持MAP≥65mmHg（脓毒性休克）。-关键措施：1小时内完成血培养（≥2套）、广谱抗生素（如头孢哌酮-舒巴坦+万古霉素）、乳酸检测及初始液体复苏（30ml/kg）。目标6小时内达到CVP8-12cmH₂O、MAP≥65mmHg、尿量≥0.5ml/kg·h、ScvO₂≥70%。急性呼吸窘迫综合征（ARDS）：-识别：急性起病（＜7天）、低氧血症（PaO₂/FiO₂≤300mmHg）、双肺浸润影、排除心源性肺水肿。-关键措施：小潮气量通气（6ml/kg）、高PEEP（根据FiO₂调整，如FiO₂0.6时PEEP≥10cmH₂O）、保守液体管理（目标净液体平衡≤-500ml）。严重低氧（PaO₂/FiO₂＜100mmHg）可考虑俯卧位通气（每日12-16小时）或ECMO。急性重症胰腺炎（SAP）：-识别：持续性上腹痛（＞24小时）、血淀粉酶＞3倍正常值、CT提示胰腺坏死（坏死面积＞30%）、器官功能衰竭（如呼吸衰竭、肾衰竭）。-关键措施：早期液体复苏（前12小时输注3-5L晶体液）、抑制胰酶分泌（生长抑素6mg持续静滴）、肠内营养（发病48小时内空肠喂养）。感染性坏死（发病2-4周后）需穿刺引流或微创清创。过敏性休克：-识别：接触过敏原（药物、食物、昆虫叮咬）后突发皮疹、喉头水肿、低血压（SBP＜90mmHg或较基础值下降＞30%）。-关键措施：立即肌注肾上腺素（0.3-0.5mg，大腿中外侧），重复给药间隔5-15分钟；同时予氢化可的松200mg静推、氯雷他定10mg口服；保持气道通畅（必要时气管插管），液体复苏（快速输注0.9%氯化钠1-2L）。五、多学科协作机制危重症救治需建立“急诊-ICU-专科”三级联动体系，核心团队包括急诊科医师、ICU医师、外科/神经科/心内科等专科医师、护士、药师及检验技师。-会诊响应：专科会诊需在10分钟内到达现场，急危患者直接由急诊科医师启动“绿色通道”（如PCI、取栓、手术），绕过常规挂号及缴费流程。-病例讨论：每日10:00举行多学科联合查房（MDT），重点讨论诊断不明确、治疗效果差或存在矛盾治疗的病例（如脓毒症合并消化道出血），记录讨论意见并写入病程。-沟通模式：采用SBAR（现状Situation-背景Background-评估Assessment-建议Recommendation）模式传递信息，确保信息准确、高效。例如：“患者男性65岁，突发胸痛2小时（S），有高血压病史（B），ECG示ST段抬高0.3mV，肌钙蛋白阳性（A），建议立即行PCI（R）”。六、并发症预防与管理-医院获得性感染：机械通气患者床头抬高30°（预防VAP），每日评估拔管指征；中心静脉置管后24小时内换药，每72小时更换敷料（预防CRBSI）；导尿管每2周更换（预防CAUTI），非必要时尽早拔除。-深静脉血栓（DVT）：所有危重症患者予机械预防（弹力袜、间歇充气加压装置），无出血风险者加用低分子肝素（4000IUqd）。-应激性溃疡：高危患者（机械通气＞48小时、凝血功能障碍、严重创伤）予质子泵抑制剂（PPI，奥美拉唑40mgqd），目标胃内pH＞4。-多器官功能障碍综合征（MODS）：动态监测器官功能评分（SOFA），每24小时评估是否新增器官衰竭（如从呼吸衰竭进展为肝肾衰竭）。治疗重点为控制原发病（如感染源清除）、优化器官灌注（MAP≥65mmHg）及免疫调节（如胸腺肽α11.6mgqod）。七、患者转运规范院内转运：仅当检查/治疗为挽救生命必需时实施（如CT确诊脑出血、手术止血）。转运前需评估生命体征（SBP≥90mmHg、SpO₂≥90%、HR≤140次/分），携带设备包括转运呼吸机（参数与原机一致）、便携监护仪、急救药品（肾上腺素、阿托品）及氧气（≥30分钟用量）。转运中由医师或高年资护士陪同，持续监测，每5分钟记录生命体征，出现恶化（如心跳骤停）立即停止转运并抢救。院外转运：需与接收医院提前沟通病情（生命体征、诊断、已实施治疗），确认对方具备救治能力（如ECMO、神经外科）。转运途中使用救护车配备的重症转运系统（包括有创呼吸机、除颤仪、输液泵），司机与医护人员保持通讯，遇交通拥堵时联系交警开辟绿色通道。八、救治质量控制-核心指标：STEMI门-球时间≤90分钟，脑卒中DNT（Door-to-Needle）时间≤60分钟，脓毒症