急性肾衰竭抢救护理实践指南(2025年版)

急性肾衰竭抢救护理实践指南(2025年版)一、急性肾损伤（AKI）早期识别与动态评估急性肾损伤（AKI）的核心特征为短时间内（≤7天）肾功能急剧下降，表现为血清肌酐（Scr）升高≥0.3mg/dL（26.5μmol/L）或较基线值升高≥50%，或尿量＜0.5mL/(kg·h)持续6小时以上（KDIGO2021标准）。护理实践中需建立“早期预警-动态评估-分层干预”的全流程监测体系。（一）高危人群筛查与预警指标1.重点监测人群：包括严重感染（脓毒症）、大手术或创伤后、心力衰竭（射血分数＜40%）、使用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素、造影剂、非甾体抗炎药）、慢性肾脏病（CKD）3期及以上患者，以及高龄（＞75岁）、脱水（血尿素氮/肌酐＞20:1）或低血压（平均动脉压＜65mmHg持续＞30分钟）患者。2.关键监测指标：-尿量监测：每小时记录尿量（精确至毫升），使用带刻度的集尿袋，避免因引流不畅（如尿管打折、堵塞）导致的假性少尿。对意识障碍或躁动患者，需每2小时检查尿管位置，必要时更换型号合适的尿管（成人推荐16-18Fr）。-生物标志物检测：联合Scr与新型生物标志物（如尿中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白[NGAL]、肾损伤分子-1[KIM-1]），NGAL在肾损伤后2-6小时即可升高，可提前48小时预警AKI，需配合医生在患者入院、术后2小时及每12小时动态检测。-容量状态评估：采用“临床-超声-血流动力学”多维度评估。临床指标包括皮肤弹性、颈静脉充盈度（半卧位30°时颈静脉怒张超过锁骨上缘2cm提示容量过负荷）；超声评估下腔静脉塌陷指数（正常15%-40%，＜15%提示容量过负荷，＞50%提示容量不足）；血流动力学监测中心静脉压（CVP，正常8-12cmH₂O）、每搏量变异度（SVV，正常＜10%，＞13%提示容量反应性好）。（二）分级评估与风险分层根据AKI分期（1-3期）制定差异化护理方案：-1期（Scr↑1.5-1.9倍或尿量＜0.5mL/(kg·h)6-12小时）：每4小时评估尿量、Scr及生命体征，重点纠正可逆因素（如补液纠正低血压、停用肾毒性药物）。-2期（Scr↑2.0-2.9倍或尿量＜0.5mL/(kg·h)≥12小时）：每2小时监测尿量，每8小时复查Scr、电解质（血钾、血钠），启动营养支持评估，限制钾摄入（＜2g/d）。-3期（Scr↑≥3.0倍或Scr≥4.0mg/dL伴急性升高≥0.5mg/dL，或尿量＜0.3mL/(kg·h)≥24小时，或无尿≥12小时）：每小时记录尿量，持续心电监护（重点监测高钾血症相关性心律失常），准备连续性肾脏替代治疗（CRRT）通路（如中心静脉置管），并联合医生进行多器官功能评估（如乳酸、血气分析）。二、容量管理：精准调控与并发症预防容量失衡是AKI进展的核心驱动因素，需遵循“目标导向、动态调整”原则，目标为维持有效循环血容量（保证肾灌注）同时避免容量过负荷（加重肾损伤）。（一）容量不足的识别与干预1.判断标准：CVP＜6cmH₂O、SVV＞13%、皮肤弹性差、尿比重＞1.020、血尿素氮/肌酐＞20:1（排除高蛋白饮食）。2.补液策略：-液体选择：优先晶体液（如0.9%氯化钠），严重出血或低蛋白血症（白蛋白＜25g/L）时可补充白蛋白（10-20g/次）或血浆。避免使用羟乙基淀粉（增加AKI风险）。-补液速度：采用“30mL/kg冲击试验”（30分钟内输注30mL/kg晶体液），监测血压（收缩压升高≥10mmHg）、尿量（30分钟内尿量＞20mL）及CVP（升高＜5cmH₂O）评估反应性。无反应者需限制补液并排查心功能不全。-注意事项：老年患者（＞75岁）或心功能不全者需降低冲击量至20mL/kg，避免急性肺水肿；糖尿病患者需监测血糖（晶体液中避免含葡萄糖，除非合并低血糖）。（二）容量过负荷的处理1.诊断依据：CVP＞15cmH₂O、超声下肺彗星尾征（B线＞3条/肋间）、体重24小时增加＞1kg、血钠＜130mmol/L（稀释性低钠）。2.干预措施：-利尿剂使用：呋塞米静脉注射（起始剂量20-40mg，无效时递增至100-200mg，每日最大剂量≤1g），监测尿量（目标＞0.5mL/(kg·h)）及听力（呋塞米耳毒性风险随剂量增加）。对利尿剂抵抗（尿量＜200mL/4h）或严重水肿（如肺水肿）者，需立即启动CRRT。-CRRT脱水：目标脱水速度≤0.3-0.5mL/(kg·h)（避免低血压），脱水总量需结合基础体重（以发病前3天体重为基线），24小时内脱水不超过体重的3%-5%（如70kg患者，每日脱水≤3.5kg）。三、代谢紊乱的紧急干预与持续监测AKI患者常合并高钾血症、代谢性酸中毒及电解质失衡，需分阶段处理并动态调整。（一）高钾血症（血钾＞5.0mmol/L）1.风险分层：-轻度（5.0-5.5mmol/L）：无ECG改变，限制高钾饮食（如香蕉、橙子、蘑菇），口服降钾树脂（聚苯乙烯磺酸钙15-30g，每日2-3次）。-中度（5.6-6.4mmol/L）：ECG出现T波高尖（振幅＞同导联R波），静脉注射10%葡萄糖酸钙10-20mL（1-3分钟起效，维持30-60分钟），同时予胰岛素（10U）+50%葡萄糖（50mL）静脉推注（15-30分钟起效，维持2-4小时），联合β2受体激动剂（沙丁胺醇雾化2.5-5mg）。-重度（≥6.5mmol/L或ECG出现PR间期延长、QRS增宽）：立即启动CRRT（血钾清除率约1-2mmol/L/h），同时重复钙剂治疗（每5-10分钟可重复1次，最多3次），避免使用洋地黄类药物（增加心律失常风险）。2.监测要点：每2小时复查血钾（动脉血更准确），记录ECG变化（如出现正弦波提示室颤前兆，需立即除颤）。（二）代谢性酸中毒（动脉血pH＜7.35，HCO₃⁻＜22mmol/L）1.干预阈值：pH＜7.20时需静脉补碱（5%碳酸氢钠），计算公式：所需碳酸氢钠量（mmol）=（22-实测HCO₃⁻）×体重（kg）×0.4。2.输注规范：稀释为1.25%浓度（避免高渗导致静脉炎），输注速度≤150mL/h（过快可诱发低钙抽搐、低钾血症）。补碱后30分钟复查血气，目标pH升至7.25-7.30即可，避免过度纠正（导致氧解离曲线左移，组织缺氧）。（三）其他电解质紊乱-低钠血症：血钠＜130mmol/L时需区分真性缺钠（尿钠＜20mmol/L）与稀释性低钠（尿钠＞40mmol/L）。真性缺钠可补充高渗盐水（3%氯化钠），输注速度≤0.5mmol/(L·h)（24小时内血钠升高不超过10mmol/L，避免脑桥中央髓鞘溶解）；稀释性低钠以限水（＜1000mL/d）和脱水（CRRT）为主。-低钙血症：常继发于高磷血症（AKI时磷排泄减少），表现为手足搐搦。无症状者无需补钙（避免加重血管钙化）；有症状（如抽搐）时予10%葡萄糖酸钙10-20mL缓慢静推（＞10分钟），同时限制磷摄入（＜800mg/d）并口服磷结合剂（如司维拉姆）。四、连续性肾脏替代治疗（CRRT）的全程护理CRRT是AKI3期及合并多器官功能障碍患者的核心支持手段，需重点关注血管通路维护、抗凝管理及并发症预防。（一）血管通路护理1.置管选择：首选右侧颈内静脉（血流量稳定，感染风险低于股静脉），次选股静脉（避免用于需长期卧床患者），避免锁骨下静脉（增加中心静脉狭窄风险）。2.导管维护：-敷料更换：使用透明聚氨酯敷料（如3MTegaderm），每72小时更换（潮湿、渗血时立即更换），严格无菌操作（戴无菌手套、铺洞巾）。-导管固定：使用专用固定器（如StatLock），避免导管移位（体外保留长度：颈内静脉8-10cm，股静脉15-20cm）。-血栓预防：治疗间歇期予肝素封管（浓度100-1000U/mL，封管量为导管容积的1.2倍），避免推注封管液时压力过大（防止血栓进入循环）。（二）抗凝管理1.抗凝方案选择：-无出血风险患者：普通肝素（首剂20-50U/kg，维持5-15U/(kg·h)），监测活化部分凝血活酶时间（APTT）为基础值的1.5-2.0倍。-出血高风险患者：枸橼酸局部抗凝（前稀释模式，枸橼酸剂量4-6mmol/L，目标滤器后游离钙0.25-0.35mmol/L，全身游离钙1.0-1.2mmol/L），需监测血气离子钙（每2小时1次），并补充葡萄糖酸钙（外周静脉输注，速度为枸橼酸输入速度的1/3-1/2）。-肝素诱导血小板减少症（HIT）患者：阿加曲班（起始剂量2μg/(kg·min)，维持APTT1.5-2.5倍）。2.滤器凝血判断：跨膜压（TMP）＞200mmHg、静脉压＞250mmHg、滤器可见暗红色凝血块，需立即更换滤器（避免血栓脱落）。（三）CRRT参数设置与监测1.基础参数：血流速（QB）150-200mL/min（体重＜50kg者100-150mL/min），置换液流速（Qr）20-35mL/(kg·h)（前稀释降低滤器凝血风险，后稀释提高清除效率），脱水量根据容量评估调整（目标尿量+不显性失水[500-800mL/d]-前1日入量）。2.并发症预防：-低血压：CRRT开始时降低脱水量（前30分钟脱水速度≤50mL/h），必要时暂停脱水或输注生理盐水（100-200mL）。-体温过低：使用置换液加温装置（目标37-37.5℃），覆盖保暖毯。-电解质紊乱：每4小时复查血气、电解质，调整置换液配方（如高钾时置换液钾浓度0-2mmol/L，代谢性酸中毒时碳酸氢盐浓度30-35mmol/L）。五、多器官功能支持与并发症预防AKI常合并多器官功能障碍（MODS），需实施器官联动护理：（一）呼吸系统AKI合并容量过负荷易导致急性呼吸窘迫综合征（ARDS），需：-机械通气患者采用小潮气量（6mL/kg）、低平台压（＜30cmH₂O）策略，监测呼气末正压（PEEP）对容量的影响（高PEEP可能降低CVP准确性）。-每日评估脱机指征（如氧合指数＞200、自主呼吸试验（SBT）成功），缩短机械通气时间以减少呼吸机相关性肺炎（VAP）风险（床头抬高30°，每2小时口腔护理）。（二）心血管系统-高血压管理：目标收缩压＜140mmHg（合并脑损伤时＜160mmHg），首选非诺多泮（0.01-0.1μg/(kg·min)，选择性肾血管扩张）或尼卡地平（2-10mg/h），避免使用肾素-血管紧张素系统抑制剂（加重AKI）。-心力衰竭：限制液体入量（前1日尿量+500mL），监测脑钠肽（BNP）变化（＞400pg/mL提示心功能不全），配合医生调整CRRT脱水量。（三）消化系统-应激性溃疡预防：对机械通气＞48小时或凝血功能障碍患者，予质子泵抑制剂（如泮托拉唑40mg/d），监测大便潜血（每日1次），避免过度抑酸（增加VAP风险）。-肠内营养（EN）优先：AKI患者能量需求25-30kcal/(kg·d)，蛋白质0.8-1.2g/(kg·d)（高分解代谢者1.2-1.5g/(kg·d)），经鼻胃管或空肠管输注（速度从20mL/h起始，逐步增至目标量），每4小时检查胃残余量（＞200mL时暂停并予促胃肠动力药如甲氧氯普胺）。六、康复期护理与随访管理AKI患者肾功能恢复需3-6个月，部分患者进展为CKD（约30%），需制定个体化康复计划：（一）肾功能监测-出院后1个月内每2周复查Scr、尿量（记录24小时尿量），3个月后每月1次，持续1年。-估算肾小球滤过率（eGFR）＜60mL/(min·1.73m²)超过3个月者，需转诊至肾内科随访（诊断CKD）。（二）生活方式干预-活动指导：从床上被动运动（每日2次，每次15分钟）逐步过渡到室内行走（每日3次，每次10分钟），避免剧烈运动（如跑步、举重）3个月。-饮食调整：恢复后蛋白质摄入控制在0.8-1.0g/(kg·d)（优质蛋白占50%以上），限盐（＜5g/d），避免高嘌呤饮食（如动物内脏、啤酒）以降低尿酸肾病风险。（三