成人急性肺栓塞的评估与管理2026

成人急性肺栓塞的评估与管理20262026年2月，美国心脏病学会（ACC）和美国心脏协会（AHA）联合美国胸科医师学会（ACCP）等十大学会，发布了首部成人急性肺栓塞评估与管理临床实践指南，内容涵盖了从肺栓塞症状出现，到诊断、治疗以及临床随访的全周期管理，聚焦急性肺栓塞的危险分层评估、临床诊断路径、右心功能检查的合理应用、急性期与早期恢复期的综合管理策略，以期规范急性肺栓塞的诊疗流程并改善临床结局和预后。整合呼吸与血流动力学特征，构建全新临床分型体系此次指南的核心突破是构建了一套全新的急性肺栓塞临床分型体系（图1），打破了传统仅以血流动力学为核心的分型模式，首次整合了呼吸系统表型特征、血流动力学障碍、生物标志物及右心结构与功能评估等多维度要素，形成了从低危到高危的五级分层及亚型，有助于更精准地定义疾病严重程度、预测患者预后，并为后续诊疗决策提供清晰的循证依据。✎A类：亚临床型，无症状且偶然发现。✎B类：有症状且临床严重程度评分低。•B1类：亚段肺栓塞；•B2类：段及以上肺栓塞。✎C类：有症状且临床严重程度评分高。•C1类：无右心室功能不全及生物标志物水平异常；•C2类：右心室功能不全或≥1种生物标志物水平异常；•C3类：右心室功能不全且≥1种生物标志物水平异常。✎D类：先兆心肺衰竭。•D1类：一过性低血压；•D2类：正常血压休克。✎E类：心肺衰竭。•E1类：复发或持续性低血压，同时伴有心源性休克；•E2类：难治性休克或心脏骤停。值得一提的是，针对存在显著呼吸衰竭或需要高级氧疗的患者，指南还特别在类别后增设“R”标，以进一步细化临床特征。此外，患者的临床分型并非固定，可随病情变化和重新评估进行转换，让风险分层更贴合临床实际。图1AHA/ACC急性肺栓塞临床分型图2疑似急性肺栓塞患者的临床评估方法据病情严重程度制定分级管理方案，优化诊疗效率及策略基于全新的临床分型体系，指南提出了明确的急性肺栓塞分层管理建议。✎A类患者（无症状）可从急诊室直接安全出院回家，无需住院治疗；✎B类患者（有症状但临床严重程度评分较低），通常建议早期出院；✎C~E类患者（有症状，临床严重程度评分较高），应住院治疗，并优化治疗方案，或包括抗凝治疗或系统溶栓、经导管溶栓、机械取栓和外科栓子切除术等高阶治疗手段，具体可根据患者的临床类别与风险程度而定。图3

AHA/ACC急性肺栓塞临床分类下的初始评估与管理以抗凝治疗为基础，结合溶栓与介入等策略精准施策指南围绕循证医学证据，制定了个体化的抗凝、再灌注及血流动力学管理策略，让急性肺栓塞的治疗更具针对性，同时兼顾疗效与安全性。抗凝治疗✎对于需要进行初始抗凝治疗的急性肺栓塞患者，建议使用低分子量肝素（LMWH）而非普通肝素（UFH）。✎对于适合口服抗凝治疗的患者，除外禁忌证患者，均推荐使用直接口服抗凝药（DOACs）而非维生素K拮抗剂（VKAs），以预防静脉血栓栓塞症（VTE）复发并降低大出血风险。✎对于首次发生急性肺栓塞且无主要可逆性危险因素，或存在持续性危险因素的患者，建议进行初始3~6个月的抗凝治疗后，继续进行抗凝治疗，以进一步降低复发风险。溶栓等其他治疗策略对于E1类患者，可考虑采用系统溶栓、经导管溶栓、机械取栓以及外科取栓术在内的高阶治疗策略。必要时，D1和D2类患者也可考虑采用上述治疗策略。值得注意的是，仅抗凝禁忌或抗凝失败患者，可考虑使用下腔静脉滤器，且推荐使用可回收滤器，出血风险解除后需尽早取出。对于危重症患者，指南还特别强调了镇静镇痛、机械通气、循环支持等血流动力学管理的重要性。重视危险因素评估，完善长期随访策略在危险因素评估方面，指南建议有针对性地进行病史询问和体格检查，全面排查肺栓塞相关危险因素，包括近期手术、住院、长期卧床、妊娠、激素治疗、创伤、肺部疾病、动脉粥样硬化性心血管疾病、慢性静脉疾病、癌症、炎症性疾病，以及遗传性或获得性易栓症等，同时关注性别相关的危险因素差异，为病因防控和复发预防提供依据。在随访管理方面，指南提出详细的建议，涵盖患者健康教育、康复期活动指导、长期抗凝指征评估，以及持续性症状与肺栓塞后功能损害的规范化评估流程。建议有急性肺栓塞病史的患者，在至少1年内的每次随访中，均需评估相关症状和功能受限情况，重点筛查慢性血栓栓塞性肺疾病（CTEPD），以及其他导致呼吸困难和功能受限的原因。聚焦PERT多学科协作，提升诊疗及时性为应对急性肺栓塞的急症特点和多学科诊疗需求，指南强烈建议医疗机构成立肺栓塞快速反应团队（PERT）。PERT协作或有助于进行危险分层，选择和实施适宜的治疗以及填补证据方面的空白，同时还能有