肾病透析通路建立

肾病透析通路建立

讲解人：***（职务/职称）

日期：2026年**月**日透析通路概述动静脉内瘘(AVF)建立技术人工血管移植物(AVG)应用中心静脉导管置入技术术前评估与准备麻醉方式选择目录手术并发症预防通路成熟评估标准通路功能监测技术通路维护与保养通路并发症处理疑难病例处理方案特殊人群通路建立最新指南与进展目录透析通路概述01感谢您下载平台上提供的PPT作品，为了您和以及原创作者的利益，请勿复制、传播、销售，否则将承担法律责任！将对作品进行维权，按照传播下载次数进行十倍的索取赔偿！透析通路的定义与重要性功能性血管通道透析通路是连接患者体内血液循环与体外透析设备的功能性血管通道，通过外科手术或介入技术构建，实现血液的安全引出和净化回流闭环。透析充分性保障功能良好的血管通路需满足血流量≥200ml/min的透析需求，通路通畅率每降低10%，患者并发症发生率升高23%。生命支撑作用作为终末期肾病患者血液透析治疗的核心支撑，透析通路直接决定透析治疗的可行性与安全性，是替代肾脏排泄功能的关键媒介。临床数据支持我国终末期肾病患者中90%以上依赖血液透析维持生命，而血管通路相关并发症是导致透析中断、患者生活质量下降甚至死亡的主要原因之一。血液透析与腹膜透析比较毒素清除效率血液透析通过专用管路将患者血液引出体外，利用透析器高效清除毒素，而腹膜透析利用腹膜作为半透膜，清除效率相对较低但更温和。血液透析适用于急性肾损伤、毒物中毒等需快速清除毒素的情况；腹膜透析因对血流动力学影响小，更适合心血管状态不稳定者。血液透析通路易发生血栓、感染等并发症；腹膜透析主要风险为腹膜炎，但严格无菌操作可显著降低发生率。适用场景差异并发症特点通路类型分类及适应症适用于血管条件不佳者，但感染与血栓风险较自体瘘高，需更严密监测。作为“黄金标准”，适用于血管条件较好患者，1年通畅率达85%以上，5年生存率较其他通路类型高37%。适用于急性肾衰竭需短期透析（颈内静脉≤4周，股静脉≤1周）或慢性患者过渡期治疗。适用于内瘘未成熟前过渡或肾移植前等待期，感染风险低于临时导管但高于内瘘。自体动静脉内瘘人工血管内瘘临时中心静脉导管（NCC）带隧道带涤纶套导管（TCC）动静脉内瘘(AVF)建立技术02AVF手术适应症与禁忌症血管通路丧失或功能障碍适用于长期透析导致原通路失效（如血栓形成、狭窄或闭塞）的患者。需通过超声评估残余血管条件，确保有足够直径（动脉≥2mm，静脉≥2.5mm）且无严重钙化。糖尿病患者需额外评估血管弹性。感染或高并发症风险当现有通路发生不可控感染（如金黄色葡萄球菌感染）、假性动脉瘤或反复血栓时，需手术重建。禁忌症包括严重心衰（无法耐受高血流动力学改变）或四肢缺血（Allen试验阳性）。适用于血管条件良好的患者，头静脉走行直、管径匹配（≥2mm），术后成熟率高（约60%-70%）。优势包括穿刺方便、并发症少，但需避免同一部位反复穿刺导致狭窄。常用手术部位选择标准前臂桡动脉-头静脉瘘（首选）当前臂血管不可用时选择，需评估贵要静脉直径（≥3mm）及深静脉通畅性。术后需监测吻合口血流速度（理想值≥500mL/min），避免窃血综合征。上臂肱动脉-贵要静脉瘘仅限上肢血管资源耗尽者，优先选股动脉-大隐静脉。需注意下肢静脉高压风险，术后限制长时间站立，定期超声检查瓣膜功能。下肢动静脉瘘（备选）手术操作步骤详解通过超声测量血管直径、血流速度及走行，标记吻合点（通常距动脉分支2-3cm）。局部麻醉后，切开皮肤暴露血管，避免损伤邻近神经（如桡神经浅支）。术前评估与标记采用端侧吻合（静脉端-动脉侧），连续缝合（6-0或7-0聚丙烯线）确保无渗漏。术后即刻检查震颤及杂音，加压包扎避免血肿，指导患者进行握球锻炼促进成熟。血管吻合与关闭0102人工血管移植物(AVG)应用03AVG材料特性与选择作为AVG主要材料，具有优异的生物相容性和抗血栓性，其微孔结构允许组织长入，形成稳定的血管内膜层，减少感染风险。聚四氟乙烯(PTFE)材质标准人工血管直径6-8mm，与自体血管匹配度最佳；长度30-40cm可满足上肢不同部位搭桥需求，过短可能导致吻合口张力过高，过长易致血流动力学紊乱。直径与长度规格袢型设计适用于前臂U型搭桥，降低穿刺段血管扭曲风险；直型设计多用于上臂直行通路，需注意避免关节活动导致的机械性损伤。结构设计差异植入手术技术要点4异常情况应急预案3血流动力学验证2皮下隧道建立技巧1血管吻合精细操作遇出血需局部压迫联合鱼精蛋白中和肝素；发现无血流通过应排查血管痉挛（罂粟碱局部灌注）或血栓形成（取栓导管干预）。隧道器需平行于皮肤表面走行，深度距表皮0.5-1cm，过浅易致皮肤坏死，过深增加穿刺难度；人工血管应呈自然弧度放置，避免锐角转折导致湍流。开放血流后立即检查震颤强度及杂音特征，理想状态下收缩期杂音强度≥2/6级，舒张期持续杂音提示静脉回流阻力增高需排查狭窄。采用6-0或7-0聚丙烯缝线连续缝合，动脉端通常做斜面吻合以增加口径，静脉端需保留足够长度防止回缩，吻合角度保持45-60度最优血流动力学。术后护理特殊要求功能维护流程每月监测动态静脉压(DVP)变化，季度性血管超声评估流速（<600mL/min提示狭窄），发现震颤减弱立即行DSA检查，避免延误介入治疗时机。感染监测体系建立每周体温曲线记录，透析前后检查穿刺点周围4cm范围的红肿热痛表现，出现不明原因C反应蛋白升高需行血培养及PET-CT排查隐匿感染。穿刺时机管理术后2-3周待人工血管周围纤维包膜形成后开始穿刺，初期使用17G细针斜面进针，6周后过渡至常规16G穿刺针，严格遵循"绳梯式"轮换穿刺策略。中心静脉导管置入技术04临时与长期导管区别临时导管（如颈内静脉、股静脉导管）适用于急性肾衰竭或过渡期，留置时间通常不超过2个月；长期导管（带涤纶套）可留置数月甚至数年，适合无法建立永久通路的慢性患者。使用时间差异临时导管用于紧急透析、内瘘未成熟或短期治疗（如药物中毒）；长期导管适用于血管条件差、心功能不全或等待肾移植的患者。适用场景不同临时导管易发生短期并发症（出血、穿刺部位感染）；长期导管可能因长期留置导致导管功能不良、中心静脉狭窄或隧道感染。并发症风险颈内静脉优先首选右侧颈内静脉，因解剖路径直、并发症少（如气胸风险低），且导管相关性感染发生率低于股静脉。股静脉备用适用于卧床或颈部穿刺禁忌患者，但感染风险高，需限制活动，留置时间建议不超过1周。锁骨下静脉慎用穿刺难度大，可能引发血胸或远期中心静脉狭窄，影响后续永久通路建立。儿童特殊考量儿童血管细、配合度低，常选颈内静脉，需超声辅助并密切监测导管位置。置管部位选择原则超声引导下置管操作操作流程规范包括术前评估血管条件、术中动态调整针尖方向、术后确认导管尖端位置（右心房入口）并拍摄胸片验证。降低并发症超声引导显著减少穿刺次数、血肿形成及气胸发生率，尤其对凝血功能障碍或肥胖患者更安全。精准定位超声可实时显示血管解剖（如静脉位置、管径、血栓），避免盲穿导致的误伤动脉或神经。术前评估与准备05血管条件评估方法通过超声测量桡动脉内径（需≥1.5mm）及流速，观察管腔通畅性、动脉硬化程度及是否存在先天变异。Allen试验用于评估掌动脉弓交通情况，阳性者禁止端端吻合术。动脉系统评估超声测量静脉内径（束臂后≥2mm）及距体表距离（<6mm），检查静脉扩张性、狭窄/血栓及解剖变异。头静脉检查需轻压探头避免挤压。静脉系统评估结合彩色多普勒测算血流量、阻力指数等参数，评估拟吻合血管的血流动力学适应性，确保术后能满足透析需求（通常需>500ml/min）。血流动力学评估影像学检查选择首选无创检查，评估动静脉内径、血流速度、血管壁结构及侧支循环，尤其适用于头静脉、贵要静脉及中心静脉的初步筛查。血管超声检查评估左心室射血功能（需>30%），排查充血性心力衰竭等禁忌证，确保患者能耐受动静脉分流后的心脏负荷变化。金标准检查，用于确诊超声难以明确的中心静脉狭窄，并可同期进行球囊扩张等介入治疗。心脏超声检查针对疑似中心静脉狭窄或复杂解剖变异患者，可三维重建血管走行，但需权衡造影剂肾毒性风险。CT血管造影（CTA）01020403数字减影血管造影（DSA）患者全身状况评估病史采集重点记录中心静脉置管史、起搏器植入史、糖尿病/高血压病史、凝血功能障碍及既往血管手术史，这些因素可能影响通路选择及预后。评估上肢有无挛缩、水肿或感染灶，检测双上肢血压差异，排除外周动脉疾病导致的血流灌注不足。纠正严重营养不良、脱水或活动性感染后再行手术，降低术后切口愈合不良及导管相关感染风险。局部体格检查营养及感染状态麻醉方式选择06局部麻醉技术应用将麻醉剂直接注射至手术切口周围组织，操作简便且起效快，常用于临时透析导管置入。局部浸润麻醉通过精准阻断目标神经传导，实现手术区域无痛化，适用于动静脉内瘘成形术等表浅通路建立。神经阻滞麻醉对穿刺部位涂抹利多卡因乳膏，辅以静脉镇静药物，减轻患者焦虑并提高耐受性，特别适用于儿童或敏感患者。表面麻醉联合镇静区域麻醉实施要点通过将麻醉药物注入蛛网膜下腔，阻断脊髓神经传导，适用于下肢血管通路手术，可提供完善的镇痛效果且对循环影响较小。脊髓麻醉技术结合硬膜外麻醉和蛛网膜下腔麻醉的优势，既能快速起效又能延长麻醉时间，适合较复杂的透析通路建立手术。腰硬联合麻醉针对特定神经丛（如臂丛神经）进行阻滞，适用于上肢动静脉瘘手术，可精准麻醉目标区域而不影响全身循环。神经阻滞麻醉010203复杂手术需求患者耐受性差全身麻醉适应情况选择经肝肾双途径代谢的麻醉药（如瑞芬太尼），并依据肌酐清除率调整剂量，避免药物蓄积导致术后苏醒延迟。04对于大型肾脏移植手术或需要完全无意识状态的患者，需采用全身麻醉联合气管插管，确保手术安全进行。01若患者同时存在心脑血管疾病等高风险因素，全身麻醉可通过精确调控生命体征（如血压、氧合）提高手术安全性。03当患者存在严重焦虑、无法配合局部/区域麻醉时，全身麻醉可消除其心理压力，降低手术风险。02合并多系统疾病药物代谢考量手术并发症预防07常见并发症类型血栓形成由于血管内皮损伤或血流动力学改变导致通路内血栓形成，需定期监测通路通畅性。手术部位或导管相关感染风险较高，需严格无菌操作并加强术后护理。吻合口或穿刺部位易发生狭窄，可通过定期超声检查早期发现并干预。感染血管狭窄血管吻合技术采用显微外科技术保证吻合口光滑，控制吻合口直径≤4mm以降低高流量风险无菌管理严格遵循WHO手术部位感染预防指南，包括术前皮肤去定植、抗生素预防性使用（头孢一代）抗凝方案术中肝素化需个体化调整，维持ACT在200-250秒，术后6小时开始过渡至口服抗血小板药物血流动力学监测实时超声评估血流速，维持200-400ml/min范围，避免窃血综合征术中预防措施01020304紧急情况处理急性血栓处理立即行Fogarty导管取栓，同时静脉推注尿激酶25万单位，术后加强抗凝监测大出血抢救压迫止血同时补充凝血因子，血红蛋白<70g/L时启动输血协议，必要时手术探查心衰发作应对立即结扎血流通道，给予利尿剂和血管扩张剂，床旁超声评估心功能通路成熟评估标准08临床检查指标1234震颤检查吻合口需有持续良好的震颤感，若震颤异常增强、减弱或消失，提示可能存在狭窄或血栓形成。瘘体段静脉应走行平直、表浅且粗细均匀，便于穿刺，血管壁弹性良好且可触及震颤。静脉走行评估穿刺区域要求需有足够长度的可供穿刺区域（建议≥60mm），血管边界清晰可见，避免因穿刺困难影响透析效果。血流动力学自然血流量需>500ml/min（国内标准）或>400ml/min（欧洲标准），确保透析时能达到有效血流量（≥200ml/h）。穿刺段静脉内径需≥5mm（国内标准）或≥4mm（欧洲标准），低于此值可能影响穿刺成功率。静脉距表皮距离应<6mm，过深会导致穿刺困难，增加并发症风险。需确认瘘口处血流方向正常（如桡动脉远端血流反向），流速稳定，无湍流或异常高速血流。超声需明确显示瘘口、静脉及动脉段有无狭窄（内径减少>50%）、动脉瘤或血栓形成，这些病变会显著影响通路功能。超声评估参数静脉内径距皮深度血流方向及流速狭窄及血栓筛查指导患者进行握力训练或使用止血带加压锻炼，促进静脉扩张和血流量增加。术后锻炼成熟促进方法术后1个月内每周超声评估静脉内径和血流量，及时发现发育迟缓并干预。定期监测禁止在造瘘侧肢体测血压或抽血，防止血管受压导致血栓形成。避免压迫控制血压、血糖及血脂，减少血管钙化和硬化风险，维持血管弹性。营养支持通路功能监测技术09视诊与触诊患者平卧抬高通路侧手臂90度，观察血管塌陷情况。正常通路会随举臂塌陷，若保持扩张则提示静脉狭窄或回流障碍。此方法不适用于人造血管评估。举臂试验搏动增强试验阻断瘘体段血流后，评估远端搏动是否增强。若搏动明显增强，说明供血动脉充足且无狭窄；若变化不明显，可能提示血流量不足、吻合口狭窄或存在侧支循环。通过观察通路部位皮肤有无红肿、淤青、异常分泌物，以及触摸震颤强弱、血管弹性等，初步判断通路功能。动静脉内瘘需每日检查震颤，人造血管需观察搏动情况。物理检查方法感谢您下载平台上提供的PPT作品，为了您和以及原创作者的利益，请勿复制、传播、销售，否则将承担法律责任！将对作品进行维权，按照传播下载次数进行十倍的索取赔偿！超声多普勒应用狭窄检测超声可精准测量血管内径、血流速度及阻力指数，识别吻合口、流出道或中心静脉的狭窄（如血流速度>400cm/s提示显著狭窄）。术后随访定期超声监测通路成熟度（如静脉扩张>6mm、血流量达标）及并发症（如假性动脉瘤、窃血综合征）。血栓评估通过灰阶超声观察血管腔内有无低回声填充，结合彩色多普勒确认血流信号缺失，早期发现血栓形成。血流定量分析测量通路血流量（AVF成熟标准通常>500ml/min），低于阈值可能预示功能不良，需干预。静脉压持续升高可能提示流出道狭窄或血栓，而压力骤降需警惕穿刺针脱出或管路破裂。透析中静脉压监测使用超声稀释法或热稀释法实时测定通路血流量，显著下降（如降幅>25%）时需排查狭窄或窃血现象。血流量动态监测结合透析机参数，跨膜压异常增高可能反映透析器凝血或血流不足，需调整抗凝或检查通路功能。跨膜压变化分析血流动力学监测通路维护与保养10日常护理要点保持清洁干燥每日用温和肥皂水清洁内瘘或导管周围皮肤，避免使用刺激性清洁剂。透析后24小时内保持穿刺点干燥，淋浴时使用防水敷料覆盖，防止细菌滋生。每周至少3次触摸内瘘震颤或听诊杂音，发现震颤减弱、杂音消失或导管血流不畅时，需立即就医排查血栓或狭窄。老年患者可借助家属协助监测。内瘘侧肢体禁止测血压、抽血或佩戴紧身衣物；睡眠时避免压迫导管，股静脉置管者需减少下肢弯曲动作（如深蹲），防止导管扭曲或脱落。定期评估功能避免机械损伤穿刺技术规范穿刺点轮换策略采用"绳梯式"或"纽扣式"穿刺法，避免同一部位反复穿刺导致血管壁损伤。每次穿刺间隔至少1cm，儿童患者需更精细规划穿刺路径。01无菌操作流程穿刺前严格消毒皮肤（以穿刺点为中心直径≥5cm），戴无菌手套，使用一次性穿刺针。导管患者需在透析前后用碘伏消毒导管接口，肝素帽每次更换。角度与深度控制动脉针穿刺角度30°-40°，静脉针15°-20°，见回血后降低角度再进针2-3mm。导管引血时避免负压过大，防止内膜吸附。止血按压方法拔针后指压穿刺点10-15分钟（凝血功能差者延长至20分钟），力度以不出血且能触及远端脉搏为宜，压迫后24小时内避免提重物或剧烈活动。020304感染预防措施环境与操作防护透析室定期紫外线消毒，患者居家护理时需专用清洁工具。操作前严格洗手，导管接口消毒时间≥40秒，避免接触污染物品（如宠物、泥土）。早期识别症状出现穿刺点红肿、渗液、发热或透出液浑浊时，立即留取标本送检（如导管血培养），并经验性使用抗生素（如万古霉素+头孢他啶）。导管出口护理颈内静脉导管患者洗头时避免水流污染，股静脉导管者每日用生理盐水清洗出口处，覆盖无菌敷料。腹透患者隧道口每周2次用聚维酮碘消毒。通路并发症处理11狭窄处理策略球囊扩张术通过导管将球囊送至狭窄部位，充气扩张以恢复血管通畅，具有创伤小、恢复快的优势，适用于局限性狭窄病例。术后需配合抗血小板药物预防再狭窄。外科重建术对于复杂狭窄或球囊/支架治疗失败者，可采用补片血管成形或人工血管移植等开放手术，但会消耗血管资源并增加二次手术风险。支架置入术在球囊扩张基础上植入金属支架维持管腔开放，特别适用于弹性回缩明显的血管。需长期服用阿司匹林和氯吡格雷双抗治疗，警惕支架内血栓形成。血栓形成应对药物溶栓治疗早期使用尿激酶或阿替普酶直接溶解血栓，需严格监测凝血功能。联合低分子肝素抗凝可提高再通率，但存在脑出血等并发症风险。02040301杂交手术方案结合溶栓与球囊扩张/支架置入，先药物软化血栓再机械恢复血流。尤其适合合并狭窄的血栓病例，但操作复杂度较高。机械取栓技术采用Forgarty导管或抽吸装置物理清除血栓，适用于大血栓或溶栓禁忌患者。需注意血管内膜损伤可能导致后续狭窄。抗凝方案优化根据INR值调整华法林剂量，或换用新型口服抗凝药如利伐沙班。肾功能不全者需谨慎选择药物种类及剂量。感染治疗方案01.抗生素阶梯用药先经验性使用头孢三代（如头孢曲松）覆盖常见病原菌，后根据药敏结果调整。严重感染需联合万古霉素治疗MRSA。02.感染通路处理浅表感染可局部清创保留通路，深部感染需彻底切除人工血管/自体瘘管，临时改用中心静脉导管透析。03.全身支持治疗加强营养支持纠正低蛋白血症，控制血糖（糖尿病患者），必要时输注免疫球蛋白提升免疫力。疑难病例处理方案12血管资源耗竭对策自体血管转位术优先利用非优势侧肢体静脉（如贵要静脉转位）建立自体动静脉内瘘，减少移植物相关并发症。人工血管搭桥技术选用聚四氟乙烯（PTFE）人工血管建立桥接通路，需严格评估吻合口位置及血流动力学参数。中心静脉导管过渡方案临时置入带隧道带涤纶套导管（TCC），同时进行远期通路规划（如DSA评估侧支循环）。当腔内治疗失败时，可考虑锁骨下静脉-右心房旁路等外科重建术式，手术难度大但能有效解决严重中心静脉阻塞问题。外科旁路手术避开病变中心静脉区域，选择对侧上肢或下肢建立透析通路，需评估侧支循环状况和远期通畅预期。替代通路建立01020304对于中心静脉狭窄或闭塞病例，优先选择球囊扩张成形术，必要时置入支架维持管腔通畅，术后需定期随访防止再狭窄。血管成形术治疗结合介入技术和开放手术优势，在复杂中心静脉病变中实施联合治疗，如术中造影引导下的外科重建。杂交手术方案中心静脉病变处理动脉-动脉通路建立肱动脉-肱动脉搭桥适用于上肢静脉资源枯竭患者，通过人工血管连接双侧肱动脉建立直接动脉通路，需严格控制血流速预防窃血综合征。利用前臂动脉系统构建直接动脉通路，具有解剖位置表浅、穿刺方便的优点，但需精细操作保障远端肢体灌注。当下肢静脉不可用时，可在腹股沟区建立动脉间通路，需特别注意感染预防和血流动力学监测。桡动脉-尺动脉吻合股动脉-股动脉通路特殊人群通路建立13老年患者特点血管条件差老年人血管弹性降低、动脉硬化常见，建立动静脉内瘘成功率较低，需优先评估桡动脉/头静脉条件，必要时选择人造血管或长期导管。愈合能力弱老年组织修复能力下降，术后需延长内瘘成熟时间（通常6-8周），加强伤口护理和抗感染措施，避免过早穿刺导致并发症。老年患者常合并高血压、冠心病等基础疾病，术中易出现血流动力学不稳定，需术前充分评估心功能并控制血压血糖。并发症风险高血管病变管理感染防控糖尿病患者常合并微血管病变，术前需进行血管超声评估，优先选择非优势肢体的远端血管，避免近端动脉严重钙化部位。糖尿病患者免疫功能低下，需严格无菌操作，术后加强血糖控制（目标空腹血糖＜7mmol/L），预防手术部位感染和导管相关血流感染。糖尿病患者处理内瘘维护困难糖尿病血管内皮功能受损易致血栓形成，需定期监测内瘘流量（每月超声），早期发现狭窄时及时干预（球囊扩张或支架置入）。多重用药调整需协调降糖药与抗凝药使用（如肝素化透析时注意低血糖风险），