眼科近视手术服务协议（个性化T-PRK2025年）

眼科近视手术服务协议（个性化T-PRK2025年）甲方（医疗机构）：________________________地址：___________________________________联系电话：_______________________________乙方（患者）：___________________________身份证号：_______________________________地址：___________________________________联系电话：_______________________________根据《中华人民共和国民法典》等相关法律法规，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，就乙方接受甲方提供的个性化T-PRK（TransPRK）近视矫正手术服务事宜，达成如下协议：第一条服务内容与范围1.1甲方为乙方提供个性化T-PRK近视矫正手术服务。该手术旨在通过准分子激光切削角膜上皮层和前弹力层下的基质层，改变角膜屈光状态，以达到矫正近视、远视或散光的目的。1.2“个性化”体现在甲方将依据乙方的全面术前检查结果（包括但不限于视力、屈光度数、角膜地形图、波前像差分析、角膜厚度、眼压、眼底检查、泪液分泌测试等），进行个性化的手术方案设计，并可能采用相应的先进技术参数（以甲方实际使用的设备和技术为准）。1.3服务流程包括：1.3.1术前咨询：甲方安排专业人员与乙方沟通，介绍手术方式、过程、预期效果、可能的风险与并发症、术后注意事项及费用等信息。1.3.2术前全面检查：甲方为乙方进行必要的术前检查，确保乙方符合手术条件。检查结果将作为制定手术方案和判断手术适应性的依据。乙方应确保检查信息的真实性，如有隐瞒或不实陈述，甲方有权取消手术。1.3.3手术实施：在约定的日期和时间，由具备相应资质的执业医师为乙方实施个性化T-PRK手术。手术方案以术前检查结果和咨询沟通为准，除非出现医疗紧急情况或术前检查结果发生重大变化，否则甲方不得擅自更改手术方案。1.3.4术后随访：乙方需按照甲方要求，在术后指定时间点（通常包括术后1天、1周、1个月、3个月、6个月、1年等）回院进行复查。甲方将根据复查情况进行眼部评估，并提供必要的指导和治疗。第二条权利与义务2.1甲方的权利与义务：2.1.1甲方有权要求乙方提供真实、完整的个人信息和病史，并配合完成所有必要的术前检查。2.1.2甲方有权根据国家及地方相关医疗规范、手术操作规程以及设备性能，为乙方提供安全、规范的个性化T-PRK手术服务。2.1.3甲方有义务确保实施手术的医务人员具备合法的执业资格。使用的设备、药品、医疗器械等必须符合国家相关标准。2.1.4甲方有义务向乙方充分告知手术的相关风险、可能出现的并发症（如感染、干眼症、角膜雾状混浊、欠矫/过矫、视觉质量问题如眩光、光晕等）及其发生概率和潜在影响。2.1.5甲方有义务保护乙方的个人隐私和医疗信息秘密。2.1.6甲方有义务按照协议约定的时间和内容，为乙方安排术前检查、手术和术后随访。2.1.7如经检查评估，乙方不符合手术条件或手术风险过高，甲方有权决定中止手术，并及时通知乙方。2.2乙方的权利与义务：2.2.1乙方有权了解个性化T-PRK手术的相关信息，包括手术原理、流程、费用、风险、预期效果及术后恢复过程。2.2.2乙方有权要求甲方提供符合资质的医疗服务和设施。2.2.3乙方有权在认为自身情况不适合手术或风险过高时，拒绝接受手术或随时取消手术预约。2.2.4乙方有义务如实告知甲方自己的健康状况、既往病史、过敏史以及正在使用的药物（包括处方药、非处方药、保健品等），不得隐瞒。2.2.5乙方有义务严格遵守甲方的术前术后注意事项，包括但不限于按时报到、停戴隐形眼镜的时间要求、保持眼部卫生、避免剧烈运动和眼部碰撞、按时按量使用处方药物等。2.2.6乙方有义务按时完成甲方规定的术后复查，以便医生了解恢复情况并进行必要的干预。2.2.7乙方有义务支付协议约定的全部服务费用。2.2.8乙方有义务妥善保管自己的医疗记录和文件，并自行承担因未能遵守医嘱或术后不当行为导致的不良后果。第三条费用与支付3.1本协议项下的个性化T-PRK近视矫正手术服务总费用为人民币____________元（大写：____________________）。3.2费用构成包括但不限于手术费、术前检查费、术后药品费及复查费等（具体项目明细以甲方提供的报价单为准）。3.3乙方应按以下方式支付费用：3.3.1预付款：本协议签订后，乙方支付总费用的____%作为预付款，即人民币____________元。3.3.2余款：乙方应在手术当天支付剩余的____%费用，即人民币____________元。3.3.3其他费用：如发生协议未列明的额外费用（例如，因乙方原因需要额外使用的特殊药品、超出常规范围的复查等），经甲方告知并征得乙方同意后，乙方应另行支付。3.4支付方式：乙方应通过现金、银行转账或甲方指定的其他合法方式支付费用。甲方应向乙方提供合法的收款凭证。3.5除非法律或甲方政策允许，本协议签订后，服务费用不作任何调整。第四条风险、并发症与责任4.1甲方已向乙方充分告知个性化T-PRK手术可能存在的风险和并发症，包括但不限于：感染、角膜上皮延迟愈合或愈合不良、干眼症（可能持续数月或更长）、角膜雾状混浊（Haze，是PRK类手术的常见风险，可能需要治疗）、眩光、光晕、夜间视力障碍、视力回退、欠矫或过矫、角膜膨隆（圆锥角膜，罕见但可能发生）、角膜瓣相关问题（虽然PRK无需制作角膜瓣，但需关注角膜表面愈合问题）、药物过敏反应等。乙方确认已充分理解并愿意自行承担上述风险。4.2甲方将采取一切合理的措施，遵循标准的医疗操作规程和技术规范，以最大程度地保障手术安全，防止医疗事故的发生。因甲方或其医务人员在提供服务过程中的故意或重大过失（如违反操作规程、滥用药物、设备严重故障等）导致乙方发生本协议未预见的严重并发症或人身损害，甲方应承担相应的法律责任（包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费等合理费用）。非因甲方原因或甲方的合理诊疗行为，导致的乙方自身健康状况变化或不良后果，甲方不承担责任。4.3乙方应了解，即使接受了手术，也不能保证达到完美的视力效果或完全消除所有视觉干扰。术后效果可能受到多种因素影响，包括但不限于乙方自身的角膜条件、年龄、用眼习惯、生活习惯等。4.4对于术后出现的轻微不适或常见并发症，乙方应积极配合甲方的治疗和指导。对于需要进一步干预或治疗的情况，乙方应承担相应的费用（除非属于甲方责任范围）。第五条隐私保护5.1甲乙双方同意，对于在履行本协议过程中知悉的对方当事人的个人信息（包括但不限于身份信息、联系方式、家庭住址、财务信息等）以及乙方的医疗健康信息（包括术前检查结果、手术记录、术后随访情况等），负有严格的保密义务。5.2除非法律规定或获得信息主体本人明确授权，任何一方不得向任何第三方泄露上述信息。甲方有义务采取技术和管理措施保护乙方的隐私安全。第六条争议解决6.1因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决。6.2如果协商不成，任何一方均有权向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。第七条协议生效、变更与终止7.1本协议自甲乙双方签字或盖章之日起生效。7.2本协议的任何变更或补充，均须经双方协商一致，并以书面形式作出，作为本协议不可分割的一部分。7.3乙方完成全部服务内容，或双方协商一致，或因一方违约导致协议无法继续履行，本协议可终止。协议终止后，双方应根据协议约定处理相关事宜，如费用结算、医疗记录返还等。第八条其他8.1本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。8.2本协议中的“day”指自然日，“month”指月，“year”指年。