眼科视光服务协议（2025年儿童视力保护方案）

眼科视光服务协议（2025年儿童视力保护方案）甲方（服务提供方）：[填写甲方全称]统一社会信用代码/注册号：[填写甲方代码]地址：[填写甲方地址]联系电话：[填写甲方电话]乙方（服务接受方）：[填写乙方姓名]身份证号/护照号：[填写乙方证件号码]地址：[填写乙方地址]联系电话：[填写乙方电话]与儿童关系：[填写与儿童关系]服务对象：[填写儿童姓名]，性别[填写性别]，年龄[填写年龄]，身份证号/出生证明号：[填写儿童证件号码]鉴于甲方拥有专业的眼科及视光服务能力，并推出了“2025年儿童视力保护方案”；乙方希望为其指定的儿童[填写儿童姓名]接受相应的眼科及视光服务。根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，经友好协商，达成如下协议，以资共同遵守。第一条服务内容与范围甲方为乙方指定的儿童[填写儿童姓名]提供以下眼科及视光服务，具体包括但不限于：1.1年度眼科全面检查，包括但不限于：视力检查、电脑验光、综合验光、眼压测量、裂隙灯检查、眼底检查（必要时使用散瞳）、眼位及眼球运动检查、调节和集合功能检查等。1.2视功能评估分析，针对儿童的调节、集合、辐辏等视觉功能进行专业评估。1.3根据检查结果，提供个性化的儿童视力健康管理建议，包括用眼习惯指导、户外活动建议、营养支持建议等。1.4如需屈光矫正，提供验光服务；根据验光结果和儿童具体情况，推荐并可能提供框架眼镜配镜服务，包括镜片选择（如单光、双光、防蓝光等）、镜框选择与定制、配镜加工及验配确认。1.5如经评估符合条件，提供角膜塑形镜（OK镜）等特殊矫视方式的验配服务，包括初始验配、定期复查、随访指导和护理培训。1.6提供与儿童视力保护相关的其他服务，具体内容以甲方公布的“2025年儿童视力保护方案”为准，包括但不限于预防性眼病筛查指导等。1.7甲方应确保提供的服务符合国家相关医疗质量和安全标准。第二条服务期限2.1本协议有效期自[填写起始年]年[填写起始月]月[填写起始日]日起至[填写终止年]年[填写终止月]月[填写终止日]日止。2.2服务周期：乙方应在每年[填写起始月]月[填写起始日]日至[填写终止月]月[填写终止日]日期间，根据甲方安排为儿童[填写儿童姓名]预约并完成年度眼科检查及相关服务。具体服务时间以甲乙双方预约为准。2.3协议期满后，如乙方有意继续为儿童[填写儿童姓名]接受服务，应至少提前[填写提前天数]日书面通知甲方，双方可协商续签协议。第三条服务时间与地点3.1服务地点：甲方提供的眼科视光服务地点为[填写甲方服务地址]。3.2服务时间：甲方提供服务的常规时间段为[填写常规服务时间，如：周一至周五上午[填写时段]至下午[填写时段]]，具体服务时间及预约方式以甲方通知为准。节假日服务安排以甲方公告为准。第四条服务费用与支付方式4.1服务费用：4.1.1年度眼科全面检查费：人民币[填写金额]元。4.1.2视功能评估分析费：人民币[填写金额]元。4.1.3个性化视力健康管理建议费：[填写是否收费及金额]。4.1.4框架眼镜配镜服务费：验光费人民币[填写金额]元，镜片费人民币[填写金额]元（根据选择），镜框费人民币[填写金额]元，加工费人民币[填写金额]元，共计人民币[填写总金额]元。4.1.5角膜塑形镜（OK镜）验配服务费：包括初始验配费人民币[填写金额]元，每年定期复查费人民币[填写金额]元（通常[填写次数]/年）。4.1.6其他服务费用：按甲方公布的价格执行。4.1.7上述费用均为预计费用，具体以实际发生的服务项目及甲方最终报价为准。4.2支付方式：乙方应通过现金、银行卡或甲方接受的在线支付方式支付服务费用。4.3支付时间：乙方应在预约服务前或服务完成后[填写支付时限，如：当日/三日内]支付相应费用。预付费模式：乙方应在协议签订后支付[填写预付金额]元作为本年度服务费定金，剩余费用在服务完成后支付；或一次性支付整个服务周期的全部费用。4.4费用调整：在协议有效期内，如遇国家政策调整、原材料价格变动等因素导致甲方服务成本显著变化，甲方有权在提前[填写提前通知天数]日通知乙方进行调整，但调整幅度应合理。第五条双方权利与义务5.1甲方的权利与义务：5.1.1甲方有权按照本协议约定向乙方收取服务费用。5.1.2甲方应确保其服务人员具备相应的执业资格和专业能力。5.1.3甲方应按照约定的时间、地点和质量标准为乙方指定的儿童提供眼科及视光服务。5.1.4甲方应保护乙方及其儿童的个人信息和健康隐私，未经乙方同意不得向第三方泄露。5.1.5甲方应根据检查结果，为乙方提供清晰、易懂的专业视力健康建议。5.1.6甲方应使用符合国家国家标准和规定的药品、医疗器械及服务项目。5.2乙方的权利与义务：5.2.1乙方有权按照本协议约定获得甲方提供的服务。5.2.2乙方应按时足额支付协议约定的服务费用。5.2.3乙方应提前[填写预约提前天数]日为儿童[填写儿童姓名]预约服务，并按时带儿童前往甲方指定地点接受服务。5.2.4乙方应如实告知甲方儿童的健康状况、既往病史、过敏史、正在使用的药物（包括非处方药和保健品）以及其他可能影响服务安全的因素。5.2.5乙方应配合甲方完成各项检查和评估流程，遵守甲方的指引和注意事项。5.2.6乙方应监督儿童在接受服务后的用眼卫生，并遵照甲方提供的视力健康管理建议。5.2.7如选择配镜服务，乙方应配合完成验光、选镜片、选镜框等过程，并对最终配镜效果在[填写确认时限，如：收到配镜后三日内]进行确认。第六条隐私保护与信息保密6.1甲乙双方应对在履行本协议过程中获悉的对方商业秘密以及乙方指定的儿童[填写儿童姓名]的健康信息、个人身份信息等严格保密。6.2甲方对儿童[填写儿童姓名]的健康信息仅用于提供本协议约定的眼科及视光服务、内部质量控制、学术研究（如获得乙方明确书面同意）以及法律法规要求的情况，未经乙方同意，不得用于其他任何目的。6.3乙方有义务确保其知晓的儿童健康信息来源合法，并对信息保密负责。第七条保险与免责7.1甲方可以为提供的服务购买相应的责任保险，具体险种和保额以甲方实际投保为准。乙方可根据自身情况，考虑为儿童[填写儿童姓名]购买医疗意外保险。7.2除因甲方故意或重大过失导致乙方人身或财产损害外，对于以下情形，甲方不承担赔偿责任：7.2.1儿童在服务过程中因自身疾病、意外事故等不可预见、不可避免的原因导致的健康问题或视力变化；7.2.2儿童不遵从甲方提供的视力健康管理建议或治疗方案导致的不良后果；7.2.3儿童因自身过敏等特殊体质对检查药物或服务项目产生的反应；7.2.4其他非甲方原因造成的损失。7.3乙方应自行承担因其违反本协议约定或因其过错导致的任何责任和损失。第八条争议解决凡因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向[填写有管辖权的人民法院，如：甲方所在地有管辖权的人民法院]提起诉讼。第九条协议的变更、解除与终止9.1本协议的任何变更，均需由双方协商一致，并签署书面补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。9.2发生下列情形之一，本协议可以解除：9.2.1双方协商一致解除；9.2.2一方严重违反本协议约定，经另一方书面通知后[填写天数，如：三十日]内仍未纠正的；9.2.3甲方因不可抗力原因无法继续履行本协议主要义务的；9.2.4乙方因不可抗力原因无法继续履行本协议主要义务的；9.2.5乙方指定的儿童[填写儿童姓名]因健康原因不适合继续接受本协议约定的服务，且经甲方评估确认的。9.3协议解除或终止后，双方应结清所有未付款项，甲方应退还乙方已支付但尚未享受的服务费用（如有），并按约定处理相关物品（如配镜）。保密条款、法律适用条款等后续条款仍然有效。第十条通知与送达双方在本协议中载明的地址、电话为有效联系方式。任何书面通知按上述地址邮寄（以挂号信或快递发出后[填写天数，如：三日]视为送达）、或按载明的电话号码以语音留言或确认视为送达。一方变更联系方式，应提前[填写通知提前天数]日书面通知对方。第十一条