处方点评管理及考核制度

PAGE处方点评管理及考核制度一、总则（一）目的为规范处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，依据《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》等相关法律法规及行业标准，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本医疗机构内所有开具的处方，包括门（急）诊处方和住院处方。（三）职责分工1.医院药事管理与药物治疗学委员会负责制定处方点评工作的规章制度，审核处方点评结果，对不合理用药问题提出改进措施和建议，并监督实施。2.医务部门协助药事管理与药物治疗学委员会开展处方点评工作，对涉及医疗行为规范的问题进行协调处理，督促临床科室落实改进措施。3.药学部门负责组织实施处方点评工作，定期收集、整理处方，按照规定的点评方法和标准进行点评，撰写处方点评报告，反馈点评结果，提出改进建议，并跟踪改进情况。4.临床科室负责本科室处方质量的自我管理，配合药学部门开展处方点评工作，对点评结果进行分析整改，提高本科室合理用药水平。5.质量控制部门对处方点评工作进行质量控制，定期检查点评工作的规范性和准确性，确保点评结果客观、公正。二、处方点评的组织与实施（一）处方点评小组的组建药学部门成立处方点评小组，成员包括具有丰富临床药学经验的药师、临床医师等。小组负责人由药学部门负责人担任。1.药师成员应具备中级以上药学专业技术职务任职资格，熟悉各类药物的临床应用，掌握处方点评的方法和标准。2.医师成员应具有副主任医师以上专业技术职务任职资格，熟悉临床诊疗指南和药物治疗原则，能够对处方的合理性进行综合评价。（二）处方点评的周期1.门（急）诊处方每月随机抽取一定数量的处方进行点评，点评处方数不少于总处方数的1‰。2.住院处方每季度对出院病历中的处方进行点评，点评病历数不少于总出院病历数的1%。（三）处方点评的方法1.抽样方法采用随机抽样的方法，确保抽取的处方具有代表性。对于门（急）诊处方，可按照科室、时间段等进行分层抽样；对于住院处方，可按照病区、病种等进行分层抽样。2.点评内容包括处方的规范性、用药适宜性等方面。具体点评项目如下：规范性：检查处方格式、书写规范、签名盖章等是否符合《处方管理办法》的要求。用药适宜性：适应证：判断处方用药与临床诊断是否相符。遴选药品：审查药品品种、剂型、规格、数量的选择是否合理，是否优先选用国家基本药物、医保目录药品等。药品用法用量：检查药品的用法、用量是否正确，是否符合药品说明书和临床诊疗指南的规定。联合用药：评估联合用药的合理性，是否存在重复用药、药物相互作用等问题。用药疗程：审查用药疗程是否合理，是否存在无指征长期用药等情况。配伍禁忌：检查处方中是否存在药物配伍禁忌。特殊人群用药：关注老年人、儿童及孕妇等特殊人群的用药安全性，审查处方用药是否适宜。（四）处方点评的流程1.处方收集药学部门定期从医院信息系统中提取门（急）诊处方和住院病历中的处方信息，或由各临床科室将纸质处方整理后交至药学部门。2.处方筛选处方点评小组对收集到的处方进行筛选，剔除不合格处方，如诊断不明确、书写不规范等无法进行点评的处方。3.点评分析按照既定的点评方法和标准，对筛选后的处方进行逐一分析，判断处方的合理性，并记录存在的问题。4.结果汇总将点评结果进行汇总，统计不合理处方的比例、类型及主要问题等，并填写处方点评工作表。5.报告撰写根据点评结果，撰写处方点评报告，报告内容包括点评工作概况、处方基本情况分析、不合理处方情况统计与分析、改进建议等。6.结果反馈将处方点评报告反馈至医务部门、各临床科室及相关责任人。对于不合理处方，详细说明存在的问题及原因，并提出整改要求。7.跟踪整改临床科室对反馈的问题进行分析整改，在规定时间内将整改情况书面报告药学部门。药学部门对整改情况进行跟踪检查，确保问题得到有效解决。三、处方点评结果的判定与公示（一）处方点评结果的判定标准1.合理处方处方的规范性、用药适宜性等方面均符合相关法律法规及行业标准要求。2.不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方和超常处方。不规范处方：处方的前记（如患者姓名、性别、年龄、科别、病历号等）、正文（药品名称、剂型、规格、数量、用法用量等）或后记（医师签名、药师签名、收费员签名等）书写不规范，或存在缺项、漏项等情况。医师未按照《处方管理办法》规定的程序开具处方。处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名。用药不适宜处方：适应证不适宜。遴选的药品不适宜。药品剂型或给药途径不适宜。无正当理由不首选国家基本药物。用法、用量不适宜。联合用药不适宜。重复给药。有配伍禁忌或者不良相互作用。其他用药不适宜情况。超常处方：无适应证用药。无正当理由开具高价药。无正当理由超说明书用药。无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物。（二）处方点评结果的公示1.药学部门定期将处方点评结果在医院内部进行公示，公示内容包括点评周期、点评处方数量、不合理处方数量及比例、不合理处方类型等。公示方式可采用医院内部网站、公告栏等。2.对连续出现较多不合理处方的临床科室，进行重点公示，并要求科室负责人作出书面说明和整改承诺。四、考核与奖惩（一）考核对象1.临床医师2.药师3.临床科室（二）考核指标1.临床医师不合理处方率：考核医师开具不合理处方的比例。超常处方数：统计医师开具超常处方的数量。处方点评整改落实情况：检查医师对点评结果的整改情况，是否按时完成整改并有效降低不合理处方率。2.药师处方点评工作质量：考核药师点评处方的准确性、规范性，包括点评结果的判定是否正确、报告撰写是否完整等。与临床沟通协作情况：评价药师与临床医师在处方点评过程中的沟通协作效果，是否及时反馈问题并协助临床解决用药问题。3.临床科室科室不合理处方率：计算科室开具不合理处方的总体比例。科室整改措施落实情况：考察科室对处方点评反馈问题的整改措施是否有效落实，不合理处方率是否下降。（三）考核方式及周期1.考核方式定期考核：每季度对临床医师、药师和临床科室进行一次考核。药学部门负责收集、整理考核资料，按照考核指标进行量化评分。不定期抽查：医务部门、药学部门等可根据工作需要，不定期对临床医师的处方开具情况、药师的处方点评工作等进行抽查，发现问题及时记录并纳入考核。2.考核周期考核周期为自然季度，即每年的1月3月、4月6月、7月9月、10月12月。（四）奖惩措施1.奖励对于在处方点评工作中表现优秀的临床医师、药师和临床科室，给予表彰和奖励。奖励方式包括荣誉证书、奖金、绩效加分等。临床医师开具的合理处方数量较多、用药合理性高，且积极配合处方点评工作并主动参与合理用药培训的，可在年度评优、职称晋升等方面予以优先考虑。药师在处方点评工作中成绩突出，如点评结果准确、及时反馈问题并有效促进临床合理用药的，可给予专业技术奖励，如推荐参加学术交流活动、优先晋升等。临床科室不合理处方率明显下降，且在处方点评整改工作中表现积极、效果显著的，可给予科室集体奖励，如颁发“合理用药先进科室”锦旗，并在科室绩效分配中给予适当倾斜。2.惩罚对于开具不合理处方较多的临床医师，进行诫勉谈话，并给予相应的经济处罚。处罚金额根据不合理处方的类型和数量确定，具体标准如下：开具一张不规范处方，扣除绩效奖金[X]元。开具一张用药不适宜处方，扣除绩效奖金[X]元。开具一张超常处方，扣除绩效奖金[X]元，并暂停其处方权[X]个月。暂停处方权期间，医师不得独立开具处方，如需开具处方，须经上级医师审核签字后方可有效。药师因工作失误导致处方点评结果不准确，影响医院合理用药管理工作的，给予批评教育，并扣除相应绩效奖金。情节严重的，进行岗位调整。临床科室不合理处方率连续两个季度超过医院平均水平，且整改不力的，科室负责人在全院大会上