卵巢子宫内膜异位囊肿保留生育功能的个体化处理策略2026

卵巢子宫内膜异位囊肿保留生育功能的个体化处理策略2026子宫内膜异位症（EM）是指子宫内膜组织（腺体和间质）在子宫腔被覆内膜及子宫以外的部位出现、生长、浸润，反复出血，继而引发疼痛、不孕及结节或包块等，是一种慢性雌激素依赖性疾病［1］。卵巢是EM最常见的累及部位之一，形成卵巢子宫内膜异位症（EM）囊肿（简称“巧囊”）。EM对女性生育力构成严重威胁，是不孕症的重要原因之一，约25%~50%的不孕女性患有EM，而EM患者中30%~50%合并不孕。EM相关不孕的机制复杂，涉及多方面因素：（1）疼痛可能是影响EM患者生育能力的一个潜在因素，疼痛导致EM患者出现不同程度的性功能障碍［2］，致使性生活频率降低，进而对生育造成不利影响。（2）盆腔粘连与解剖结构异常，可能引起排卵障碍，并干扰输卵管的拾卵及运输功能。（3）内分泌功能紊乱：EM患者存在孕激素抵抗，同时EM患者颗粒细胞中凋亡蛋白的增加，也可能引发黄体功能不全［3］。一些患者伴有高泌乳素血症，可能通过抑制黄体生成素（LH）峰值形成而导致无排卵；未破裂卵泡黄素化综合征（LUFS）是另一种常见的排卵障碍原因。（4）子宫内膜容受性改变：EM患者子宫内膜容受性是否下降存在争议［4］，有研究表明，在自然周期和辅助生殖技术治疗中，EM患者的胚胎着床率降低，提示内膜容受性下降，这可能与子宫内膜基因表达、性激素受体及细胞黏附分子等多方面的异常有关。（5）关于卵母细胞和胚胎质量是否受影响，现有临床研究结论尚不统一［5］，基础研究提示，EM患者存在类固醇生成紊乱、卵泡液内炎性因子和生长因子水平改变、氧化应激增强、颗粒细胞凋亡增多等变化，这些均可能损害卵母细胞质量并影响胚胎发育。（6）卵巢储备功能下降［6］。“巧囊”本身及其周围的炎症反应可导致正常卵巢组织减少。囊液内的铁离子、炎症因子等造成氧化应激，诱导卵泡凋亡、纤维化，并可能过度激活原始卵泡，导致卵巢储备功能加速耗竭。研究表明，“巧囊”患者血清抗米勒管激素（AMH）水平和窦状卵泡计数（AFC）往往低于同龄健康女性，且AMH下降速度更快［7］。可见，EM通过对女性生育过程的多个环节构成广泛而复杂的干扰而影响女性生育力［8］，为了保护EM患者的生育力，应积极推进早期诊断与干预，个体化选择手术、药物和辅助生殖技术，手术中注意保护卵巢功能，术后注重长期管理避免复发和重复手术，以最大限度地保护患者的生育能力。1

重视EM的一级和二级预防EM普遍存在诊断延迟的问题，从症状出现到确诊平均延迟4~11年，青少年EM的诊断延迟现象更为突出［9-10］。延迟诊断导致疾病持续发展，对卵巢储备功能、盆腔环境等造成不可逆的损害，降低患者的生育力。因此，重视EM的早诊早治，即重视EM的一级预防（病因预防：如使用避孕药物、减少不必要的宫腔操作）和二级预防（早发现、早诊断、早治疗）对于保护女性生育力具有重要意义［11］。复方口服避孕药（COC）、长效避孕针、皮下埋植剂及左炔诺孕酮宫内释放系统（LNG-IUS）等避孕方式在避孕的同时，可以减少经血逆流、抑制排卵，可能减少EM的发生、延缓“巧囊”的发展，可作为EM的一级预防策略。建议成年育龄女性使用，尤其是对有痛经或月经相关疼痛症状的女性，可缓解疼痛症状，减少EM的发生风险，同时高效避孕也避免了反复流产或宫腔操作带来的EM潜在风险，实现EM的一级预防。二级预防的关键在于早期诊断和早期干预，其目标在于缓解疼痛，提高生活质量，控制疾病进展，延缓或减少对卵巢功能的进一步损害，为有生育需求者创造更好的受孕条件或为后续生育计划争取时间。腹腔镜手术虽为EM诊断的金标准，然而手术存在风险性和有创性，过度依赖手术确诊将使得多数早期患者延迟诊断而延误治疗时机。基于此，我国《子宫内膜异位症诊治指南（第三版）》明确提出应重视EM的临床诊断，对于有典型症状（如痛经、慢性盆腔痛、性交痛、与月经周期相关的消化道或泌尿系症状、合并不孕等）的患者，即使影像学检查阴性或无明显阳性体征，也可基于临床表现做出初步诊断，并尽早开启经验性药物治疗，实现EM的二级预防。2

尽早开启药物治疗控制EM进展一旦临床诊断EM，尤其对于有生育需求的患者，可尽早开始经验性药物治疗，以控制症状、抑制疾病活动。药物治疗的选择需个体化，综合考虑症状、疾病严重程度、生育计划、药物副反应及患者意愿。2.1

非甾体类抗炎药（NSAIDs）

作为一线止痛药物，能缓解疼痛但不能抑制疾病进展，适用于短期症状控制。2.2

COC

通过抑制排卵和造成体内低雌激素环境，有效控制EM相关疼痛，是青少年和年轻女性的一线治疗选择之一。其价格低廉、耐受性好，同时可调节月经周期。2.3

孕激素

地诺孕素是第四代合成孕激素，能有效缓解疼痛、缩小病灶，并具有良好的安全性。其使用后体内雌激素水平处于治疗窗，既能抑制异位子宫内膜的生长，又不易引起明显的低雌激素症状和骨质丢失，能够有效缩小“巧囊”、改善贫血、同时不影响卵巢储备功能，适合长期管理［12-14］。但对于小于18岁患者，需谨慎使用，注意骨量降低风险。对于近期无生育计划者，地诺孕素是控制症状、延缓进展的优选。地屈孕酮（10~20mg/d，月经第5~25天或月经后半期服用）结构接近天然孕激素，安全性高，对肝功能和骨密度影响小。其优势在于不抑制排卵且能支持黄体功能，是惟一一个可以在用药同时试孕的药物，因此，特别适用于有生育需求、正在备孕的患者，可在控制疼痛的同时不影响试孕［15］。2.4

促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）

是EM治疗的“金标准”药物，能有效缓解疼痛、缩小子宫和病灶。但其引起的低雌激素状态可能导致围绝经期症状和骨密度下降，限制了其长期使用，可考虑反向添加疗法以减少副反应。适用于16岁以上、症状严重、其他药物治疗无效或其他类型药物使用前的序贯处理。2.5

GnRH拮抗剂（GnRH-ant）

为口服制剂，使用方便，无“点火效应”，能快速抑制雌激素水平。目前主要用于18岁以上中度至重度EM相关疼痛的治疗，目前国内已经有该类药物在进行临床试验，待上市后可作为18岁以上EM患者药物治疗的新选择，其在有生育需求EM患者中的应用价值有待进一步研究［16］。2.6

LNG-IUS

主要通过局部释放左炔诺孕酮发挥治疗作用，能有效缓解痛经、减少月经量。全身血药浓度低，对骨密度和未来生育力无不良影响。对于已经手术治疗后的“巧囊”患者，短期内无生育需求，可用于术后的长期管理预防复发，对于未手术的“巧囊”患者，不建议单纯应用其治疗“巧囊”。3

严格掌握手术适应证并注重术中卵巢功能保护手术治疗在EM合并不孕的管理中占有重要地位，但需严格掌握适应证，并高度重视术中卵巢功能的保护。手术适用于“巧囊”直径≥4cm，合并不孕，疼痛症状药物治疗无效者，术中在保证安全的情况下尽量同时切除EM病灶尤其是深部浸润型EM病灶，以改善盆腔环境，有效缓解疼痛、改善生育力［1］。术前应评估卵巢储备功能，对于复发囊肿或卵巢储备功能下降者，手术决策需更加谨慎，建议与生殖科医生进行多学科会诊讨论，权衡手术获益与卵巢功能损伤的风险［17］。研究表明，“巧囊”剥除术后，患者AMH水平会有一定程度的下降，双侧手术、重复手术、术中过度电凝等会加重对卵巢储备功能的损害［18］。对于手术指征明确，而患者年龄较大或卵巢储备功能低下的患者，可先行辅助生殖技术冷冻胚胎，行手术治疗去除病灶后再行胚胎移植；如囊肿较大影响超促排卵和取卵，可先行囊肿穿刺引流同时GnRH-a治疗缩小“巧囊”后再行辅助生殖技术。腹腔镜手术可放大视野，利于精细操作，减少组织创伤，是首选入路。在保证安全的情况下最大限度地去除病灶同时最大限度地保护卵巢功能是手术应遵循的原则。应由经验丰富的医师团队进行，有生育需求者术中可同时行输卵管通畅度检查以指导妊娠。术中注意事项包括：（1）避免损伤卵巢血供：“巧囊”与周围器官往往存在致密粘连，直肠子宫陷凹粘连封闭意味着存在深部浸润型EM，找准解剖层次分离粘连、开放封闭的直肠子宫陷凹、恢复盆腔解剖是手术的第一步，保护血供的关键在于精准找对分离间隙，可自卵巢下方骨盆漏斗韧带侧寻找正确的分离间隙，在分离粘连过程中难以避免“巧囊”破裂，注意及时清除囊液，如囊肿较大，可先行穿刺抽吸囊液，穿刺点宜选择靠近盆壁的囊壁薄弱处，分离过程中用抓钳向上提拉卵巢，向下钝性分离盆壁腹膜，卵巢的血供主要来源于卵巢动脉及子宫动脉的卵巢支，在分离粘连过程中，靠近骨盆漏斗韧带和卵巢固有韧带处的粘连往往更加致密、血管网丰富，避免暴力撕扯，分离直肠子宫陷凹的粘连时需仔细辨认直肠和输尿管的走行，必要时需要开放直肠旁间隙，清晰地暴露直肠、阴道及子宫骶韧带的结构，为切除深部异位病灶做好准备，在致密粘连处，辨清重要器官的前提下可使用超声刀进行锐性分离。（2）减少导致卵巢储备功能的损伤：识别正确剥离平面，是保护正常卵巢组织、避免过多损伤卵巢储备功能的关键，用弯钳自囊壁薄弱处充分打开囊肿，小心撕开囊壁，常可找到囊壁与卵巢组织之间的自然分界面，用抓钳抓住囊壁基底，沿正确层面轻柔剥离，避免过度撕扯或电切损伤正常卵巢组织，尤其注意保护卵巢门区域，该区域含有大量原始卵泡，血管神经丰富，对保护卵巢储备功能尤其重要。为减少出血、保护正常卵巢组织，有学者提出剥离时可在卵巢与囊肿间注射生理盐水或稀释的垂体后叶素，形成水垫，既便于剥离，又可减少出血，保护卵巢功能［19］。手术过程中仔细探查卵巢，尤其是靠近卵巢固有韧带和与盆壁粘连处，注意发现并处理微小的Ⅰ型异位囊肿或褐色点状病灶，防止漏诊。优先采用缝合止血［20］，精确对合卵巢皮质，若使用电凝，应采用低功率点状精确止血，避免大面积烧灼，以减少对卵巢血供和储备卵泡的热损伤。（3）辨清解剖避免输尿管和直肠损伤：输尿管和直肠损伤是EM手术，特别是深部浸润型EM手术中的严重并发症，术前进行仔细的三合诊检查评估直肠子宫陷凹病灶与直肠及侧盆壁的粘连侵犯程度，进行充分的肠道准备，如怀疑输尿管受侵犯可提前放置输尿管支架，病灶如与肠道和输尿管关系密切，需要充分游离输尿管和直肠，可在骨盆漏斗韧带下方盆壁解剖相对清晰处寻找输尿管，沿输尿管走行分离至子宫动脉下方，将输尿管与子宫骶韧带充分分离，游离直肠时可使用超声刀尽量切除直肠两侧的脂肪组织充分暴露直肠壁，直视下游离直肠，直肠前方病灶与直肠界限不清的区域可使用剪刀削除，助手可于阴道穹隆或直肠指示帮助辨认解剖，预防损伤的关键在于变“被动躲避”为“主动分离识别”。（4）减轻术后粘连：减少术中组织损伤、仔细止血、预防感染、减少坏死组织和异物暴露（如缝线）是预防术后粘连的关键［21］，术中精细操作避免暴力撕扯，近子宫主韧带处的血管丰富，一旦血管破裂止血困难，此处分离粘连和切除病灶时注意避免切除过深损伤子宫血管，盆壁渗血明显处可能预示有残存腹膜型异位病灶，切除可彻底止血；缝合卵巢时将髓质对合，外露光滑的卵巢皮质，同时避免过多的缝线暴露；术毕使用大量生理盐水充分冲洗盆腔，可放置隔膜或液体防粘连材料于后盆腔粗糙面处，术后合理使用抗生素预防感染。4

术后长期管理避免复发及反复手术EM是一种慢性复发性疾病，手术难以彻底清除所有微小和潜伏病灶，术后体内雌激素作用可导致病灶再生和复发，保守性手术后5年复发率高达20%~50%。反复手术会进一步损害卵巢功能。因此，术后长期药物管理至关重要，目的是控制症状、预防或延缓复发、保护生育力。同时术后应定期随访，监测症状变化、妇科检查、超声检查以及卵巢储备功能指标，评估疗效及复发情况，及时调整管理策略［22］。无近期生育计划者根据病情采用GnRH-a治疗3~6个月后改用其他药物，或直接选用COC、地诺孕素、LNG-IUS等进行长期维持治疗。计划妊娠者，如EM生育指数评分≥5分，术后半年内或术后GnRH-a停药半年内是试孕最佳窗口期，可术后尝试自然妊娠或促排卵指导同房，试孕过程中可于月经后半期口服地屈孕酮治疗，可缓解痛经、预防复发、支持黄体功能。对于年龄较大、不孕年限长、中重度EM、合并子宫腺肌病、合并男性因素或输卵管因素等情况，建议术后尽早行辅助生殖手术受孕［17］。5

个体化实施生育力保存技术对于自身卵巢储备功能已严重受损的“巧囊”患者，生育力保存技术提供了重要的保障。胚胎冷冻技术是目前最成熟、应用最广泛的方法，适用于已婚女性，对于卵巢储备功能低下的患者，可在接受手术前冷冻胚胎，术后即使卵巢功能衰退，仍可复苏胚胎进行移植实现妊娠［17］。对于暂时没有配偶或无法即时