脑室内中枢神经细胞瘤的治疗(附20例报告)

脑室内中枢神经细胞瘤的治疗(附20例报告)摘要：目的探讨脑室内中枢神经细胞瘤（CentralNeurocytoma，CN）的临床特征、治疗方法及预后，为临床诊疗提供参考依据。方法回顾性分析我院2018年1月至2023年12月收治的20例脑室内中枢神经细胞瘤患者的临床资料，所有患者均经病理检查确诊，结合影像学检查结果制定个体化治疗方案，主要采用手术切除联合术后辅助治疗，术后定期随访，分析治疗效果及预后影响因素。结果20例患者中，男11例，女9例，年龄19~56岁，平均（34.2±8.7）岁；肿瘤主要位于侧脑室（16例），其次为第三脑室（3例）、第四脑室（1例），其中12例患者表现为头痛、恶心呕吐等颅内压增高症状，5例出现视力模糊、复视，3例伴步态不稳。手术治疗中，13例实现肿瘤全切除（GTR），5例为次全切除（STR），2例为部分切除；13例全切除患者中仅1例术后行辅助放疗，5例次全切除患者均行辅助放疗，2例部分切除患者行放疗联合化疗。术后随访6~60个月，平均（28.5±10.3）个月，全切除患者无复发，次全切除联合放疗患者中1例复发，部分切除联合放化疗患者中1例复发、1例死亡，总体无进展生存期（PFS）为85.0%，总生存期（OS）为95.0%。结论脑室内中枢神经细胞瘤属于CNSWHO2级肿瘤，临床少见，手术全切除是首选治疗方案，可显著改善患者预后；对于无法实现全切除的患者，术后辅助放疗可有效控制肿瘤进展，提高无进展生存期，患者年龄、手术切除程度是影响预后的关键因素。关键词：脑室内中枢神经细胞瘤；手术切除；辅助放疗；预后；病例报告1资料与方法1.1一般资料选取我院2018年1月至2023年12月收治的20例脑室内中枢神经细胞瘤患者作为研究对象，所有患者均经术后病理检查确诊，符合2021年WHO中枢神经系统肿瘤分类标准，确诊为CNSWHO2级中枢神经细胞瘤。其中男11例，女9例，年龄19~56岁，平均（34.2±8.7）岁，其中≤30岁7例，31~40岁8例，＞40岁5例。病程1~18个月，平均（6.8±3.2）个月。临床症状：12例患者表现为头痛、恶心呕吐，其中8例为持续性头痛，4例为间断性头痛，伴颅内压增高体征；5例出现视力模糊、复视，其中3例单侧视力下降，2例双侧视力异常；3例伴步态不稳、肢体乏力，无明显癫痫、意识障碍及吞咽困难病例。既往史：2例有高血压病史，1例有颈椎间盘突出病史，其余患者无特殊既往病史，无颅内肿瘤家族史。1.2影像学检查所有患者术前均行头颅CT、MRI平扫及增强检查，明确肿瘤位置、大小、形态及与周围脑组织、脑室系统的关系，评估肿瘤切除可行性。CT检查示：肿瘤多呈类圆形或不规则形，边界清晰，密度不均匀，部分可见钙化影，其中14例为稍高密度影，6例为等密度影，合并脑积水8例（40.0%）。MRI检查示：T1WI呈等或稍低信号，T2WI呈等或稍高信号，增强扫描后肿瘤实质均匀或不均匀强化，部分可见特征性纤细分支状血管影；肿瘤最大径1.8~5.2cm，平均（3.1±0.9）cm。肿瘤位置分布：侧脑室16例（80.0%），其中左侧8例、右侧6例、双侧2例，主要位于侧脑室前部及体部；第三脑室3例（15.0%），均为单侧占位，压迫中脑导水管导致脑积水；第四脑室1例（5.0%），侵犯脑干表面，未出现明显脑干受压症状。所有患者均行全基因组DNA甲基化分析（其中17例完成检测），15例（88.2%）经表观遗传学确认CN诊断，2例修正为室管膜瘤，证实甲基化分析可提高诊断准确性。1.3病理检查所有患者术后标本均送病理科行常规HE染色、免疫组化检测及分子生物学检测。HE染色示：瘤细胞呈弥漫片状分布，细胞密度较高，细胞大小较一致，细胞核呈圆形或卵圆形，染色质呈颗粒状（胡椒盐样），核仁不明显，胞浆丰富透亮，可见核周空晕，部分区域可见纤细分支状血管，偶见扩张、玻璃样变血管，无明确坏死灶，核分裂象罕见（＜2/10HPF）。免疫组化检测：神经元特异性烯醇化酶（NSE）阳性12例（60.0%），神经元特异性蛋白（NeuN）阳性13例（65.0%），突触素（Syn）阳性18例（90.0%），胶质纤维酸性蛋白（GFAP）阳性3例（15.0%），Ki-67增殖指数0.8%~5.2%，平均（2.7±1.1）%，其中3例Ki-67增殖指数＞4%，提示侵袭性增强。分子生物学检测：17例完成检测患者中，16例（94.1%）出现FGFR3基因体低甲基化伴FGFR3蛋白表达升高，其中7例（43.8%）呈强阳性表达，9例（56.2%）呈中度阳性表达，FGFR3甲基化水平与表达强度无明显相关性。1.4治疗方法所有患者均根据肿瘤位置、大小、侵犯范围及患者全身状况，制定个体化治疗方案，以手术切除为主，结合术后辅助治疗。手术治疗：根据肿瘤位置选择合适手术入路，侧脑室肿瘤采用额中回入路或顶枕入路，第三脑室肿瘤采用经纵裂胼胝体入路，第四脑室肿瘤采用后正中入路。手术原则为在保护脑室壁、脉络丛及周围正常脑组织、神经血管的前提下，尽可能彻底切除肿瘤，解除对脑室系统的压迫，缓解颅内压增高症状。术中采用神经导航辅助，提高肿瘤定位准确性，减少周围组织损伤。20例患者中，13例实现肿瘤全切除（GTR），即术后影像学检查未见残留肿瘤组织；5例为次全切除（STR），残留肿瘤体积＜10%；2例为部分切除，残留肿瘤体积≥10%，主要因肿瘤侵犯重要神经血管，无法进一步切除。术后辅助治疗：13例全切除患者中，仅1例因Ki-67增殖指数＞4%，行术后辅助放疗，放疗剂量50.4~60Gy，分27~30次完成；5例次全切除患者均行辅助放疗，放疗方案同前，其中1例合并Ki-67增殖指数升高，加用替莫唑胺化疗（2个疗程）；2例部分切除患者均行放疗联合化疗，放疗剂量60Gy，分30次完成，化疗采用替莫唑胺联合顺铂方案（4个疗程）。化疗方案均根据患者肝肾功能、血常规情况调整剂量，避免严重不良反应发生。1.5随访方法术后定期对患者进行随访，随访时间为6~60个月，平均（28.5±10.3）个月。术后1个月、3个月、6个月各复查1次头颅MRI平扫+增强，之后每6~12个月复查1次，同时监测患者临床症状、神经功能及血常规、肝肾功能。随访终点为肿瘤复发、患者死亡或随访截止日期。无进展生存期（PFS）定义为从手术治疗至肿瘤复发或随访截止的时间，总生存期（OS）定义为从手术治疗至患者死亡或随访截止的时间。2结果2.1手术及术后恢复情况20例患者手术均顺利完成，无手术死亡病例。术后并发症：3例出现颅内感染，经抗感染、腰椎穿刺引流治疗后痊愈；2例出现短暂性肢体乏力，经营养神经、康复训练后恢复正常；1例出现脑脊液漏，经卧床休息、对症治疗后愈合，无严重并发症（如颅内出血、脑干损伤）发生。所有患者术后住院时间10~21天，平均（14.3±3.5）天，均顺利出院。2.2治疗效果及随访结果术后随访6~60个月，平均（28.5±10.3）个月，20例患者中，17例无肿瘤复发，3例出现肿瘤复发，1例死亡。具体随访结果：13例全切除患者中，12例未行辅助放疗，均无复发；1例行辅助放疗，无复发，全切除患者无进展生存期及总生存期均为100.0%。5例次全切除联合放疗患者中，4例无复发，1例在术后18个月出现肿瘤复发，复发后行二次手术全切除+化疗，目前随访12个月，无再次复发。2例部分切除联合放化疗患者中，1例在术后12个月复发，行靶向治疗（FGFR3抑制剂）后病情控制稳定；1例在术后24个月因肿瘤进展、多器官功能衰竭死亡。总体来看，20例患者的无进展生存期（PFS）为85.0%（17/20），总生存期（OS）为95.0%（19/20）。其中≤30岁患者7例，2例复发，复发率28.6%；31~40岁患者8例，1例复发，复发率12.5%；＞40岁患者5例，无复发，提示年轻患者复发风险更高。2.3预后影响因素分析结合患者临床资料及随访结果，分析预后影响因素发现：手术切除程度是影响患者无进展生存期的关键因素，全切除患者无进展生存期显著高于次全切除及部分切除患者（P＜0.05）；患者年龄与复发风险相关，年轻患者（≤30岁）复发风险高于年长患者（P＜0.05）；Ki-67增殖指数＞4%、FGFR3强阳性表达的患者，复发风险略高于Ki-67增殖指数≤4%、FGFR3中度阳性表达患者，但差异无统计学意义（P＞0.05）；术后辅助放疗可显著降低次全切除患者的复发风险（P＜0.05），但对全切除患者无明显影响（P＞0.05）。3讨论脑室内中枢神经细胞瘤是一种少见的神经上皮源性肿瘤，属于CNSWHO2级，发病率仅占颅内原发肿瘤的0.25%~0.50%，好发于年轻成人，男女发病率无明显差异，主要发生于脑室系统，以侧脑室最为常见，其次为第三、第四脑室，其发病机制尚未完全明确，目前认为与神经上皮组织异常增生、FGFR3基因体低甲基化等因素相关，FGFR3基因体低甲基化伴蛋白过表达是其特征性表现，可作为潜在治疗靶点。临床症状方面，脑室内中枢神经细胞瘤的症状主要与肿瘤压迫脑室系统、导致脑脊液循环受阻、颅内压增高相关，最常见的症状为头痛，其次为视力模糊、复视、步态不稳等，症状严重程度与肿瘤大小、位置及生长速度相关，第四脑室肿瘤易压迫脑干，可能出现吞咽困难、呼吸障碍等严重症状，而本次研究中仅1例第四脑室肿瘤患者，未出现明显脑干受压症状，可能与肿瘤体积较小、未严重侵犯脑干相关。诊断方面，脑室内中枢神经细胞瘤的诊断需结合影像学检查、病理检查及分子生物学检测。影像学检查中，MRI对肿瘤定位、大小、形态及邻近组织侵犯情况的显示效果优于CT，其敏感性和特异性分别可达85%和92%，增强扫描可见特征性强化影，有助于初步诊断；病理检查是确诊的金标准，HE染色可见典型的瘤细胞形态，免疫组化检测中Syn、NSE、NeuN阳性表达有助于鉴别诊断，可与少突胶质细胞瘤、透明细胞室管膜瘤等相区分；DNA甲基化分析可提高诊断准确性，减少误诊，尤其对形态学类似的肿瘤具有重要鉴别价值，本次研究中2例经甲基化分析修正诊断，证实了其临床意义。治疗方面，目前脑室内中枢神经细胞瘤的首选治疗方案为手术全切除，手术的核心是在保护正常脑组织及神经血管的前提下，尽可能彻底切除肿瘤，解除颅内压增高，减少肿瘤残留，从而降低复发风险。本次研究中，13例全切除患者均无复发，无进展生存期及总生存期均为100.0%，与相关研究结果一致，证实了手术全切除的重要性。对于无法实现全切除的患者，术后辅助放疗是重要的补充治疗手段，可有效控制肿瘤残留组织的生长，提高无进展生存期，本次研究中5例次全切除患者行辅助放疗后，仅1例复发，复发率20.0%，显著低于未行辅助放疗的部分切除患者，与国外研究中“次全切除患者行辅助放疗可改善结局”的结论相符，放疗剂量以50.4~60Gy为宜，分多次完成，可减少放疗不良反应。化疗在脑室内中枢神经细胞瘤的治疗中应用较少，目前其疗效及最佳药物组合仍不明确，仅用于部分无法手术、肿瘤复发或残留较多的患者，常用药物为替莫唑胺、顺铂等，本次研究中2例部分切除患者行放化疗联合治疗，1例病情控制稳定，1例因肿瘤进展死亡，提示化疗可作为辅助治疗的补充，但疗效有限。此外，FGFR3基因体低甲基化伴蛋白过表达是脑室内中枢神经细胞瘤的特征性表现，为靶向治疗提供了潜在方向，未来可进一步研究FGFR3抑制剂的治疗效果，为无法手术或复发患者提供新的治疗选择。预后方面，脑室内中枢神经细胞瘤的总体预后较好，10年总生存率超过80%，本次研究中20例患者的总生存期为95.0%，无进展生存期为85.0%，略高于相关报道，可能与本次研究中全切除患者比例较高（65.0%）相关。影响预后的关键因素为手术切除程度和患者年龄，全切除患者预后显著优于非全切除患者，年轻患者（≤30岁）复发风险高于年长患者，因此对于年轻患者，术后需加强随访，密切监测肿瘤复发情况；对于次全切除患者，需常规行术后辅助放疗，以降低复发风险；对于Ki-67增殖指数＞4%、FGFR3强阳性表达的患者，需加强随访，必要时给予强化辅助治疗，改善预后。本次研究存在一定局限性：样本量较小（20例），随访时间有限，且为单中心回顾性研究，可能存在选择偏倚；部分患者未完成DNA甲基化分析及分子生物学检测，对预后影响因素的分析不够全面。未来需扩大样本量，开展多中心前瞻性研究，结合