下肢动脉硬化闭塞症介入术后个案护理

下肢动脉硬化闭塞症介入术后个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，72岁，汉族，已婚，退休工人，因“双下肢发凉、麻木3年，加重伴右下肢静息痛1周”于2025年3月10日10:00以“下肢动脉硬化闭塞症（Rutherford4级）”收入我院血管外科。患者入院时神志清楚，精神萎靡，慢性病容，自动体位。入院查体：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP150/90mmHg，身高172cm，体重65kg，BMI21.8kg/m²。（二）主诉与现病史患者3年前无明显诱因出现双下肢发凉、麻木，以右下肢为重，行走约500米后出现右小腿肌肉酸痛，休息3-5分钟后症状缓解，未予系统诊治。近1年来上述症状逐渐加重，行走距离缩短至100米，夜间偶有下肢憋胀感。1周前患者右下肢发凉、麻木症状明显加重，出现静息痛，夜间无法平卧，需屈膝抱足体位缓解，疼痛VAS评分8分。于当地医院行下肢血管超声提示“右侧股浅动脉中段闭塞，左侧股动脉粥样硬化斑块形成”，为求进一步治疗来我院就诊，门诊以“下肢动脉硬化闭塞症”收入院。患者自发病以来，食欲欠佳，睡眠差，二便正常，体重近1个月下降3kg。（三）既往史与个人史既往有高血压病史15年，最高血压180/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在140-150/85-95mmHg；2型糖尿病病史10年，口服“二甲双胍缓释片0.5gtid”，空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L，未规律监测餐后血糖；冠心病病史8年，2019年行冠状动脉支架植入术（LAD中段植入2.5×24mm支架1枚），长期口服“阿司匹林肠溶片100mgqd、氯吡格雷75mgqd、阿托伐他汀20mgqn”。否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。吸烟40年，20支/天，未戒烟；饮酒30年，白酒约2两/天，已戒酒5年。已婚，育有1子1女，均体健。家族中父亲患有高血压、冠心病，母亲患有糖尿病。（四）体格检查1.生命体征：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP150/90mmHg。2.专科检查：双下肢对称，无明显肿胀，右下肢皮肤温度较左下肢低2℃（右小腿皮温32℃，左小腿34℃），右足趾皮肤苍白，趾甲增厚、变形，毛发稀疏。右下肢感觉减退，左下肢感觉正常。右足背动脉、胫后动脉搏动消失，左足背动脉搏动减弱（+），胫后动脉搏动可（++）。双侧股动脉搏动可（+++）。直腿抬高试验（-），双侧Babinski征（-）。踝肱指数（ABI）：右侧0.35，左侧0.72。3.其他系统检查：意识清楚，巩膜无黄染，结膜无充血，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音正常。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：WBC6.8×10⁹/L，N62%，Hb125g/L，PLT210×10⁹/L；凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，INR1.05，FIB3.2g/L；生化检查：GLU7.8mmol/L，TG1.8mmol/L，TC5.6mmol/L，LDL-C3.8mmol/L，HDL-C1.0mmol/L，Cr85μmol/L，BUN6.2mmol/L，K⁺3.8mmol/L，Na⁺138mmol/L；糖化血红蛋白：7.5%；肌钙蛋白I：0.01ng/ml；CRP8.5mg/L；ESR25mm/h。2.影像学检查：下肢血管超声（2025-03-09，外院）：右侧股浅动脉中段管腔闭塞，长度约8cm，近端血流速度120cm/s，远端可见侧支循环形成；左侧股动脉近段可见混合回声斑块，管腔狭窄约30%，血流速度85cm/s。我院下肢CTA（2025-03-10）：腹主动脉下段、双侧髂动脉可见粥样硬化斑块，右侧股浅动脉中段至腘动脉上段管腔完全闭塞，闭塞段长约10cm，周围可见丰富侧支循环；左侧股浅动脉近段管腔狭窄约40%，腘动脉及以下分支未见明显狭窄。心电图：窦性心律，ST-T段未见明显异常。心脏超声：左室舒张功能减退，EF值62%。3.其他检查：足部X线片：双足骨质疏松，右足第2趾骨远端轻度骨质增生。二、护理问题与诊断（一）疼痛：与下肢动脉闭塞导致组织缺血缺氧及介入术后血管再通反应有关诊断依据：患者右下肢静息痛，VAS评分8分，夜间无法平卧；介入术后出现右下肢胀痛，VAS评分4分；右下肢皮肤温度低，感觉减退，ABI0.35。（二）有感染的风险：与手术创伤、糖尿病病史、留置导管有关诊断依据：患者有2型糖尿病病史10年，血糖控制不佳（糖化血红蛋白7.5%）；介入术后留置右股动脉鞘管；手术切口为有创操作部位；CRP8.5mg/L（轻度升高）。（三）肢体血液循环障碍：与下肢动脉粥样硬化闭塞、介入术后血栓形成或血管痉挛有关诊断依据：右下肢皮肤苍白、皮温低，足背动脉、胫后动脉搏动消失；介入术后需密切观察肢体血运变化，防止血栓形成或血管再狭窄；ABI右侧0.35，左侧0.72。（四）焦虑：与疾病疼痛、担心手术效果及预后有关诊断依据：患者精神萎靡，睡眠差，反复询问病情及手术成功率；对术后康复过程存在担忧，情绪紧张。（五）知识缺乏：与对下肢动脉硬化闭塞症的疾病认知、介入术后护理及康复知识不了解有关诊断依据：患者既往未系统了解疾病相关知识，对术后活动、饮食、用药等注意事项不清楚；吸烟史40年，未戒烟，对吸烟与疾病的关系认识不足。（六）睡眠形态紊乱：与右下肢静息痛、焦虑情绪有关诊断依据：患者夜间因疼痛无法平卧，平均睡眠时间不足4小时，睡眠质量差，白天精神萎靡。（七）有皮肤完整性受损的风险：与下肢组织缺血缺氧、感觉减退有关诊断依据：右下肢皮肤苍白、干燥，趾甲增厚变形，感觉减退；患者因疼痛可能导致肢体活动减少，局部受压时间过长。三、护理计划与目标（一）疼痛护理目标介入术前患者右下肢静息痛VAS评分降至4分以下；术后24小时内胀痛VAS评分降至2分以下；住院期间疼痛得到有效控制，患者能耐受，不影响睡眠及休息。（二）感染预防目标患者住院期间手术切口无红肿、渗液，股动脉鞘管留置期间穿刺点无感染迹象；体温维持在36.0-37.5℃；血常规、CRP等感染指标恢复正常；未发生全身感染症状。（三）肢体血液循环维护目标介入术后右下肢皮肤温度逐渐恢复至与左下肢相差≤0.5℃；右足背动脉、胫后动脉搏动可触及（+～++）；ABI右侧提升至0.7以上；未发生术后血栓形成、血管痉挛或再狭窄等并发症。（四）焦虑缓解目标患者能主动与医护人员沟通，情绪稳定；了解疾病及手术相关知识，对治疗及预后有合理认知；睡眠质量改善，焦虑自评量表（SAS）评分降至50分以下。（五）知识掌握目标患者及家属能说出下肢动脉硬化闭塞症的病因、危险因素及并发症；掌握介入术后活动、饮食、用药的注意事项；了解戒烟的重要性并制定戒烟计划；出院前能正确进行下肢功能锻炼。（六）睡眠改善目标患者夜间疼痛缓解，能平卧入睡；平均睡眠时间达到6-8小时/天；睡眠质量良好，白天精神状态改善。（七）皮肤完整性维护目标住院期间右下肢皮肤无破损、溃疡形成；皮肤湿度、弹性恢复正常；患者掌握下肢皮肤护理的方法。四、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.疼痛管理：评估患者疼痛性质、部位、程度及诱发缓解因素，每4小时记录VAS评分。遵医嘱给予吗啡缓释片10mg口服q12h，用药后30分钟复查VAS评分，观察药物疗效及不良反应。协助患者采取屈膝抱足体位，避免下肢受压，局部给予温水袋保暖（水温≤50℃），防止烫伤。指导患者进行深呼吸、放松训练，转移注意力，减轻疼痛感受。术前1小时患者VAS评分降至3分，夜间可间断入睡。2.病情观察：密切监测生命体征，尤其是血压、血糖变化，每6小时测量血压，每日监测空腹及三餐后2小时血糖，将血压控制在130-140/80-85mmHg，血糖控制在空腹≤7.0mmol/L，餐后2小时≤10.0mmol/L。观察下肢血运情况，每2小时检查皮肤温度、颜色、感觉及动脉搏动，记录ABI值。发现右下肢皮温较前降低、颜色苍白加重时，及时报告医生处理。3.术前准备：完善各项术前检查，如血常规、凝血功能、生化指标、心电图、CTA等，确保检查结果齐全。指导患者术前禁食8小时、禁饮4小时，备皮范围为双侧腹股沟区及会阴部，清洁皮肤，预防感染。遵医嘱术前30分钟给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注预防性抗感染，苯巴比妥钠0.1g肌内注射镇静。准备好术中所需药品及器材，如抗凝药、造影剂、抢救设备等。4.心理护理：与患者及家属进行充分沟通，讲解下肢动脉硬化闭塞症的病因、治疗方法及介入手术的优点、过程、成功率及注意事项。介绍同类手术成功案例，缓解患者焦虑情绪。耐心倾听患者的担忧，给予心理支持，鼓励患者表达内心感受，建立良好的护患关系。术前患者SAS评分由入院时的65分降至55分，情绪较前稳定。（二）术后护理干预1.生命体征监测：患者于2025年3月12日在局麻下行“右下肢动脉造影+股浅动脉球囊扩张成形术+支架植入术”，术中植入3.0×80mm球囊支架1枚，手术过程顺利，历时90分钟。术后返回病房，给予心电监护，监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度，每30分钟记录1次，平稳后改为每2小时记录1次。术后患者血压波动在135-145/80-88mmHg，心率70-75次/分，血氧饱和度98%-99%，生命体征平稳。2.穿刺部位护理：术后右股动脉穿刺点压迫止血6小时，砂袋压迫2小时。观察穿刺点有无渗血、渗液、肿胀，每30分钟检查1次。指导患者右下肢制动6小时，避免弯曲，防止出血或血肿形成。6小时后解除砂袋压迫，改为弹性绷带加压包扎，24小时后拆除绷带，观察穿刺点愈合情况。术后穿刺点无渗血、渗液，未出现血肿。3.肢体血液循环护理：术后每1小时观察右下肢皮肤温度、颜色、感觉及动脉搏动，与术前对比，记录变化情况。术后2小时右下肢皮肤温度升至33℃，足背动脉搏动微弱（±）；术后6小时皮肤温度升至34℃，足背动脉搏动可触及（+）；术后24小时皮肤温度与左下肢一致（34.5℃），足背动脉搏动（++），胫后动脉搏动（++）。复查ABI右侧0.75，左侧0.73。指导患者术后6小时在床上进行踝关节屈伸活动，24小时后下床床边站立，逐渐增加活动量，避免长时间站立或行走，防止下肢肿胀。4.抗凝治疗护理：遵医嘱给予低分子肝素钙4000IU皮下注射q12h，连续使用3天，预防血栓形成。用药期间观察患者有无出血倾向，如牙龈出血、皮肤瘀斑、血尿、黑便等，每日复查凝血功能。患者用药期间未出现出血不良反应，凝血功能指标正常。同时继续口服阿司匹林肠溶片100mgqd、氯吡格雷75mgqd、阿托伐他汀20mgqn，指导患者按时服药，不可自行停药或调整剂量。5.疼痛护理：术后患者出现右下肢胀痛，VAS评分4分，考虑为血管再通后再灌注损伤所致。遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服q12h，用药后1小时VAS评分降至2分。协助患者抬高患肢15-30°，促进静脉回流，减轻肿胀。避免下肢热敷，防止血管扩张加重胀痛。术后24小时患者胀痛症状缓解，VAS评分降至1分。6.感染预防护理：保持穿刺点清洁干燥，每日用碘伏消毒穿刺点2次，更换无菌敷料。观察体温变化，每4小时测量体温1次，术后3天体温均在36.2-37.3℃之间。遵医嘱继续给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注qd，使用3天。指导患者注意个人卫生，保持足部清洁，避免搔抓皮肤。复查血常规、CRP，术后第3天WBC6.2×10⁹/L，CRP5.0mg/L，感染指标恢复正常。7.血糖、血压管理：术后继续监测血糖、血压，血糖控制目标同术前，血压控制在130-140/80-85mmHg。调整降糖药物剂量，二甲双胍缓释片改为0.85gtid，术后空腹血糖控制在6.5-7.0mmol/L，餐后2小时血糖控制在8.0-9.0mmol/L。高血压药物继续口服硝苯地平缓释片20mgbid，血压平稳。8.饮食与睡眠护理：给予低盐、低脂、糖尿病饮食，控制总热量摄入，少食多餐，多吃新鲜蔬菜、水果（低糖）及优质蛋白质，如瘦肉、鱼类、豆制品等。避免辛辣、刺激性食物，戒烟限酒。指导患者养成良好的睡眠习惯，保持病房安静、舒适，光线柔和，温度适宜（22-24℃）。睡前避免饮浓茶、咖啡，可给予温水泡脚（水温≤40℃），促进睡眠。术后患者睡眠质量明显改善，平均睡眠时间达到7小时/天。9.皮肤护理：每日检查双下肢皮肤情况，尤其是右下肢，观察有无破损、红肿、溃疡。指导患者穿宽松、柔软的棉质衣物及鞋袜，避免摩擦皮肤。保持皮肤清洁干燥，避免潮湿。使用润肤露涂抹下肢皮肤，防止皮肤干燥脱屑。患者住院期间皮肤完整，无破损情况。（三）健康教育与康复指导1.疾病知识宣教：采用口头讲解、图文资料、视频演示等方式，向患者及家属介绍下肢动脉硬化闭塞症的病因、危险因素（高血压、糖尿病、吸烟、高脂血症等）、临床表现及并发症。强调控制基础疾病、戒烟的重要性，指导患者定期监测血压、血糖、血脂。2.用药指导：详细告知患者术后需长期服用的药物名称、剂量、用法、作用及不良反应。阿司匹林和氯吡格雷需服用6个月，之后根据病情调整为单药抗血小板治疗；阿托伐他汀需长期服用，定期复查肝功能及肌酸激酶；降压、降糖药物需按时服用，不可自行调整剂量。告知患者出现牙龈出血、皮肤瘀斑、肝功能异常等情况时及时就医。3.活动指导：指导患者术后循序渐进进行下肢功能锻炼，以促进血液循环，防止血栓形成。术后1周内避免剧烈运动，可进行散步、踝关节屈伸、直腿抬高训练，每次15-20分钟，每日3次。1周后逐渐增加活动量，如快走、慢跑，但避免长时间站立或行走，防止下肢疲劳。告知患者避免下肢受压、碰撞，防止外伤。4.饮食指导：制定个性化的饮食方案，控制盐的摄入（每日≤5g），脂肪摄入占总热量的20%-30%，胆固醇摄入≤300mg/天。增加膳食纤维摄入，每日≥25g。糖尿病饮食严格控制碳水化合物摄入，根据体重及活动量计算每日总热量，合理分配三餐。避免食用动物内脏、油炸食品、甜食等。5.戒烟指导：与患者共同制定戒烟计划，告知吸烟对下肢血管的危害，如加重动脉硬化、诱发血管痉挛等。指导患者逐渐减少吸烟量，术后1周内减少至10支/天，2周内减少至5支/天，1个月内完全戒烟。鼓励家属给予监督和支持，避免患者接触吸烟环境。6.出院随访指导：告知患者出院后1个月、3个月、6个月、12个月到血管外科门诊复查，复查项目包括下肢血管超声、ABI、血常规、凝血功能、生化指标等。指导患者自我监测下肢血运情况，如出现下肢发凉、麻木、疼痛加重、皮肤颜色改变等症状，及时就医。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.多学科协作护理：本例患者同时患有高血压、糖尿病、冠心病等多种基础疾病，护理过程中与心血管内科、内分泌科进行多学科协作，共同制定护理方案，确保血压、血糖、血脂等指标得到有效控制，为手术及术后康复奠定了良好基础。2.精细化疼痛管理：术前根据患者疼痛特点采用药物与非药物相结合的止痛措施，准确评估疼痛程度，及时调整药物剂量，有效缓解了患者的静息痛；术后针对血管再通后再灌注损伤所致的胀痛，采取抬高患肢、药物治疗等措施，疼痛控制效果良好，提高了患者的舒适度。3.个性化康复指导：根据患者的病情、手术方式及身体状况，制定了个性化的康复计划，包括活动、饮食、用药等方面，由责任护士一对一进行指导，确保患者及家属能够掌握相关知识和技能，提高了患者的自我管理能力。（二）存在不足1.健康宣教的深度不够：虽然对患者及家属进行了疾病相关知识的宣教，但在内容的深度和广度上还存在不足，如对下肢动脉硬化闭塞症的长期管理、并发症的预防等方面讲解不够详细，患者及家属对部分知识的理解还不够