系统性红斑狼疮患者激素治疗个案护理

系统性红斑狼疮患者激素治疗个案护理系统性红斑狼疮（SystemicLupusErythematosus，SLE）是一种自身免疫性疾病，可累及全身多个系统和脏器，临床表现复杂多样。激素治疗是SLE的主要治疗手段之一，但在治疗过程中易出现多种不良反应，需要专业、系统的护理干预。本文通过对1例SLE患者激素治疗过程的个案护理，总结护理经验，为临床护理工作提供参考。一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，32岁，已婚，育有1子，无业。因“面部红斑伴关节疼痛3个月，加重伴发热1周”于2025年3月10日入院。患者3个月前无明显诱因出现面部蝶形红斑，伴双手指间关节、膝关节疼痛，呈对称性，活动后加重，休息后可缓解，未予重视。1周前上述症状加重，面部红斑颜色加深，关节疼痛明显，影响睡眠，同时出现发热，体温最高达38.5℃，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“系统性红斑狼疮？”收入风湿免疫科。（二）现病史患者入院前3个月出现面部蝶形红斑，分布于鼻梁及双侧颊部，呈淡红色，压之褪色，无瘙痒、疼痛。双手指间关节、膝关节疼痛，呈游走性，活动受限，无肿胀、畸形。1周前面部红斑颜色转为暗红色，范围扩大，关节疼痛加剧，影响日常活动，同时出现持续性低热，体温波动在37.8-38.5℃之间。精神状态差，食欲减退，睡眠质量下降，大小便正常，近1个月体重减轻约2kg。（三）既往史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划进行。（四）体格检查体温38.2℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，体重52kg，身高160cm，BMI20.3kg/m²。神志清楚，精神萎靡，慢性病容。面部可见典型蝶形红斑，边界清晰，压之褪色。全身皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹（除面部红斑外）。浅表淋巴结未触及肿大。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双肾区无叩痛。双手指间关节、膝关节压痛（+），无肿胀、畸形，活动度尚可。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.血常规：白细胞计数3.2×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例65%（正常参考值50%-70%），淋巴细胞比例28%（正常参考值20%-40%），红细胞计数3.8×10¹²/L（正常参考值3.8-5.1×10¹²/L），血红蛋白115g/L（正常参考值115-150g/L），血小板计数120×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L）。2.生化检查：谷丙转氨酶25U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶20U/L（正常参考值0-40U/L），总胆红素15μmol/L（正常参考值3.4-17.1μmol/L），直接胆红素5μmol/L（正常参考值0-6μmol/L），白蛋白32g/L（正常参考值35-50g/L），球蛋白30g/L（正常参考值20-35g/L），尿素氮5.0mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L），肌酐75μmol/L（正常参考值44-133μmol/L），尿酸320μmol/L（正常参考值150-416μmol/L），血糖5.2mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），电解质正常。3.免疫检查：抗核抗体（ANA）阳性（1:1000），抗双链DNA（ds-DNA）抗体阳性（滴度1:320），抗Sm抗体阳性，抗核小体抗体阳性，补体C30.6g/L（正常参考值0.9-1.8g/L），补体C40.15g/L（正常参考值0.1-0.4g/L），血沉（ESR）65mm/h（正常参考值0-20mm/h），C反应蛋白（CRP）25mg/L（正常参考值0-10mg/L）。4.尿液检查：尿常规示尿蛋白（+），尿潜血（-），尿白细胞（-），尿红细胞（-），尿糖（-），尿酮体（-）。24小时尿蛋白定量0.8g（正常参考值＜0.15g/24h）。5.影像学检查：胸部X线片示双肺纹理清晰，未见明显异常。双手及膝关节X线片示关节间隙正常，无骨质破坏。腹部B超示肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。（六）诊断与治疗方案1.诊断：根据患者临床表现（面部蝶形红斑、关节疼痛、发热）及辅助检查结果（ANA阳性、抗ds-DNA抗体阳性、抗Sm抗体阳性、补体C3降低、血沉及CRP升高、尿蛋白阳性），符合系统性红斑狼疮诊断标准（1997年ACR分类标准），诊断为系统性红斑狼疮（活动期）。2.治疗方案：给予激素治疗为主，联合免疫抑制剂及对症支持治疗。具体方案如下：①甲泼尼龙琥珀酸钠40mg静脉滴注，每日1次，连续使用7天后改为口服甲泼尼龙片32mg，每日1次，逐渐减量；②羟氯喹0.2g口服，每日2次；③碳酸钙D3片0.6g口服，每日1次；④阿法骨化醇软胶囊0.25μg口服，每日1次；⑤对症治疗：发热时给予物理降温，必要时口服布洛芬混悬液退热，关节疼痛明显时给予双氯芬酸钠缓释片75mg口服，每日1次。二、护理问题与诊断（一）皮肤完整性受损：与系统性红斑狼疮导致的面部蝶形红斑有关依据：患者面部出现典型蝶形红斑，颜色暗红，边界清晰，存在皮肤完整性受损的风险。（二）慢性疼痛：与系统性红斑狼疮累及关节，导致关节疼痛有关依据：患者双手指间关节、膝关节压痛（+），疼痛影响睡眠及日常活动，疼痛评分（NRS）为6分。（三）体温过高：与系统性红斑狼疮活动期炎症反应有关依据：患者入院时体温38.2℃，近1周持续性低热，体温波动在37.8-38.5℃之间。（四）营养失调：低于机体需要量，与疾病消耗、食欲减退有关依据：患者近1个月体重减轻约2kg，白蛋白32g/L（低于正常参考值），食欲减退。（五）有感染的风险：与激素及免疫抑制剂治疗导致机体免疫力下降有关依据：患者使用甲泼尼龙琥珀酸钠及羟氯喹治疗，激素和免疫抑制剂可抑制机体免疫功能，增加感染的风险，且患者白细胞计数3.2×10⁹/L（低于正常参考值）。（六）焦虑：与疾病反复发作、担心预后及激素治疗不良反应有关依据：患者精神萎靡，情绪低落，主动与医护人员沟通少，询问病情时表现出明显的担忧。（七）知识缺乏：与对系统性红斑狼疮疾病知识、激素治疗注意事项及自我护理方法不了解有关依据：患者入院时对疾病的病因、发展、治疗及预后不清楚，对激素治疗可能出现的不良反应及如何自我护理缺乏了解。（八）有肾脏损伤加重的风险：与系统性红斑狼疮累及肾脏，尿蛋白阳性有关依据：患者尿常规示尿蛋白（+），24小时尿蛋白定量0.8g（高于正常参考值），存在肾脏损伤的情况，若不及时干预，有加重的风险。三、护理计划与目标（一）皮肤完整性受损护理计划与目标1.目标：患者面部红斑在住院期间逐渐消退，皮肤无破损、感染发生。2.计划：①保持面部皮肤清洁干燥，避免使用刺激性护肤品及化妆品；②遵医嘱给予外用药物涂抹；③指导患者避免日晒、寒冷、潮湿等刺激；④观察面部红斑的颜色、范围及皮肤情况，及时发现异常并处理。（二）慢性疼痛护理计划与目标1.目标：患者关节疼痛在3天内明显缓解，疼痛评分（NRS）降至3分以下，睡眠及日常活动不受影响。2.计划：①评估患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间；②遵医嘱给予止痛药物，并观察药物疗效及不良反应；③指导患者采取舒适的体位，避免关节过度活动；④给予物理治疗，如热敷、按摩等，缓解关节疼痛；⑤鼓励患者适当进行关节功能锻炼，防止关节僵硬。（三）体温过高护理计划与目标1.目标：患者体温在24小时内降至正常范围（36.3-37.2℃），并维持稳定。2.计划：①密切监测患者体温变化，每4小时测量一次体温，并记录；②体温超过38.5℃时给予物理降温，如温水擦浴、冰袋冷敷等；③遵医嘱给予退热药物，并观察药物疗效及不良反应；④鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以补充水分，促进散热；⑤保持室内空气流通，室温控制在22-24℃，湿度控制在50%-60%。（四）营养失调护理计划与目标1.目标：患者住院期间食欲逐渐恢复，体重每周增加0.5kg，白蛋白水平恢复至正常范围。2.计划：①评估患者的营养状况，制定个性化的饮食计划；②给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜水果等；③少食多餐，避免辛辣、刺激性食物；④监测患者的体重变化，每周测量一次体重；⑤定期复查血常规、生化指标，了解患者的营养状况。（五）有感染的风险护理计划与目标1.目标：患者住院期间无感染发生，如无发热加重、咳嗽、咳痰、腹泻等感染症状。2.计划：①保持病室环境清洁，定期开窗通风，每日紫外线消毒一次，每次30分钟；②严格执行无菌操作技术，避免交叉感染；③指导患者注意个人卫生，勤洗手、勤换衣物，保持口腔清洁，每日早晚刷牙，饭后漱口；④密切观察患者的生命体征及病情变化，及时发现感染迹象；⑤遵医嘱定期复查血常规，监测白细胞计数变化。（六）焦虑护理计划与目标1.目标：患者住院期间焦虑情绪明显缓解，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗护理。2.计划：①与患者建立良好的护患关系，主动关心、安慰患者，倾听患者的诉说；②向患者讲解系统性红斑狼疮的疾病知识、治疗方案及预后，让患者对疾病有正确的认识；③介绍成功治愈的病例，增强患者的治疗信心；④鼓励患者家属给予患者心理支持，多陪伴、关心患者；⑤必要时请心理医生进行心理干预。（七）知识缺乏护理计划与目标1.目标：患者出院前能掌握系统性红斑狼疮的疾病知识、激素治疗注意事项及自我护理方法。2.计划：①采用多种形式向患者进行健康教育，如口头讲解、发放宣传资料、观看视频等；②根据患者的文化程度及接受能力，制定个性化的健康教育计划；③定期对患者进行知识提问，了解患者的掌握情况，并及时补充讲解；④指导患者学会自我监测病情，如观察面部红斑、关节疼痛、体温等变化；⑤告知患者激素治疗的重要性、剂量调整方法及可能出现的不良反应，指导患者正确服药。（八）有肾脏损伤加重的风险护理计划与目标1.目标：患者住院期间尿蛋白定量逐渐减少，肾功能指标维持稳定，无肾脏损伤加重的迹象。2.计划：①密切监测患者的尿量、尿色变化，每日记录尿量；②遵医嘱定期复查尿常规、24小时尿蛋白定量、肾功能等指标；③指导患者低盐、低脂饮食，避免摄入过多蛋白质，减轻肾脏负担；④避免使用肾毒性药物；⑤观察患者有无水肿、高血压等症状，及时发现肾脏损伤加重的迹象。四、护理过程与干预措施（一）皮肤完整性受损的护理干预患者入院后，责任护士每日观察面部红斑的颜色、范围及皮肤情况。指导患者使用温水清洁面部，避免使用肥皂、洗面奶等刺激性清洁用品，清洁后用柔软的毛巾轻轻拍干，避免摩擦。遵医嘱给予丁酸氢化可的松乳膏（弱效激素药膏）涂抹面部红斑处，每日2次，涂抹时动作轻柔，避免用力揉搓。告知患者避免日晒，外出时戴宽边帽子、打遮阳伞，穿长袖衣物，避免使用防晒霜（部分防晒霜可能诱发病情加重）。避免寒冷、潮湿环境，注意保暖。患者住院第5天，面部红斑颜色明显变浅，范围缩小，无皮肤破损及感染发生。（二）慢性疼痛的护理干预责任护士每日评估患者关节疼痛的部位、性质、程度，采用数字疼痛评分法（NRS）记录疼痛评分。入院时患者疼痛评分为6分，遵医嘱给予双氯芬酸钠缓释片75mg口服，每日1次，同时给予双手指间关节、膝关节热敷，每次15-20分钟，每日2次。指导患者采取舒适的体位，休息时抬高患肢，避免关节过度活动。鼓励患者在疼痛缓解后适当进行关节功能锻炼，如手指屈伸、膝关节屈伸等，每次10-15分钟，每日2次，防止关节僵硬。住院第2天，患者疼痛评分降至4分；住院第3天，疼痛评分降至2分，睡眠及日常活动恢复正常。（三）体温过高的护理干预入院时患者体温38.2℃，责任护士每4小时测量一次体温，并记录。给予温水擦浴物理降温，擦浴部位为额头、颈部、腋窝、腹股沟、四肢等大动脉处，擦浴时间15-20分钟。鼓励患者多饮水，每日饮水量达2000ml以上。保持室内空气流通，室温控制在23℃，湿度控制在55%。住院当天下午，患者体温降至37.5℃；住院第2天早晨，体温降至37.0℃，之后持续维持在正常范围。（四）营养失调的护理干预责任护士与营养师共同评估患者的营养状况，制定个性化的饮食计划。给予患者高热量、高蛋白、高维生素的饮食，如早餐给予牛奶、鸡蛋、包子；午餐给予瘦肉炒青菜、米饭；晚餐给予鱼汤、豆腐、面条。少食多餐，在两餐之间给予水果（如苹果、香蕉、橙子等）补充维生素。指导患者避免食用辛辣、刺激性食物，如辣椒、花椒、生姜等。每日监测患者的进食量，每周测量一次体重。住院第1周，患者食欲逐渐恢复，进食量增加，体重增加0.3kg；住院第2周，体重增加0.5kg，复查白蛋白升至34g/L。（五）有感染的风险的护理干预保持病室环境清洁，每日开窗通风2次，每次30分钟，每日用紫外线消毒病室一次，每次30分钟。严格执行无菌操作技术，为患者进行静脉穿刺时，严格消毒皮肤。指导患者注意个人卫生，勤洗手，尤其是饭前便后；勤换衣物，保持衣物清洁干燥；每日早晚用温水刷牙，饭后用生理盐水漱口，保持口腔清洁。密切观察患者的生命体征及病情变化，注意有无发热加重、咳嗽、咳痰、腹泻等感染症状。遵医嘱每周复查血常规，监测白细胞计数变化。患者住院期间白细胞计数逐渐恢复正常，住院第7天复查血常规示白细胞计数4.5×10⁹/L，无感染发生。（六）焦虑的护理干预责任护士主动与患者沟通交流，每日至少与患者沟通30分钟，倾听患者的担忧和顾虑。向患者详细讲解系统性红斑狼疮的疾病知识，包括病因、临床表现、治疗方案及预后，让患者了解到虽然SLE是一种慢性疾病，但通过规范治疗可以控制病情，提高生活质量。介绍本院成功治愈的SLE患者病例，增强患者的治疗信心。鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予患者心理支持。患者住院第3天，情绪明显好转，能主动与医护人员沟通病情；住院第5天，焦虑情绪基本缓解，积极配合治疗护理。（七）知识缺乏的护理干预责任护士采用口头讲解、发放宣传资料、观看视频等多种形式向患者进行健康教育。入院第2天，向患者发放系统性红斑狼疮疾病知识及自我护理手册，讲解疾病的基本知识；入院第3天，观看激素治疗注意事项视频，讲解激素的作用、剂量调整方法及可能出现的不良反应（如向心性肥胖、血糖升高、血压升高、骨质疏松等），告知患者不要自行停药或调整剂量，需严格遵医嘱服药；入院第4天，讲解自我护理方法，如皮肤护理、关节护理、饮食护理、感染预防等；入院第5天，进行知识提问，了解患者的掌握情况，对患者不理解的内容进行再次讲解。出院前，患者能熟练掌握系统性红斑狼疮的疾病知识、激素治疗注意事项及自我护理方法。（八）有肾脏损伤加重的风险的护理干预责任护士每日记录患者的尿量，观察尿色变化。遵医嘱每周复查尿常规、24小时尿蛋白定量，每两周复查肾功能。指导患者低盐、低脂饮食，每日食盐摄入量控制在3g以下，避免食用动物内脏、油炸食品等高脂肪食物，蛋白质摄入量控制在0.8-1.0g/（kg·d），以优质蛋白质为主，如瘦肉、鱼类、蛋类等。避免使用肾毒性药物，如庆大霉素、万古霉素等。观察患者有无水肿、高血压等症状，每日测量血压一次。住院第7天，复查尿常规示尿蛋白（±）；住院第14天，复查24小时尿蛋白定量0.4g，肾功能指标正常，无肾脏损伤加重的迹象。（九）激素治疗的专项护理干预患者使用甲泼尼龙琥珀酸钠静脉滴注及口服甲泼尼龙片治疗，责任护士密切观察激素治疗的不良反应。①血糖监测：每日监测空腹血糖及餐后2小时血糖，患者住院期间血糖维持在正常范围。②血压监测：每日测量血压一次，患者血压稳定在120-130/75-85mmHg之间。③骨质疏松预防：遵医嘱给予碳酸钙D3片0.6g口服，每日1次，阿法骨化醇软胶囊0.25μg口服，每日1次，指导患者适当晒太阳，促进钙的吸收，避免剧烈运动，防止跌倒骨折。④胃肠道反应观察：观察患者有无恶心、呕吐、胃痛等胃肠道反应，患者住院期间无明显胃肠道不适。⑤向心性肥胖观察：告知患者激素治疗可能出现向心性肥胖，是暂时的，停药后可逐渐恢复，减轻患者的心理负担。患者住院第14天，出现轻微的向心性肥胖，无其他明显不良反应。五、护理反思与改进（一）护理成效患者经过21天的住院治疗及护理，病情明显好转。面部蝶形红斑基本消退，关节疼痛消失，体温维持在正常范围，食欲恢复，体重增加1.0kg，白蛋白升至35g/L，尿常规示尿蛋白（-），24小时尿蛋白定