系统性红斑狼疮护理查房记录

系统性红斑狼疮护理查房记录一、病史简介本次查房患者为张某，女性，38岁，因“反复面部红斑伴关节疼痛5年，加重伴发热、胸闷1周”入院。患者5年前无明显诱因出现面部蝶形红斑，累及鼻梁及双侧颊部，红斑边界清晰，压之不褪色，同时伴双侧膝关节、肘关节疼痛，呈对称性，活动后疼痛加重，休息后可稍缓解，无晨僵现象。当时至当地医院就诊，完善相关检查后，查抗核抗体（ANA）1:1000（阳性），抗双链DNA（ds-DNA）抗体320IU/ml（正常参考值＜100IU/ml），补体C30.6g/L（正常参考值0.9-1.8g/L），补体C40.12g/L（正常参考值0.1-0.4g/L），诊断为“系统性红斑狼疮”。给予泼尼松片40mg口服，每日1次，羟氯喹0.2g口服，每日2次治疗，用药1个月后，面部红斑逐渐消退，关节疼痛缓解，随后泼尼松逐渐减量，至出院时减量至10mg口服，每日1次维持治疗。出院后患者规律服药，病情相对稳定，期间偶有面部红斑轻微复发，自行调整泼尼松剂量至15mg口服，每日1次后可缓解。1周前患者因劳累后出现面部蝶形红斑再次加重，颜色鲜红，同时伴发热，体温最高达38.9℃，以午后及夜间发热明显，无畏寒、寒战，伴有胸闷、气促，活动后症状加重，休息后无明显缓解，偶有干咳，无咳痰、咯血。双侧膝关节、肘关节疼痛再次出现，程度较前加重，影响日常行走及肘关节活动。为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“系统性红斑狼疮活动期”收入我科。患者自发病以来，精神状态欠佳，食欲下降，近1周体重较前减轻3kg，睡眠质量差，夜间因胸闷、关节疼痛易醒。大小便正常，无尿频、尿急、尿痛，无腹泻、便秘。既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，无食物、药物过敏史。月经史正常，孕1产1，子女身体健康。家族中无系统性红斑狼疮及其他自身免疫性疾病病史。入院后，立即完善相关检查。血常规：白细胞计数3.2×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例65%（正常参考值50%-70%），红细胞计数3.5×10¹²/L（正常参考值3.8-5.1×10¹²/L），血红蛋白105g/L（正常参考值115-150g/L），血小板计数120×10⁹/L（正常参考值125-350×10⁹/L）。尿常规：尿蛋白（++），尿红细胞（+），尿白细胞（-），尿糖（-），尿酮体（-）。肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）55U/L（正常参考值7-40U/L），谷草转氨酶（AST）48U/L（正常参考值13-35U/L），总胆红素（TBIL）15μmol/L（正常参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素（DBIL）5μmol/L（正常参考值0-6.8μmol/L），间接胆红素（IBIL）10μmol/L（正常参考值1.7-13.7μmol/L），血肌酐（Scr）88μmol/L（正常参考值44-133μmol/L），尿素氮（BUN）6.5mmol/L（正常参考值2.8-8.2mmol/L）。炎症指标：C反应蛋白（CRP）35mg/L（正常参考值0-10mg/L），血沉（ESR）65mm/h（正常参考值0-20mm/h）。自身抗体：抗核抗体（ANA）1:3200（阳性），抗双链DNA（ds-DNA）抗体580IU/ml（正常参考值＜100IU/ml），抗Sm抗体（+），抗干燥综合征A抗原（抗SSA）抗体（-），抗干燥综合征B抗原（抗SSB）抗体（-），补体C30.35g/L（正常参考值0.9-1.8g/L），补体C40.08g/L（正常参考值0.1-0.4g/L）。胸部CT：双肺下叶可见散在斑片状模糊影，考虑炎症改变，双侧少量胸腔积液。心脏超声：心包少量积液，左心室射血分数（LVEF）60%（正常参考值50%-70%）。结合患者病史、症状、体征及辅助检查，目前诊断为：1.系统性红斑狼疮活动期（累及皮肤、关节、血液系统、肾脏、肺部、心包）；2.肺部感染；3.轻度贫血；4.白细胞减少；5.肝功能轻度异常。入院后给予甲泼尼龙琥珀酸钠40mg静脉滴注，每日1次，羟氯喹0.2g口服，每日2次，吗替麦考酚酯0.5g口服，每日2次，头孢哌酮舒巴坦钠2.0g静脉滴注，每12小时1次抗感染治疗，同时给予奥美拉唑肠溶胶囊20mg口服，每日2次保护胃黏膜，碳酸钙D3片600mg口服，每日1次预防骨质疏松，对乙酰氨基酚片0.5g口服，必要时（体温＞38.5℃时）退热治疗，以及对症支持治疗。经过3天治疗后，患者体温逐渐降至正常，最高体温37.2℃，胸闷症状有所缓解，但面部红斑仍较明显，关节疼痛缓解不显著，复查血常规：白细胞计数3.8×10⁹/L，血红蛋白108g/L，血小板计数125×10⁹/L；炎症指标：CRP22mg/L，ESR50mm/h；自身抗体及补体暂未复查。二、护理评估（一）一般情况评估患者张某，女性，38岁，身高162cm，体重52kg，体重指数（BMI）19.8kg/m²（正常范围18.5-23.9kg/m²）。入院第4天，意识清楚，精神状态较入院时稍有改善，但仍显疲惫，呈急性病容。体温37.1℃，脉搏88次/分（正常参考值60-100次/分），呼吸20次/分（正常参考值12-20次/分），血压125/80mmHg（正常参考值90-139/80-89mmHg）。皮肤黏膜：面部可见典型蝶形红斑，颜色鲜红，边界清晰，覆盖鼻梁及双侧颊部，红斑处皮肤温度稍高，无破溃、渗液；双侧手掌、指关节伸侧可见散在红斑，压之褪色；口腔黏膜完整，无溃疡、出血；全身皮肤弹性可，无黄染、皮疹、出血点及蜘蛛痣。毛发分布均匀，无明显脱发。营养状况：患者近1周食欲下降，每日进食量约为平时的1/2，以清淡流质及半流质饮食为主，如粥、烂面条等，进食后无恶心、呕吐、腹胀等不适。近1周体重减轻3kg，目前体重52kg，结合血红蛋白108g/L，存在轻度营养不足，主要与疾病活动期机体消耗增加、食欲下降有关。睡眠状况：患者夜间因关节疼痛、胸闷影响睡眠，入院前每日睡眠时间约4-5小时，入院后给予对症治疗及护理干预后，夜间睡眠时间延长至5-6小时，但仍易醒，睡眠质量欠佳，需进一步改善睡眠环境及干预措施。排泄状况：大小便正常，每日排尿约1500-1800ml，尿液颜色淡黄色，无尿频、尿急、尿痛；每日排便1次，为成形软便，无腹泻、便秘。活动能力：患者双侧膝关节、肘关节疼痛，活动受限，日常行走需缓慢步行，上下楼梯需他人协助，肘关节屈曲、伸展范围减小，不能完全伸直，影响穿衣、洗漱等日常生活活动，活动耐力下降，平地行走约50米即感胸闷、气促，需休息后缓解。心理状态：患者因疾病反复发作，病程长，担心疾病预后及治疗效果，同时担心长期服药带来的副作用，如体型改变、骨质疏松等，存在焦虑、抑郁情绪。通过焦虑自评量表（SAS）测评，得分为58分（正常参考值＜50分），提示轻度焦虑；抑郁自评量表（SDS）测评，得分为55分（正常参考值＜53分），提示轻度抑郁。患者主动与医护人员沟通，寻求疾病相关知识，渴望得到有效的治疗和护理。社会支持系统：患者已婚，丈夫及10岁子女对其关心体贴，能给予生活上的照顾和情感上的支持，家庭经济状况良好，能够承担治疗费用。患者有固定的朋友群体，时常电话问候，给予精神鼓励。（二）各系统护理评估1.皮肤黏膜系统评估患者面部蝶形红斑是系统性红斑狼疮的典型皮肤表现，红斑颜色鲜红，提示疾病处于活动期。评估红斑范围：鼻梁至双侧颊部，约4cm×6cm大小，边界清晰，红斑处皮肤无破损、渗液，但皮肤温度较周围正常皮肤高0.5-1℃，患者主诉红斑处偶有轻微瘙痒感，无疼痛。双侧手掌、指关节伸侧散在红斑，直径约0.5-1cm，压之褪色，无破溃。口腔黏膜评估：口腔黏膜完整，无溃疡、出血点，牙龈无红肿、出血，患者主诉无口干、咽痛等不适。口唇黏膜湿润，无干裂。毛发评估：头发分布均匀，无明显脱发，每日梳头时脱发量约10-15根（正常范围50-100根/日），无斑秃。皮肤完整性评估：全身皮肤无压疮、破损，皮肤弹性良好，无水肿。指（趾）甲红润，无变形、增厚、脱落，甲床无苍白、发绀。2.关节肌肉系统评估患者双侧膝关节、肘关节疼痛，为对称性疼痛，疼痛性质为钝痛，活动后加重，休息后稍缓解。采用数字疼痛评分法（NRS）评估疼痛程度，膝关节疼痛评分为6分（0-10分，0分为无痛，10分为剧痛），肘关节疼痛评分为5分。膝关节活动度评估：膝关节屈曲可达到90°（正常参考值0°-135°），伸展可达到5°（正常参考值0°），活动时可闻及关节摩擦音，无明显肿胀、畸形。肘关节活动度评估：肘关节屈曲可达到120°（正常参考值0°-150°），伸展可达到10°（正常参考值0°），无肿胀、畸形。肌肉力量评估：四肢肌肉力量均为4级（肌力分级：0级：完全瘫痪，测不到肌肉收缩；1级：仅测到肌肉收缩，但不能产生动作；2级：肢体在床面上能水平移动，但不能抵抗自身重力，即不能抬离床面；3级：肢体能抬离床面，但不能抗阻力；4级：能作抗阻力动作，但不完全；5级：正常肌力），无肌肉萎缩、无力现象。3.血液系统评估血常规检查结果显示，入院时白细胞计数3.2×10⁹/L（偏低），红细胞计数3.5×10¹²/L（偏低），血红蛋白105g/L（偏低），血小板计数120×10⁹/L（偏低）；入院第4天复查血常规：白细胞计数3.8×10⁹/L（仍偏低），红细胞计数3.6×10¹²/L（偏低），血红蛋白108g/L（偏低），血小板计数125×10⁹/L（接近正常下限）。评估患者有无出血倾向：全身皮肤无出血点、瘀斑，牙龈无出血，鼻腔无出血，大小便颜色正常，无黑便、肉眼血尿，穿刺部位按压后无出血不止现象。评估患者贫血相关症状：患者有轻微头晕、乏力症状，活动后症状加重，无耳鸣、心悸、呼吸困难等严重贫血表现，结膜、甲床稍苍白，口唇颜色淡红。4.肾脏系统评估尿常规检查：尿蛋白（++），尿红细胞（+），提示存在肾脏受累，可能为狼疮肾炎。评估患者尿液情况：每日尿量1500-1800ml，尿液颜色淡黄色，清澈透明，无泡沫尿（若有泡沫尿提示尿蛋白可能加重），无尿频、尿急、尿痛。肾功能检查：血肌酐88μmol/L（正常），尿素氮6.5mmol/L（正常），提示目前肾功能尚未出现明显受损，但需密切监测尿蛋白及肾功能变化，防止病情进展。评估患者有无水肿：全身皮肤无明显水肿，眼睑、颜面部无水肿，双下肢对称，按压胫骨前皮肤无凹陷，体重无短期内快速增加现象（若有水肿，体重会短期内上升）。5.呼吸系统评估患者入院时有胸闷、气促症状，活动后加重，偶有干咳。胸部CT提示双肺下叶散在斑片状模糊影，考虑炎症改变，双侧少量胸腔积液。心脏超声提示心包少量积液。评估呼吸功能：呼吸频率20次/分（正常），呼吸节律规整，无呼吸困难、三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷），双肺呼吸音粗，双肺下叶可闻及少量湿性啰音，无干性啰音及胸膜摩擦音。血氧饱和度（SpO₂）在吸氧2L/min情况下为98%（正常参考值95%-100%），未吸氧时为95%，提示氧合功能基本正常，但存在轻度肺部炎症。评估咳嗽、咳痰情况：患者偶有干咳，无咳痰，咳嗽程度较轻，不影响睡眠及进食，无咯血、胸痛等症状。6.心血管系统评估患者脉搏88次/分（正常），血压125/80mmHg（正常），心率与脉搏一致，心律规整，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心悸、胸痛、头晕等不适。心脏超声提示心包少量积液，目前患者无胸闷、胸痛加重，无呼吸困难、端坐呼吸等心包压塞表现，需密切观察心包积液量变化及患者症状，防止病情进展。评估患者有无高血压、高血脂等心血管疾病危险因素：患者既往无高血压病史，入院后血压监测均在正常范围，血脂检查结果尚未回报，需待结果回报后进一步评估。7.消化系统评估患者近1周食欲下降，每日进食量减少，无恶心、呕吐、腹胀、腹痛等不适。肝功能检查：谷丙转氨酶（ALT）55U/L（偏高），谷草转氨酶（AST）48U/L（偏高），总胆红素、直接胆红素、间接胆红素均正常，提示存在轻度肝功能异常，可能与疾病本身或药物副作用有关。评估腹部情况：腹部平软，无腹胀，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约4-5次/分，无恶心、呕吐、腹泻、便秘等症状。评估患者营养摄入情况：每日饮食以清淡、易消化的流质及半流质为主，如小米粥、大米粥、烂面条、蔬菜汤等，每日蛋白质摄入量约30g（正常成人每日蛋白质推荐摄入量为1.0-1.2g/kg，患者体重52kg，每日需蛋白质52-62.4g），蛋白质摄入