医院感染监督考核制度

PAGE医院感染监督考核制度一、总则（一）目的为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，根据相关法律法规和行业标准，结合本院实际情况，制定本监督考核制度。（二）适用范围本制度适用于本院各临床科室、医技科室、职能部门及全体工作人员。（三）依据本制度依据《医院感染管理办法》、《医疗机构消毒技术规范》、《医院隔离技术规范》、《医务人员手卫生规范》等相关法律法规和行业标准制定。二、组织与职责（一）医院感染管理委员会1.组成医院感染管理委员会由医院领导、相关职能部门负责人、临床科室主任、护士长及医院感染管理专职人员等组成。2.职责认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。其他有关医院感染管理的重要事宜。（二）医院感染管理部门1.人员配备医院应根据实际情况配备医院感染管理专职人员，负责医院感染管理的日常工作。2.职责对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告。对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。对传染病的医院感染控制工作提供指导。对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作。参与抗菌药物临床应用的管理工作。对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作。完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。（三）临床科室医院感染管理小组1.组成各临床科室成立医院感染管理小组，由科室主任任组长，护士长及本科室兼职医院感染监控医师、护士为成员。2.职责负责本科室医院感染管理的各项工作，结合本科室实际情况，制定医院感染管理制度并组织实施。对本科室医务人员进行医院感染预防和控制知识培训。对本科室医院感染病例进行监测、登记和报告，及时发现医院感染暴发倾向，并采取有效措施进行控制。督促本科室医务人员严格执行无菌操作技术、消毒隔离制度、手卫生规范等医院感染管理规章制度。对本科室的环境卫生、消毒灭菌效果等进行监督检查，发现问题及时整改。配合医院感染管理部门开展医院感染调查、防控措施落实情况的检查等工作。（四）医务人员1.医院所有工作人员应严格遵守医院感染管理的各项规章制度，积极参与医院感染预防和控制工作。2.职责严格执行无菌操作技术、消毒隔离制度、手卫生规范等医院感染管理规章制度，防止医院感染的发生。发现医院感染病例及时报告，并配合医院感染管理部门进行调查和处理。接受医院感染管理知识培训，掌握医院感染预防和控制的基本技能。做好自身防护，避免职业暴露导致医院感染。参与医院感染管理工作的监督检查，提出改进意见和建议。三、监督考核内容与方法（一）医院感染管理规章制度执行情况1.监督内容检查各科室是否严格执行无菌操作技术、消毒隔离制度、手卫生规范、医疗废物管理制度等医院感染管理规章制度。查看科室对医院感染管理相关文件、制度的学习记录、培训记录等。2.考核方法定期对各科室进行现场检查，查看科室实际操作情况、物品摆放、消毒记录等。查阅科室相关记录资料，核实制度执行的落实情况。对违反医院感染管理规章制度的行为进行记录，并按照相关规定进行处理考核。（二）医院感染监测工作1.监督内容检查医院感染监测方案的制定与实施情况，包括监测指标的选择、监测方法、监测频率等。查看医院感染病例的监测、报告、登记情况是否及时、准确、完整。对医院感染暴发的监测、预警、报告及处理情况进行检查。2.考核方法查阅医院感染监测相关资料，包括监测报表、病例报告卡、登记本等。现场询问医务人员对医院感染监测工作的掌握情况。对监测数据进行分析，评估监测工作的质量和效果。（三）消毒灭菌与隔离措施落实情况1.监督内容检查各科室消毒灭菌设备的配备、使用及维护情况，如紫外线灯、消毒器、压力蒸汽灭菌器等。查看医疗器械、器具、物品的消毒灭菌效果监测记录，包括化学监测和生物监测。检查科室隔离措施的落实情况，如隔离病房的设置、隔离标识的使用、隔离防护用品的配备等。2.考核方法现场查看消毒灭菌设备的运行状况、物品摆放及消毒标识等。抽查消毒灭菌效果监测报告，核实监测结果是否合格。检查隔离病房的设施及隔离措施的执行情况，询问医务人员对隔离知识的掌握程度。（四）手卫生执行情况1.监督内容观察医务人员在诊疗活动中手卫生的执行情况，包括洗手、卫生手消毒和外科手消毒。检查手卫生设施的配备情况，如洗手池、洗手液、干手设施等。2.考核方法现场观察医务人员手卫生操作过程，记录手卫生依从性。查看手卫生设施的使用情况及维护记录。通过问卷调查等方式了解医务人员对手卫生知识的知晓程度。（五）医疗废物管理1.监督内容检查医疗废物的分类收集、运送、暂存及处置情况，是否符合相关规定。查看医疗废物登记资料，包括医疗废物的来源、种类、重量、去向等。检查医疗废物暂存处的设施设备及环境卫生状况。2.考核方法现场查看医疗废物的分类收集情况，是否使用专用包装袋、利器盒等。查阅医疗废物登记记录，核实医疗废物的交接情况。检查医疗废物暂存处的消毒、通风、防渗漏等措施落实情况。（六）抗菌药物合理使用1.监督内容检查抗菌药物的使用管理制度执行情况，包括抗菌药物分级管理、处方点评等。查看抗菌药物的使用记录，包括使用品种、剂量、疗程、联合用药等情况。评估抗菌药物的使用合理性，分析抗菌药物使用强度、使用率等指标。2.考核方法查阅抗菌药物使用处方、病历等资料，进行处方点评。统计抗菌药物使用相关数据，计算抗菌药物使用强度、使用率等指标。与临床科室沟通，了解抗菌药物使用过程中存在的问题及改进措施。四、考核评分标准（一）评分原则1.采用百分制评分，各项考核内容根据其重要性设定相应分值。2.考核结果分为优秀（90分及以上）、良好（8089分）、合格（6079分）、不合格（60分以下）四个等级。（二）具体评分标准1.医院感染管理规章制度执行情况（30分）严格执行各项规章制度，无违规行为，得2530分。存在少量轻微违规行为，及时整改，得2024分。违规行为较多，整改不及时，得1019分。违规行为严重，造成不良后果，得09分。2.医院感染监测工作（25分）监测方案完善，监测数据准确、及时、完整，得2025分。监测工作基本符合要求，存在少量数据不准确或报告不及时情况，得1519分。监测工作存在较多问题，影响监测效果，得1014分。监测工作严重失误，得09分。3.消毒灭菌与隔离措施落实情况（20分）消毒灭菌设备正常运行，消毒灭菌效果监测合格，隔离措施落实到位，得1620分。存在少量消毒灭菌或隔离措施落实不到位情况，及时整改，得1215分。消毒灭菌或隔离措施存在较多问题，整改不及时，得811分。消毒灭菌或隔离措施严重不符合要求，得07分。4.手卫生执行情况（10分）医务人员手卫生依从性高，手卫生设施完善，得810分。手卫生依从性较好，存在少量手卫生设施不完善情况，得67分。手卫生依从性较差，手卫生设施问题较多，得45分。手卫生执行情况严重不达标，得03分。5.医疗废物管理（10分）医疗废物分类收集、运送、暂存及处置规范，登记资料完整，得810分。存在少量医疗废物管理不规范情况，及时整改，得67分。医疗废物管理存在较多问题，整改不及时，得45分。医疗废物管理严重违规，得03分。6.抗菌药物合理使用（5分）抗菌药物使用管理制度执行严格，使用合理，得45分。存在少量抗菌药物使用不合理情况，及时整改，得3分。抗菌药物使用不合理问题较多，整改不及时，得2分。抗菌药物使用严重不合理，得01分。五、考核周期医院感染监督考核工作每季度进行一次，每年进行一次全面总结和评价。六、考核结果应用（一）与科室绩效挂钩1.将考核结果纳入科室绩效核算体系，根据考核等级给予相应的绩效奖励或扣罚。2.考核优秀的科室，在绩效分配中给予适当加分奖励，用于科室发展和员工激励。3.考核不合格的科室，扣减科室绩效分数，并要求科室制定整改措施，限期整改。整改期间，对科室重点监控，跟踪整改效果。（二）与个人绩效挂钩1.医务人员的考核结果与个人绩效、职称晋升、评优评先等挂钩。2.在职称晋升、评优评先时，同等条件下优先考虑医院感染管理考核成绩优秀的医务人员。3.对医院感染管理考核不合格的医务人员，进行诫勉谈话，取消当年评优评先资格，并根据情节轻重给予相应的绩效扣罚。（三）持续改进1.针对考核中发现的问题，及时进行总结分析，制定改进措施，持续改进医院感染管理工作。2.将考核结果及改进情况反馈给各科室和相关部门，促进医院感染管理工作的整体提升。七、奖惩措施（一）奖励1.对在医院感染管理工作中表现突出的科室和个人，给予表彰和奖励。2.奖励形式包括荣誉证书、奖金、绩