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特殊重症营养治疗总结2026一、连续性肾脏替代治疗(CRRT)患者的营养治疗(一)代谢紊乱特点代谢性酸中毒激活蛋白水解系统，氮质血症限制蛋白摄入，加剧2.糖代谢：胰岛素抵抗+置换液葡萄糖干扰，血糖波动大(上机/撤机时尤甚);少数因肾糖原生成减少引发低血糖。对血浆脂蛋白清除少，短/中链脂肪酸因与白蛋白结合，实际丢2.CRRT相关特殊影响1.营养素丢失：氨基酸每日丢失10-25g(与治疗模式、剂量相关),维生素C、硫胺素及硒、锌、铜等微量元素大量丢失；氧化应激进一步消耗抗氧化营养素。2.能量干扰：体外回路致热量丢失，44%患者体温<35℃(低温降低基础代谢，但寒战会增加需求);枸橼酸抗凝(3kcal/g)、置换液葡萄糖可提供额外热量(最高250kcal/d)。3.电解质与酸碱：枸橼酸抗凝及治疗过程易引发钠、钾、钙、磷紊(二)营养治疗要点1.评估：采用SGA、MNA工具结合生化指标，综合判断营养状况与需求。2.能量与营养素供给1.能量：20-30kcal/(kg·d),需纳入置换液葡萄糖、枸橼酸提供的额外热量，动态调整。选择优质蛋白，监测氮代谢指标。3.碳水化合物：占总能量≤60%,加强血糖监测与胰岛素调整。4.脂肪：占总能量20%-30%。5.补充剂：常规补充丢失的维生素、微量元素；硒(100μg)、硫胺素(100mg)可按专家建议处方，维生素C补充证据不足，需个体化判断。3.监测与调整：定期监测血糖、血脂、肝肾功能及电解质，及时调整营养方案，预防代谢并发症。二、体外膜氧合(ECMO)患者的营养治疗1.能量需求争议：体外循环可能引发全身炎症反应，部分研究显示静息能量消耗(REE)增加，但也有研究表明ECMO前后REE无显著变化，暂无一致结论。2.营养素异常：血清硒、铜、锌等微量元素浓度下降，机制与体外3.肌肉萎缩风险：重症ECMO患者肌肉消耗显著,股直肌横截面积10天减少19%、20天减少30%,需重点关注蛋白质补充。(二)营养治疗要点1.优先肠内营养：鼻胃管为常用途径，高误吸风险者采用幽门后营养；2018年ESPEN指南支持早期肠内营养的安全性。2.肠外营养指征：存在肠内营养禁忌证(如消化道梗阻、严重肠麻痹)时启用。1.蛋白质：≥1.2g/(kg·d),以缓解分解代谢，减少肌肉丢失。2.能量与其他营养素：无统一标准，需结合患者REE、炎症状态个体化制定(如参考普通重症能量供给范围，动态调整)。3.现状说明：ECMO患者营养治疗缺乏高级别循证医学证据，最佳营养策略仍需进一步研究明确。是“个体化”,需充分考虑治疗技术(CRRT/ECMO)对代谢的特殊干扰(如营养素丢失、额外热量摄入)。2.共性原则：优先肠内营养，血流动力学稳定后尽早启动；重视蛋白质补充，预防肌肉萎缩；加强营养素监测，及时纠正电解质与

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