烧伤临床诊疗指南

烧伤临床诊疗指南引言烧伤是临床常见的外伤性疾病，可由热力、化学物质、电流、放射线等多种因素引起，不仅造成皮肤及深部组织的损伤，还可能引发一系列全身病理生理变化，严重者可危及生命。本指南旨在为临床医师提供一套系统、规范的烧伤诊疗思路与方法，以提高烧伤救治水平，改善患者预后。指南内容基于当前最新临床证据与实践经验，强调个体化治疗与多学科协作，适用于各级医疗机构的烧伤临床诊疗工作。烧伤的评估与分类准确的评估是烧伤诊疗的首要环节，直接指导后续治疗方案的制定。致伤原因与机制详细询问并记录致伤原因，如火焰、热水、蒸汽、化学腐蚀剂（酸、碱等）、电流（低压、高压）、放射线等。不同致伤原因导致的烧伤特性、深度判断及处理原则存在差异。例如，化学烧伤需明确致伤物种类，以采取针对性的中和或冲洗措施；电烧伤常伴有深部组织损伤，其范围和程度往往较体表所见更为严重。烧伤面积估计烧伤面积的估计是判断烧伤严重程度、计算补液量的重要依据。*中国九分法：适用于成人。将全身体表面积划分为若干个9%的等份。头颈部占9%（头部3%，面部3%，颈部3%）；双上肢占18%（双手5%，双前臂6%，双上臂7%）；躯干占27%（前面13%，后面13%，会阴部1%）；双下肢（含臀部）占46%（双臀5%，双大腿21%，双小腿13%，双足7%）。*手掌法：无论年龄大小，患者本人手掌（五指并拢）的面积约为其体表面积的1%。此法适用于小面积烧伤的估计，或作为九分法的补充修正。对于儿童，由于其头大下肢小的体表面积特点，应采用年龄相关的修正公式进行计算，以避免误差。烧伤深度判断烧伤深度反映了组织损伤的层次和程度，对治疗方法选择和预后判断至关重要。目前普遍采用三度四分法：*Ⅰ度烧伤（红斑性烧伤）：仅伤及表皮浅层。局部表现为皮肤发红、干燥、烧灼感，无水疱。3-7天内可自行愈合，不留瘢痕，可有短暂色素沉着。*浅Ⅱ度烧伤（水疱性烧伤）：伤及表皮全层及真皮浅层。局部明显红肿，大小不一的水疱形成，疱皮薄，内含淡黄色澄清液体。创面基底潮红、湿润，疼痛剧烈，痛觉敏感。如无感染，1-2周内愈合，一般不留瘢痕，但可有色素沉着。*深Ⅱ度烧伤：伤及真皮深层，但仍残留部分真皮网状层及皮肤附件。创面可有小水疱，疱皮较厚。去疱皮后，创面基底呈红白相间或浅红色，质地较韧，感觉迟钝，疼痛较轻。愈合时间通常为3-4周，常留有瘢痕，有时可出现增生性瘢痕。*Ⅲ度烧伤（焦痂性烧伤）：伤及皮肤全层，甚至可达皮下组织、肌肉、骨骼。创面苍白、焦黄或炭化，干燥，呈皮革样改变，无渗液，发凉，痛觉消失。由于皮肤及其附件全部被毁，创面无上皮再生能力，必须依靠植皮或皮瓣修复才能愈合，愈合后遗留严重瘢痕，可导致畸形和功能障碍。烧伤严重程度分度结合烧伤面积、深度以及有无合并伤、年龄、基础疾病等因素，将烧伤分为轻度、中度、重度和特重度，以指导临床救治和转诊。*轻度烧伤：总面积在10%以下的Ⅱ度烧伤。*中度烧伤：总面积在11%-30%的Ⅱ度烧伤，或10%以下的Ⅲ度烧伤。*重度烧伤：总面积在31%-50%的Ⅱ度烧伤，或11%-20%的Ⅲ度烧伤。或总面积虽未达到上述标准，但伴有以下情况之一者：全身情况较重或已有休克；复合伤；中、重度吸入性损伤。*特重度烧伤：总面积超过50%的Ⅱ度烧伤，或超过20%的Ⅲ度烧伤。烧伤的紧急处理原则烧伤后的早期处理，尤其是伤后第一个小时内的“黄金时间”处理，对减轻损伤、改善预后至关重要。现场急救*立即脱离致伤源：*火焰烧伤：迅速脱去燃烧的衣物，或就地打滚压灭火焰，切勿奔跑或用手扑打，以免火势蔓延或手部烧伤。*热液烫伤：立即脱去浸湿的衣物，以避免热力持续作用。*化学烧伤：应立即脱去被污染衣物，用大量流动清水持续冲洗创面至少15-30分钟，以稀释和清除化学物质。注意头面部化学烧伤时，应优先冲洗眼睛，避免化学物质残留损伤角膜。*电烧伤：立即切断电源或用绝缘物使患者脱离电源，检查有无呼吸心跳骤停，必要时立即行心肺复苏。*冷疗：对于中小面积的热力烧伤（火焰、热液、蒸汽等），在脱离致伤源后，应立即进行冷疗。用清洁的冷水（自来水即可）冲洗或浸泡创面，时间一般为15-30分钟，至疼痛明显缓解。冷疗可迅速降低局部温度，减轻热力对组织的进一步损伤，缓解疼痛，减少渗出和水肿。但对于大面积烧伤、Ⅲ度烧伤、合并休克或伴有其他严重创伤者，应慎用或待全身情况稳定后再考虑。*保护创面：冷疗后，可用无菌纱布或干净的布单轻轻覆盖创面，避免受压和污染。切勿在创面上涂抹有颜色的药物（如红药水、紫药水）、牙膏、酱油等，以免影响对创面深度的判断和增加清创难度。*保持呼吸道通畅：对于火焰烧伤，尤其是伴有吸入性损伤（表现为声音嘶哑、咳嗽、咳痰、呼吸困难、口鼻周围有炭末等）者，应密切观察呼吸情况，及时清除口鼻分泌物，必要时给予吸氧，准备气管切开或气管插管。*抗休克治疗：对于大面积烧伤患者，伤后迅速发生的体液渗出是导致休克的主要原因。应尽早建立静脉通路，根据烧伤面积和深度计算补液量，进行液体复苏治疗。*镇静止痛：疼痛剧烈者，可给予适当的镇静止痛药物，如非甾体类抗炎药（注意避免用于有出血风险或肾功能不全者），必要时在严密观察下使用阿片类镇痛药。*防治感染：烧伤创面是开放性创面，易发生感染。早期可给予广谱抗生素预防感染，但应避免滥用。院内早期处理*详细询问病史与体格检查：包括致伤原因、时间、现场处理情况，既往病史，有无合并伤等。全面体格检查，重点评估生命体征、意识状态、呼吸循环功能、烧伤面积和深度，以及有无合并损伤（如骨折、颅脑损伤、内脏损伤等）。*建立静脉通路：对于中重度以上烧伤患者，应立即建立两条或以上静脉通路，通常选择较粗的外周静脉（如前臂、手背、足背静脉），必要时行中心静脉置管。*液体复苏：根据烧伤面积和体重计算伤后第一个24小时的补液量。目前国内常用的补液方案为：伤后第一个24小时，每1%烧伤面积（Ⅱ度和Ⅲ度）每公斤体重补充胶体液和电解质液（晶胶比），一般为1:1，儿童可适当增加胶体比例。另加每日生理需要量（水）。胶体液可选用血浆、全血、右旋糖酐等；电解质液常用平衡盐溶液（如乳酸林格液）。补液速度遵循“先快后慢”的原则，伤后8小时内输入总量的一半，后16小时输入另一半。第二个24小时，胶体液和电解质液量为第一个24小时的一半，生理需要量不变。在补液过程中，应密切观察患者的尿量、心率、血压、中心静脉压等指标，根据患者的具体反应调整补液量和速度，确保有效循环血量的恢复和维持。*创面处理：在患者全身情况允许的条件下，尽早进行创面清创。清创时动作应轻柔，避免过度损伤健康组织。对于水疱，小水疱可保留，大水疱或已破损的水疱，可在低位剪破引流，保留疱皮以保护创面。清创后，根据创面情况选择暴露疗法或包扎疗法。暴露疗法适用于头面部、会阴部烧伤以及大面积烧伤，便于观察创面和处理，但需注意保暖和防止交叉感染。包扎疗法适用于四肢和躯干的中小面积烧伤，便于保护创面，吸收渗出液，减少外界刺激。创面可外用抗菌药物，如磺胺嘧啶银乳膏、莫匹罗星软膏等。*其他对症支持治疗：包括维持水、电解质和酸碱平衡，营养支持（大面积烧伤患者代谢率高，消耗大，应尽早开始肠内或肠外营养支持），防治并发症（如应激性溃疡、急性呼吸窘迫综合征、急性肾功能衰竭等）。烧伤创面的处理烧伤创面的处理是烧伤治疗的核心环节，其目的是保护创面，防治感染，促进创面愈合，减少瘢痕形成，恢复功能。创面处理原则*保护创面：避免创面再次损伤和污染。*防治感染：保持创面清洁，合理使用抗菌药物。*促进愈合：为创面愈合创造良好环境，促进上皮细胞生长。*减少瘢痕：在创面愈合过程中及愈合后，采取措施预防和减轻瘢痕增生。早期清创与保护如前所述，早期进行规范的清创是基础。清创后根据创面情况选择合适的覆盖物。对于浅Ⅱ度烧伤，通过保护创面，防止感染，多可自行愈合。对于深Ⅱ度和Ⅲ度烧伤，由于皮肤附件破坏，自愈能力差或无法自愈，常需手术治疗。浅度创面的处理浅Ⅱ度烧伤创面，水疱皮完整者，可予以保留，抽取疱液后，外用抗菌药膏，采用包扎疗法。水疱皮破裂或已污染者，应去除疱皮，清洁创面后外用抗菌药物，根据部位选择暴露或包扎疗法。深度创面的处理*手术指征：Ⅲ度烧伤创面应早期手术切痂植皮；深Ⅱ度烧伤创面，如面积较大、预计自行愈合时间超过3周、或位于功能部位，为减少瘢痕形成和功能障碍，也应考虑早期手术治疗。*手术方法：常用的手术方法包括切痂术、削痂术和植皮术。切痂术是将Ⅲ度烧伤的焦痂及坏死组织彻底切除；削痂术是将深Ⅱ度烧伤的坏死组织削除，保留有活力的真皮组织。植皮术是将自体健康皮肤（供皮区）移植到清创后的创面上，以修复创面。根据植皮厚度可分为刃厚皮片、中厚皮片和全厚皮片。对于大面积烧伤自体皮源不足者，可采用异体皮、异种皮、人工真皮等临时覆盖，或采用微粒皮移植、网状皮移植等技术，以最大限度利用有限的自体皮源。特殊部位烧伤的处理*头面部烧伤：头面部血运丰富，烧伤后肿胀明显，应注意保持呼吸道通畅。通常采用暴露疗法，及时清理分泌物，保护角膜，避免创面受压。*手部烧伤：手部功能重要，应早期妥善处理。创面清创后，尽可能保留有活力的组织，采用包扎疗法时，应将手固定于功能位（腕关节背伸30°，掌指关节屈曲70°-90°，指间关节伸直，拇指对掌位）。深度烧伤应早期手术植皮，术后尽早进行功能锻炼，以恢复手部功能。*会阴部烧伤：会阴部易受大小便污染，护理困难。应保持局部清洁干燥，采用暴露疗法，及时清理大小便，避免创面感染。烧伤感染的防治感染是烧伤患者最常见的并发症，也是导致死亡的主要原因之一。烧伤感染的防治贯穿于烧伤治疗的全过程。感染的危险因素烧伤面积越大、深度越深，感染风险越高。此外，患者年龄（婴幼儿、老年人）、营养不良、合并基础疾病、创面处理不当、长期应用广谱抗生素导致菌群失调等，也是感染的危险因素。感染的临床表现烧伤感染可表现为创面感染（局部红肿热痛加剧、脓性分泌物、创面加深、痂下积脓等）和全身感染（败血症或脓毒症）。全身感染表现为高热或体温不升、寒战、精神萎靡或烦躁不安、心率加快、呼吸急促、白细胞计数显著升高或降低、血小板减少、代谢性酸中毒等。感染的诊断结合临床表现、创面分泌物培养、血培养、血常规、炎症指标（如C反应蛋白、降钙素原等）综合判断。感染的预防*严格无菌操作：在创面处理、换药、静脉穿刺等操作中，必须严格遵守无菌技术。*创面处理：尽早清创，及时清除坏死组织和分泌物，合理使用抗菌药物外用制剂。*合理使用抗生素：预防性应用抗生素应根据烧伤严重程度和患者情况决定，避免长期、大剂量滥用广谱抗生素。对于已发生感染的患者，应根据细菌培养和药敏试验结果选用敏感抗生素。*营养支持：改善患者营养状况，增强机体抵抗力。*免疫调节：对于严重烧伤患者，可考虑应用免疫调节剂，如胸腺肽等，以提高机体免疫力。感染的治疗一旦明确感染，应立即采取综合治疗措施，包括：积极的创面处理（如手术清创）、合理使用敏感抗生素、支持治疗（纠正水、电解质紊乱，维持酸碱平衡，营养支持等）、对症处理（如降温、抗休克等）。烧伤患者的营养支持烧伤后，机体处于高代谢、高消耗状态，能量消耗显著增加，蛋白质分解代谢加速，出现负氮平衡，导致营养不良、免疫力下降、创面愈合延迟等。因此，营养支持是烧伤治疗的重要组成部分。营养状态评估入院后应及时对患者的营养状态进行评估，包括体重、身高、皮褶厚度、上臂围、血清白蛋白、前白蛋白等指标。营养需求烧伤患者的能量需求通常高于正常人群。可根据公式估算（如Curreri公式：25kcal×体重(kg)+40kcal×烧伤面积(%)），并结合患者的实际情况进行调整。蛋白质需求也显著增加，一般为2-3g/kg/d，甚至更高。同时，应注意补充维生素、矿物质和微量元素。营养支持途径*肠内营养：是首选的营养支持途径，符合生理，并发症少。应尽早开始（伤后48小时内），从小剂量、低浓度开始，逐渐增加。可通过鼻胃管、鼻肠管等途径给予。*肠外营养：对于无法耐受肠内营养或肠内营养不足以满足需求者，应给予肠外营养支持。通过静脉途径输注葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂、维生素、矿物质等。*肠内与肠外营养联合应用：对于严重烧伤患者，常需肠内与肠外营养联合应用，以满足机体的营养需求。烧伤康复治疗与心理干预烧伤的康复治疗应贯穿于治疗的全过程，其目的是最大限度地恢复患者的生理功能和心理状态，提高生活质量。康复治疗*早期功能锻炼：在创面愈合过程中，即可开始进行适当的功能锻炼，如关节活动度训练、肌力训练等，以防止关节僵硬、肌肉萎缩，促进功能恢复。*压力治疗：创面愈合后，对于易形成增生性瘢痕的部位，可采用弹性绷带、压力衣等进行压力治疗，以抑制瘢痕增生。*物理治疗：如超声波、音频电疗、光疗等，可促进瘢痕软化，改善局部血液循环。*作业治疗：针对患者的功能障碍，进行有针对性的日常生活能力训练和职业技能训练。*瘢痕整形：对于严重影响外观和功能的瘢痕，可在病情稳定后考虑手术整形治疗。心理干预烧伤不仅造成身体的创伤，也给患者带来巨大的心理创伤，易出现焦虑、抑郁、恐惧、自卑等心理问题。应重视对烧伤患者的心理评估和干预，给予心理支持、