压力性损伤诊疗及护理规范

压力性损伤诊疗及护理规范引言压力性损伤，作为临床实践中常见的并发症之一，不仅给患者带来身心痛苦，延长住院时间，增加医疗负担，更可能引发严重感染等并发症，甚至威胁生命。因此，规范压力性损伤的诊疗及护理行为，对于提升医疗质量、保障患者安全具有至关重要的现实意义。本规范旨在结合当前最新临床证据与实践经验，为临床医护人员提供一套系统、科学、实用的指导原则，以期最大限度地预防压力性损伤的发生，促进已发生损伤的顺利愈合。一、定义与概述压力性损伤是指位于骨隆突处、医疗或其他器械下的皮肤和/或皮下组织的局部损伤。这种损伤通常是由压力或压力联合剪切力导致。损伤可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能伴有疼痛感。其发生机制核心在于局部组织长期受压，导致血液循环障碍，组织缺氧、缺血、营养不良，进而发生变性、坏死。压力性损伤的发生不仅与局部压力的大小和持续时间相关，还与患者的全身状况、营养水平、皮肤抵抗力等多种因素密切相关。二、病因与危险因素压力性损伤的发生是多因素共同作用的结果。内在因素主要包括：患者的年龄（老年患者皮肤弹性差、感觉迟钝，风险较高）、营养状况（蛋白质、维生素及微量元素缺乏直接影响组织修复能力）、基础疾病（如糖尿病、外周血管疾病、神经系统疾病等导致感觉或活动受限）、体重（过轻或过重均可能增加风险）、认知功能状态及合作程度等。外在因素则以压力、剪切力、摩擦力和潮湿环境为主要元凶。压力是最基本的因素，局部组织承受的压力超过毛细血管灌注压并持续一定时间，即可导致损伤。剪切力是两层组织间的相对移动而产生的一种力，它可使局部血管扭曲、牵拉而闭塞。摩擦力易损害皮肤的角质层，使皮肤屏障功能受损，增加压力性损伤的易感性。潮湿（如汗液、尿液、粪便、渗出液等）则会使皮肤组织松软，抵抗力下降，更易受到损伤。三、评估与分期（一）风险评估对所有入院患者，尤其是存在上述危险因素者，应尽早进行压力性损伤风险评估。评估工具的选择应基于其信度和效度，临床常用的包括Braden量表、Norton量表等。评估并非一次性完成，应根据患者病情变化动态进行，一般情况下，病情稳定者每周评估一次，病情变化时应及时复评。评估结果有助于识别高危人群，从而采取针对性的预防措施。（二）损伤分期准确的分期是制定治疗和护理方案的基础。目前国际通用的是美国国家压疮咨询委员会（NPUAP）与欧洲压疮咨询委员会（EPUAP）联合制定的分期系统，包括以下几期：1.Ⅰ期压力性损伤：皮肤完整，局部区域出现指压不变白的红斑。通常位于骨隆突处，但在肤色较深的个体中可能表现为肤色与周围区域不同，如变色、发硬或柔软度、皮温改变等。与邻近组织相比，该区域可能有疼痛、发硬、柔软、发凉或发热。2.Ⅱ期压力性损伤：部分皮层缺失，表现为浅表的开放性溃疡，创面呈粉红色，无腐肉。也可表现为完整的或开放/破损的浆液性水疱。外观呈透亮或干燥的浅表溃疡，无腐肉及瘀伤（瘀伤提示可能存在深部组织损伤）。3.Ⅲ期压力性损伤：全皮层缺失，可见皮下脂肪，但骨骼、肌腱或肌肉尚未暴露。可见腐肉，但并未掩盖组织缺失的深度。可有窦道或潜行。此期损伤的深度因解剖位置而异，脂肪丰富的区域可能呈现较深的创面，而脂肪稀少的区域（如鼻梁、耳朵、枕骨部和踝部）则可能表现为浅表溃疡。4.Ⅳ期压力性损伤：全层组织缺失，并伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。在创面基底某些区域可有腐肉和焦痂覆盖。通常会有窦道或潜行。深度同样因解剖位置而异。5.不可分期压力性损伤：全层组织缺失，创面基底被腐肉（黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色）和/或焦痂（棕褐色、棕色或黑色）完全覆盖。只有当腐肉和焦痂充分去除后，才能确定损伤的实际深度和分期。6.深部组织损伤：皮肤完整或破损，局部区域出现持续的指压不变白的深红色、栗色或紫色变色，或表皮分离后出现暗红色伤口床或充血性水疱。疼痛和温度变化通常先于皮肤颜色改变出现。该期损伤是由于强烈和/或长期的压力和剪切力作用于骨骼肌肉交界面所致。四、预防措施预防是压力性损伤管理中最为关键的环节，其效益远胜于治疗。预防策略应个体化，并基于风险评估结果。1.减轻局部压力与剪切力：*体位变换：对于长期卧床或坐轮椅的患者，定期变换体位是预防压力性损伤的核心措施。一般建议卧床患者每2小时变换一次体位，坐轮椅患者每1小时变换一次体位或进行重心转移。变换体位时应避免拖、拉、推等动作，防止摩擦力和剪切力的产生。体位摆放时，应使骨隆突处悬空，可使用软枕、泡沫垫等支撑物。*选择合适的支撑面：根据患者的风险等级和具体情况，选择合适的床垫（如泡沫床垫、交替压力床垫、低气压床垫等）和座椅垫，以分散压力，减少局部组织承受的压力。2.减少摩擦力和剪切力：*在协助患者移动时，应抬起患者而非拖动，可使用滑板等辅助工具。*保持床单位清洁、平整、干燥、无碎屑。*患者取半卧位时，床头抬高角度不宜超过30°，以减少骶尾部所受的剪切力；若需抬高床头超过30°，应在患者膝下垫一软枕，使髋关节屈曲，减轻剪切力。3.保持皮肤完整性：*清洁与保湿：每日进行温水擦浴，保持皮肤清洁。避免使用刺激性强的清洁剂。对于干燥的皮肤，应使用温和的保湿剂，防止皮肤皲裂。*失禁管理：及时清理大小便，保持会阴部及肛周皮肤清洁干燥。可使用皮肤保护剂（如含氧化锌的软膏）预防浸渍。*避免局部刺激：避免使用过紧的衣物、鞋袜，防止蚊虫叮咬等。4.营养支持：*对所有患者进行营养风险筛查，评估其营养状况。*对于存在营养风险或营养不良的患者，应在营养师的指导下给予高蛋白、高热量饮食，必要时补充维生素、矿物质和微量元素。对于不能经口进食或进食不足者，应考虑肠内或肠外营养支持。5.健康教育：*向患者及家属普及压力性损伤的危险因素、预防方法和早期识别要点。*指导患者及家属学会正确的体位变换、皮肤观察和自我护理方法，鼓励其积极参与预防护理。五、治疗原则与护理要点压力性损伤的治疗应遵循“全身治疗与局部处理相结合”的原则。（一）全身治疗1.营养支持：改善患者的营养状况是促进创面愈合的基础。确保患者摄入足够的蛋白质、热量、维生素和矿物质。2.控制基础疾病：积极治疗糖尿病、贫血、低蛋白血症、感染等可能影响创面愈合的基础疾病。3.疼痛管理：评估患者的疼痛程度，遵医嘱给予适当的镇痛药物，确保患者舒适，便于配合治疗和护理。4.感染控制：对于存在感染的创面，应根据创面培养及药敏试验结果选用敏感抗生素。同时，保持创面引流通畅。（二）局部处理1.创面评估：定期评估创面的大小、深度、渗出液量、组织类型、有无感染征象等，动态记录创面愈合情况。2.清创：对于有腐肉、坏死组织或焦痂的创面，应进行清创，以去除坏死组织，促进肉芽组织生长。清创方法包括外科清创、机械清创、化学清创和自溶清创等，应根据创面情况和患者耐受程度选择合适的方法。3.选择合适的敷料：根据创面的分期、渗出液量、是否感染等因素选择合适的敷料。理想的敷料应能保持创面湿润环境、吸收多余渗出液、保护创面、防止感染、促进肉芽组织生长和上皮爬行。常用的敷料包括薄膜类、水胶体类、水凝胶类、藻酸盐类、泡沫类、银离子敷料等。4.感染创面的处理：对于感染创面，除全身应用抗生素外，局部可使用含抗菌成分的敷料或溶液进行冲洗、湿敷。（三）各期压力性损伤的护理要点*Ⅰ期：主要是去除危险因素，避免局部继续受压，保护局部皮肤，可使用皮肤保护剂或半透膜敷料，促进局部血液循环。*Ⅱ期：重点是保护创面，促进上皮细胞再生。可选用水胶体敷料、透明贴等，保持创面湿润环境。对于水疱，若直径小于5mm，可不予刺破，直接涂抹皮肤保护剂并使用敷料保护；若直径大于5mm或已破损，应在无菌操作下抽出水疱液，保留疱皮，然后覆盖合适的敷料。*Ⅲ、Ⅳ期及不可分期：治疗复杂，常需多学科协作。关键在于彻底清创，控制感染，提供适宜的创面环境，促进肉芽组织生长和上皮化。根据创面情况选择合适的清创方法和敷料，必要时考虑手术治疗（如皮瓣移植）。*深部组织损伤：应密切观察，避免局部继续受压，采用能减少局部压力和剪切力的支撑面。可使用保湿敷料促进坏死组织的自溶，一旦出现创面，按相应分期进行处理。（四）疼痛管理与心理护理疼痛是压力性损伤患者常见的主诉，应予以足够重视。评估疼痛的性质、程度，遵医嘱给予镇痛治疗，并观察疗效和不良反应。同时，压力性损伤给患者带来身体和心理上的双重痛苦，易产生焦虑、抑郁等情绪。护理人员应加强与患者的沟通，给予心理支持和安慰，帮助患者树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。六、多学科协作与质量持续改进压力性损伤的防治是一项系统工程，需要医生、护士、营养师、康复治疗师、药师等多学科团队成员的紧密协作，共同制定和实施个体化的诊疗护理方案。同时，医疗机构应建立压力性损伤上报制度，定期对压力性损伤的发生率、治疗效果等进行数据分析和总结，开展质