门诊病历首页

门诊病历首页姓名：张三

性别：男

年龄：45岁

出生日期：1978年05月20日

病历号：20231026001

就诊日期：2023年10月26日

就诊时间：上午09:30

门诊号：00876543

主诉：咳嗽、发热3天

现病史：患者自述3天前无明显诱因出现咳嗽，伴有发热，体温最高达38.5℃，伴有轻微咽痛，无胸闷、气喘。今日自行服用“布洛芬”后体温有所下降，但咳嗽未缓解，遂来我院门诊就诊。患者发病以来，精神、食欲尚可，睡眠正常，二便无明显异常。

姓名：张三

性别：男

年龄：45岁

出生日期：1978年05月20日

病历号：20231026001

就诊日期：2023年10月26日

就诊时间：上午09:30

门诊号：00876543

主诉：咳嗽、发热3天

现病史：患者自述3天前无明显诱因出现咳嗽，伴有发热，体温最高达38.5℃，伴有轻微咽痛，无胸闷、气喘。今日自行服用“布洛芬”后体温有所下降，但咳嗽未缓解，遂来我院门诊就诊。患者发病以来，精神、食欲尚可，睡眠正常，二便无明显异常。

既往史：患者平素体健，无高血压、糖尿病等慢性病史。否认药物过敏史。预防接种史不详。

既往用药：近期未服用其他特殊药物，仅今日早服用了布洛芬。

体格检查：

体温：37.2℃，脉搏：82次/分，呼吸：20次/分，血压：120/80mmHg。

一般情况：神志清楚，精神可，发育正常，营养中等。

呼吸系统：双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。

心血管系统：心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

消化系统：腹部柔软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

过敏史：无药物及食物过敏史。

个人史：出生地本地，久居本地，无疫区接触史，无吸烟饮酒习惯。

姓名：张三

性别：男

年龄：45岁

出生日期：1978年05月20日

病历号：20231026001

就诊日期：2023年10月26日

就诊时间：上午09:30

门诊号：00876543

主诉：咳嗽、发热3天

现病史：患者自述3天前无明显诱因出现咳嗽，伴有发热，体温最高达38.5℃，伴有轻微咽痛，无胸闷、气喘。今日自行服用“布洛芬”后体温有所下降，但咳嗽未缓解，遂来我院门诊就诊。患者发病以来，精神、食欲尚可，睡眠正常，二便无明显异常。

既往史：患者平素体健，无高血压、糖尿病等慢性病史。否认药物过敏史。预防接种史不详。

既往用药：近期未服用其他特殊药物，仅今日早服用了布洛芬。

体格检查：

体温：37.2℃，脉搏：82次/分，呼吸：20次/分，血压：120/80mmHg。

一般情况：神志清楚，精神可，发育正常，营养中等。

呼吸系统：双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。

心血管系统：心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

消化系统：腹部柔软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

过敏史：无药物及食物过敏史。

个人史：出生地本地，久居本地，无疫区接触史，无吸烟饮酒习惯。

实验室检查：

血常规：白细胞计数偏高，中性粒细胞比例升高。

C反应蛋白：轻度升高。

医嘱：

1.予以抗感染治疗，建议使用阿莫西林克拉维酸钾片，0.5g，每日两次，口服，连续服用7天。

2.予以止咳化痰治疗，建议使用氨溴索口服溶液，10ml