心理治疗效果评估表

心理治疗效果评估表姓名：______________________

日期：______________________

**基本信息**

1.年龄：__________岁

2.性别：__________

3.职业：__________

4.联系方式：__________

5.主要困扰（请简要描述）：__________

**治疗过程记录**

1.治疗开始日期：__________

2.治疗频率：每周__________次，每次__________小时

3.治疗目标（请列出具体目标）：

-__________

-__________

-__________

4.已完成的治疗次数：__________次

5.近期治疗进展（请简述）：__________

**自我感受评估**

1.焦虑程度（1-10分，1为最低，10为最高）：__________

2.抑郁程度（1-10分，1为最低，10为最高）：__________

3.情绪稳定性（1-10分，1为最低，10为最高）：__________

4.社交功能改善情况（1-10分，1为最低，10为最高）：__________

5.自我效能感（1-10分，1为最低，10为最高）：__________

**家属或重要他人的反馈**

1.家属/重要他人姓名：__________

2.与患者关系：__________

3.对患者近期变化的观察（请简述）：__________

4.家属/重要他人建议或意见：__________

**治疗目标达成情况**

请根据您的治疗目标，评估以下各项的达成程度（1-10分，1为完全没有达成，10为完全达成）：

1.**目标一：__________**

-达成程度：__________

-相关说明：__________

2.**目标二：__________**

-达成程度：__________

-相关说明：__________

3.**目标三：__________**

-达成程度：__________

-相关说明：__________

**治疗中遇到的挑战与应对**

1.治疗过程中，您认为最大的挑战是什么？__________

2.您是如何应对这些挑战的？__________

3.您希望在未来治疗中获得哪些支持？__________

**认知与行为变化**

1.治疗后，您在思维方式上有哪些积极变化？__________

2.在行为习惯上，有哪些改变让您感觉更好？__________

3.是否有某些认知或行为模式仍需进一步调整？__________

**生活质量改善**

请描述近期在哪些方面的生活质量有所提升（例如：工作、学习、人际关系、兴趣爱好等）：__________

**总体感受与建议**

1.回顾整个治疗过程，您对目前的治疗效果整体感觉如何（1-10分，1为非常不满意，10为非常满意）？__________

2.有没有什么方面是您觉得特别有帮助的？__________

3.有没有什么方面是您觉得可以改进的？__________

**未来计划**

1.治疗结束后，您打算如何维持已有的改善？__________

2.在日常生活中，您希望继续保持哪些通过治疗学到的技能或方法？__________

3.是否有新的目标或希望在未来继续探索的方向？__________

**结束语