2026年护理不良事件根因分析试题及答案

2026年护理不良事件根因分析试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.护理不良事件根因分析（RCA）的核心目的是：A.明确责任归属B.改进系统流程，预防同类事件重复发生C.提高护士个人操作技能D.记录事件经过以备查证答案：B2.以下哪项属于护理不良事件根因分析中的“系统因素”？A.护士未执行双人核对B.病房照明设施老化导致标识不清C.患者夜间自行离床未告知护士D.实习护士缺乏经验答案：B3.在根因分析中，“根本原因”与“直接原因”的主要区别是：A.根本原因是表面现象，直接原因是深层问题B.根本原因需通过连续提问（5Why法）追溯，直接原因是事件发生的即时触发点C.根本原因仅涉及设备故障，直接原因仅涉及人员操作D.根本原因无法改进，直接原因可以立即纠正答案：B4.某科室1个月内连续发生3例患者用药错误，最可能的根本原因是：A.当日值班护士均为新入职人员B.科室未建立标准化用药核对流程C.患者姓名相似导致误认D.治疗室药品摆放混乱答案：B5.根因分析中“时间线重建”的主要作用是：A.确定事件发生的具体时间点B.直观呈现事件中各环节的关联及潜在漏洞C.计算事件造成的损失D.明确责任护士的排班情况答案：B二、简答题（每题10分，共30分）1.简述护理不良事件根因分析（RCA）的主要步骤。答案：主要步骤包括：①事件描述：完整记录事件经过、涉及人员、患者结局等；②时间线重建：以时间为轴梳理事件发生前、中、后的关键节点及操作流程；③根本原因识别：通过5Why法、鱼骨图等工具，从人员、流程、环境、设备、管理等维度分析，区分直接原因与根本原因；④制定改进措施：针对根本原因提出系统性改进方案（如修订流程、加强培训、优化设备等）；⑤效果追踪：通过后续监测（如不良事件发生率、护士操作符合率）评估改进措施的有效性。2.列举3类常见护理不良事件，并分别说明其可能的根本原因。答案：①用药错误：根本原因可能是未建立双人核对标准化流程、高相似药品未分区存放、护士对新药知识培训不足；②患者跌倒：根本原因可能是病房地面防滑措施缺失、未对高风险患者进行动态评估、夜间照明系统亮度不足；③压疮：根本原因可能是翻身间隔时间规定不科学、护理人员对压疮风险评估工具掌握不熟练、气垫床维护不到位导致功能异常。3.根因分析中为何强调“系统改进”而非“追究个人责任”？答案：护理不良事件多由系统漏洞（如流程缺陷、资源不足、培训缺失）与个人行为（如疏忽、技能不足）共同作用导致。仅追究个人责任（如处罚护士）无法解决潜在系统问题，同类事件可能因系统漏洞持续存在而重复发生；而系统改进（如优化流程、补充资源、加强培训）可从根本上降低事件发生风险，符合“患者安全”的核心目标。三、案例分析题（共50分）案例：某三级医院神经内科，患者张某（78岁，诊断“脑梗死、认知障碍”），医嘱“阿司匹林100mg口服qd”。晚班护士李某（工作3年）执行晚8点口服药时，误将邻床患者王某（诊断“高血压”，医嘱“硝苯地平10mg口服qd”）的硝苯地平发给张某。发现错误后，立即报告医生，监测张某血压（98/60mmHg，既往基础血压120/75mmHg），未出现严重后果。要求：请运用根因分析（RCA）方法，完成以下分析：（1）绘制事件时间线（10分）；（2）通过5Why法追溯根本原因（20分）；（3）提出至少3项系统性改进措施（20分）。答案：（1）事件时间线：18:00治疗班护士核对次日口服药，将张某（床号3）的阿司匹林与王某（床号4）的硝苯地平分别放置于药杯中，药杯未标注床号（仅标注姓名）。19:30晚班护士李某接治疗班交班，未核对药杯与患者信息一致性。20:00李某至病房发药，仅询问患者“叫什么名字”（张某因认知障碍回答“王某某”），未核对床号，将床号4的硝苯地平发给床号3的张某。20:10王某家属发现未收到降压药，询问护士，李某核查后发现发药错误，立即报告医生。（2）5Why法追溯根本原因：①Why1：为何发错药？→护士未核对床号，仅依赖患者自述姓名（认知障碍患者回答错误）。②Why2：为何未核对床号？→药杯仅标注姓名，未标注床号，发药时缺乏双重核对依据。③Why3：为何药杯未标注床号？→科室口服药摆放流程规定“药杯标注姓名即可”，未强制要求标注床号。④Why4：为何流程未要求标注床号？→护理部2023年修订发药流程时，未考虑认知障碍患者无法准确自述信息的特殊情况。⑤Why5：为何未考虑特殊患者需求？→流程修订前未组织临床护士讨论高风险环节（如认知障碍、儿童患者的身份核对）。根本原因：发药流程中未强制要求药杯标注床号，且未针对认知障碍患者制定特殊身份核对规范（如双人核对、使用腕带扫描等）。（3）系统性改进措施：①修订口服药发放流程：药杯需同时标注患者姓名、床号；对认知障碍、儿童等特殊患者，需执行“双人核对+腕带扫描”双确认制度。②加强护士培训：针对高风险患者身份核对场景开展情景模拟培训，考核合格