儿童重症腺病毒肺炎的危险因素及诊治研究进展2026

儿童重症腺病毒肺炎的危险因素及诊治研究进展2026人腺病毒（humanadenovirus，HAdV）是儿童呼吸道感染的重要病原体之一。近年来，随着分子诊断技术的发展，对HAdV感染的流行病学特征、致病机制和临床转归有了更深入的认识。然而，重症腺病毒肺炎仍然是儿科临床面临的重大挑战，其病死率高、后遗症发生率高，给患儿及其家庭带来沉重负担。了解儿童重症腺病毒肺炎危险因素并早期识别，对于及时干预、改善预后具有重要意义。1

腺病毒肺炎的流行病学特征HAdV是一种无包膜双链DNA病毒，分为7个亚群（A~G），118种基因型，其中B亚群和C亚群主要引起呼吸道感染［1］。全球范围内，腺病毒感染占儿童急性呼吸道感染的5%~10%。此外，全球不同地区的流行血清型存在差异［2-3］。国内研究数据显示，急性呼吸道感染患儿中腺病毒阳性检测率为5.8%~13%，阳性患儿病例中约70%~86%临床症状表现为肺炎，其中约25%可进展为重症肺炎；由于婴幼儿体内母源抗体随成长逐渐减少，而呼吸和免疫系统尚未完全发育成熟，因此腺病毒肺炎主要集中于6月龄至5岁的儿童［4-6］。研究发现，我国腺病毒肺炎的流行呈现出明显地域及时间差异，这可能与气候、人群免疫水平等因素相关。我国北方地区以HAdV-B55和HAdV-B7为主，冬季为高发期；南方地区则以HAdV-B7、B3和B55型为主，流行高峰出现在冬季和夏季［7］。由于腺病毒血清型更替和流行模式的变化，持续监测对于防控重症腺病毒肺炎至关重要。2

重症腺病毒肺炎的发病机制及临床特征2.1

重症腺病毒肺炎的发病机制HAdV导致的肺损伤主要包括病毒直接损伤和宿主免疫反应两方面。病毒直接损伤表现为：HAdV感染后6~10h内即抑制宿主细胞DNA、mRNA和蛋白质的合成，并在核内积聚未组装病毒成分，最终导致肺上皮细胞和组织溶解坏死［8］。同时HAdV感染后可通过钾离子外流、活性氧、溶酶体损伤等激活炎症小体，诱发免疫反应［9］。先天免疫系统通过防御素的局部防御、Ⅰ型干扰素免疫反应、抗体补体作用、细胞因子的释放等发挥作用；在适应性免疫中CD4+T细胞、CD8+T细胞、自然杀伤细胞等也会因细胞因子失衡而发生免疫细胞功能异常，使机体免疫力降低［1］。2.2

重症腺病毒肺炎的临床特征HAdV感染后潜伏期平均为3~8d，临床表现为高热、咳嗽、喘息，部分患儿可有胃肠道症状、结膜充血、扁桃体分泌物、皮疹。轻症患儿一般在7~11d体温恢复正常，重症患儿高热可持续2~4周且可伴全身中毒症状，其呼吸、消化系统症状和意识水平变化更常见［10］。感染HAdV-B7的患儿较感染HAdV-B3的患儿临床症状更重，HAdV-B3感染的患儿常出现上呼吸道感染症状，如流鼻涕、鼻塞和扁桃体炎；而HAdV-B7感染的儿童更易出现咳嗽、呼吸困难、肺部湿啰音、胸腔积液等临床表现，住院时间更长，机械通气率更高，这可能与HAdV-B7的复制效率更高、病毒载量与HAdV-B3相比下降更慢并能诱导更强炎症反应有关［11-12］。实验室检查显示，重症腺病毒肺炎患儿常见白细胞升高（以中性粒细胞为主），CRP和降钙素原可升高。在影像学方面，普通腺病毒肺炎表现为双侧多灶磨玻璃影伴斑片状实变，重症患者可由局灶性实变迅速发展为双侧实变，并且通常伴有邻近的磨玻璃状改变、肺不张、胸膜累及和胸腔积液［13］。临床工作中对处于好发年龄及流行季节内的儿童，若出现持续高热不退，应尽早完善腺病毒病原学、血常规、细胞因子等检测及影像学检查，以早期明确诊断和识别出重症患者，为临床治疗提供良好的依据。3

重症腺病毒肺炎的危险因素及早期识别3.1

重症腺病毒肺炎的危险因素目前已有众多研究致力于发现重症腺病毒肺炎的危险因素，以期及时发现重症患者。研究表明，重症腺病毒肺炎的危险因素包括以下多个方面：宿主相关因素包括免疫功能状态（异基因造血干细胞移植、移植物抗宿主病、严重T细胞消耗及人类白细胞抗原不匹配可显著增加风险）、年龄（<2岁婴幼儿风险高，1岁以下婴儿病死率尤为突出）以及基础疾病（慢性肺病、神经系统疾病、营养不良及特应性体质会提升重症风险）［14］；临床特征方面，发热持续时间>7d是独立危险因素，喘息、持续性喘息和低氧血症预示病情进展，而细菌或病毒共感染可使重症风险增加2倍［15］；实验室检查显示，炎症标志物（白细胞计数升高、中性粒细胞比值升高、炎症因子显著升高、CRP和降钙素原明显升高）、凝血与代谢异常（D-二聚体和纤维蛋白原降解产物升高、血小板降低、低白蛋白血症及电解质紊乱）以及其他指标（并发支原体或其他病毒/真菌感染、血清铁蛋白升高、高病毒载量、高IgE和乳酸脱氢酶升高）均与疾病严重程度相关［15-18］；影像学表现上，短期内出现双侧肺实变、胸腔积液及小气道病变（如支气管闭塞）提示预后不良［16］。重症腺病毒肺炎患儿死亡的相关危险因素主要包括年龄1岁以下、低氧血症、血小板减少症［14］；需机械通气的危险因素涉及初始单核细胞减少、持续性喘息及混合感染（尤其细菌共感染）［17，19］；需体外膜肺氧合支持治疗的危险因素包括大龄儿童、CRP、降钙素原、乳酸脱氢酶水平升高以及短期内出现双侧肺实变和胸腔积液，这类患者可能诱发急性呼吸窘迫综合征而需要体外膜肺氧合支持治疗［16］。3.2

重症腺病毒肺炎的早期识别重症腺病毒肺炎的早期识别需要综合临床评估、实验室与影像学检查以及预测模型的应用。当2月龄至5岁的儿童出现下胸壁吸气性凹陷、鼻翼扇动或呻吟之一表现者，为重症肺炎；出现中心性紫绀、严重呼吸窘迫、拒食或脱水征、意识障碍（嗜睡、昏迷、惊厥）之一表现者，为极重度肺炎［10］。对于高危患儿（如早产儿、免疫缺陷者、移植后患者）需更密切监测其发热及呼吸状态变化。在实验室检查方面应动态监测白细胞、血小板、血红蛋白、CRP、降钙素原、铁蛋白及乳酸脱氢酶等指标的变化趋势，同时影像学检查若发现肺部炎症进展迅速、有多灶实变或肺不张等表现也需高度警惕［13，15］。建立可靠的临床预测模型对于早期识别重症腺病毒肺炎至关重要，目前多个研究团队已建立了有效可靠的预测模型。南京地区一项研究确定中性粒细胞水平、D二聚体、纤维蛋白原降解产物、B细胞和乳酸脱氢酶是重症腺病毒肺炎的独立危险因素，据此建立的预测模型具有优异的预测效能（AUC=0.974）［20］。Yu和Xu［21］研究中的列线图模型验证了IL-6和乳酸脱氢酶的预测价值（AUC=0.873）。预测模型的建立为临床医生提供了重要的帮助，通过综合评估宿主因素、动态监测实验室指标及影像学特征，可以优化干预时机、改善预后，但未来仍需开发更精准的多维度评估工具以提高早期识别率。4

重症腺病毒肺炎治疗进展轻症腺病毒肺炎患儿多呈自限性，重症患儿需掌握糖皮质激素、支气管镜检查、机械通气、体外膜肺氧合等的应用指征和时机，治疗过程中应密切评估病情变化，多学科团队协作及时调整治疗方案，严格执行隔离措施和院感防控措施，避免交叉感染。4.1

免疫调节治疗在免疫调节治疗方面，糖皮质激素常用于出现高炎症反应的儿童。然而，由于糖皮质激素可延长病毒血症期，在免疫力低下的儿童中使用糖皮质激素可能会增加继发感染率，并增加呼吸衰竭的风险，因此临床上需要严格掌握指征。目前《儿童腺病毒肺炎诊疗规范（2019年版）》［10］推荐当重症腺病毒肺炎患儿并发中毒症状明显、脓毒症、顽固性喘息时，可考虑全身小剂量、短期使用糖皮质激素进行免疫调节治疗。目前有研究表明，早期给予丙种球蛋白治疗对改善重症腺病毒肺炎患儿的预后非常重要，对于晚期应用的患儿，高剂量丙种球蛋白治疗也可缩短发热时程，减少体外膜肺氧合的使用［22］。4.2

抗病毒药物目前临床尚缺乏针对HAdV的特效抗病毒药物，研究较多的广谱抗病毒药物包括利巴韦林和西多福韦。有研究表明静脉使用较大剂量利巴韦林治疗重症腺病毒肺炎，患儿有明显获益，但其疗效和安全性仍需要更大样本的临床研究验证［23］。西多福韦可以通过抑制DNA聚合酶来抑制病毒复制，目前有一些小样本研究支持在免疫功能低下的儿童中治疗严重腺病毒感染［3］。针对西多福韦存在的肾损伤风险问题，有研究提出使用丙磺舒可有效避免肾损伤，但西多福韦的应用仍缺乏更大样本与前瞻性研究，目前在临床上仍应谨慎考虑使用［24-25］。有研究表明布林西多福韦较西多福韦具有更高口服生物利用度，并且能显著降低肾毒性［24，26-27］。临床研究已经证明了布林西多福韦治疗免疫功能低下的移植患者中严重HAdV感染的潜在效用［28］。未来需扩大样本研究来明确其治疗效果。4.3

支气管肺泡灌洗术支气管肺泡灌洗术可以通过清除下呼吸道深部黏性分泌物，改善肺通气及换气功能，减少肺炎后遗症，还能协助病原学诊断，指导临床用药。有研究发现，早期行支气管肺泡灌洗术可以缩短患者热程及住院时间，减少机械通气需求率，降低患者炎症指标，并且发现入住ICU1d内进行支气管镜组中，肺部分泌物颜色评分低于晚期支气管镜组［29］。然而，有研究发现支气管肺泡灌洗术为侵入性操作，可能会损伤气道并增加感染风险，因此，应严格评估重症患者的手术时机，密切关注有无并发症的产生［30-31］。4.4

机械通气及体外膜肺氧合疗法当辅助机械通气对存在急性呼吸窘迫综合征或呼吸衰竭的腺病毒肺炎患儿无效时，体外膜肺氧合疗法可以最大限度地减少肺损伤。研究发现危重症腺病毒肺炎患儿接受体外膜肺氧合后的最高体温、呼吸频率、心率和乳酸脱氢酶水平明显降低，PaO2、SpO2明显升高［32］。但体外膜肺氧合治疗需密切监测潜在严重并发症，包括出血、耐药菌感染、气胸、高血压和急性肾损伤等，这些并发症仍是体外膜肺氧合治疗面临的主要挑战［16］。重症腺病毒肺炎急性期病情进展迅速，临床表现重，目前治疗主要是常规抗感染、免疫调节、呼吸支持、并发症管理等。支气管镜、体外膜肺氧合治疗时，需要严格把握好治疗时机。5

儿童重症腺病毒肺炎的长期呼吸系统后遗症儿童腺病毒肺炎的长期呼吸系统后遗症包括闭塞性细支气管炎（bronchiolitisobliterans，BO）、支气管扩张症、塑型性支气管炎（plasticbronchitis，PB）等。研究发现，HAdV感染可能是BO和支气管扩张症的主要原因［33］。BO是一种罕见且严重的慢性阻塞性肺病后遗症，临床表现为反复或持续性咳嗽、喘息、气促和运动耐量下降，支气管扩张剂治疗效果欠佳，合并感染时可出现呼吸困难甚至呼吸衰竭［34］。多项研究表明，腺病毒肺炎后发生BO的危险因素主要包括：（1）临床特征：年龄<1岁、早产儿、发热持续时间长（尤其>10.5d）、低氧血症、高碳酸血症以及临床表现为喘息和气促；（2）治疗因素：有创机械通气、静脉糖皮质激素使用；（3）并发症：HAdV与支原体共感染、特应性体质、合并基础疾病及PICU住院史；（4）影像学特征：双侧肺部感染和严重肺部病变［33，35-36］。当患儿符合上述表现时，需尽早行HRCT明确是否发生BO，积极控制炎症反应，及时支气管镜下介入治疗干预可有效改善BO的范围及严重程度，可有效避免慢性病灶的形成［34］。儿童重症腺病毒肺炎后遗留支气管扩张症多在BO基础上发生。急性期高分泌的炎症介质可能参与了支气管扩张症的发病机制。多肺叶累及与混合感染是BO基础上并发支气管扩张症的高危因素。临床医师应及时行胸部HRCT早期诊断，并进行长期随访，制定个体化治疗方案，以减少急性加重［37］。支气管树样管型阻塞气道是PB特征，可导致肺不张和呼吸衰竭。临床特征为持续高热、气促、低氧和呼吸音减弱。研究表明，呼吸音减弱、D-二聚体升高和乳酸脱氢酶升高是PB的独立危险因素，支气管镜下清除塑型物是治疗的关键措施［38］。早期识别危险因素和及时