低位前切除综合征全流程功能学评估与康复管理专家共识总结2026

低位前切除综合征全流程功能学评估与康复管理专家共识总结2026低位前切除综合征（lowanteriorresectionsyndrome，LARS）是直肠癌病人行低位前切除术后的常见并发症，对病人术后生理功能与心理健康均构成显著影响［1］。近年来，随着保肛手术技术的不断成熟与临床普及，直肠癌病人肿瘤根治率及保肛率得到显著提升，但LARS的临床发生率也呈上升趋势，其总体发生率为70%~90%，已成为制约直肠癌病人术后生活质量改善的关键因素［2］。当前，直肠癌临床诊疗理念已从单纯追求肿瘤根治率，逐步转向根治率与病人术后生活质量并重的综合管理模式，然而LARS的临床诊疗仍面临诸多挑战，关于LARS的临床干预措施目前尚缺乏高级别循证医学证据支持，现有治疗方案多依赖回顾性队列研究结果或临床经验总结，尚未形成统一的诊疗规范，导致临床实践中诊疗策略的选择存在较大异质性。因此，中国临床肿瘤学会肿瘤微创外科专家委员会、中华医学会外科学分会结直肠外科学组组织国内本领域部分专家制定《低位前切除综合征全流程功能学评估与康复管理中国专家共识（2026版）》（简称本共识），旨在为临床医生提供标准化的全流程评估框架与个体化康复管理路径，有效指导临床实践中对LARS的规范化处置，从而在保障直肠癌根治效果的同时，改善病人术后生活质量。1、LARS定义当病人由于直肠疾病（多为直肠癌）行低位或超低位的直肠前切除术后，可能出现一系列肠道功能及排便习惯改变的临床症状，主要表现为排便次数增多、排便失禁和（或）排便功能障碍。这些由于直肠切除与重建术后出现的一系列症状，统称为LARS。由于LARS的临床症状表现多样，其定义或分类体系的构建十分困难。为了临床实用性，2012年LancetOncology将LARS定义为直肠低位前切除术后出现的肠功能紊乱，并导致生活质量受损［4］。但由于LARS症状的高度异质性，这一定义显得过于宽泛，难以建立精确的诊断标准。2020年，LARS国际协作组发布共识［5］，通过区分不同临床表现中的症状与结局，将LARS重新定义：（1）病人曾行直肠前切除术（保肛直肠切除术）。（2）存在至少下列1项核心症状，如排便模式紊乱、粪便性状异常、排便频率增加、反复出现排便疼痛、排空困难、便急、失禁及便污。（3）症状引发病人至少下述1项临床影响，包括如厕依赖、排便功能的强迫性关注、肠道功能不满意、妥协行为、心理及情绪健康受损、日常社交活动受限、亲密关系与性健康障碍及社会角色履行困难。该定义方式基于症状与临床影响之间的因果关系，建立了核心症状到生活质量改变的递进评估框架，进一步明确了LARS的诊断标准。目前，该定义已纳入多个LARS临床管理指南。

推荐意见1：LARS定义为因直肠疾病行直肠前切除术后，出现至少1项核心排便功能障碍症状（如排便模式紊乱、粪便性状异常、排便频率增加、反复出现排便疼痛、排空困难、便急、失禁及便污）并导致至少1项临床影响（如厕依赖、排便功能的强迫性关注、肠道功能不满意、妥协行为、心理及情绪健康受损、日常社交活动受限、亲密关系与性健康障碍及社会角色履行困难）。（证据级别：低；推荐强度：强推荐）2、LARS分类及分级2.1

LARS分类

LARS可根据病程分类。LARS的演变过程具有阶段性特点，以经括约肌间切除术（intersphinctericresection，ISR）为例，术后早期，病人会因手术创伤、直肠储袋功能缺失等，出现较为严重的LARS症状，多数病人在术后3~6个月时相关症状开始逐渐改善。有研究结果表明，ISR后6个月左右，肠道功能趋于相对稳定状态，此时病人的LARS评分明显下降，仍有部分病人在远期（如术后5年甚至更久）持续受LARS困扰，严重影响生活质量［6-7］。通过时间关系分类，LARS可以分为：（1）急性/早期LARS。发生于术后初期（通常＜3个月），主要与手术创伤、吻合口水肿、盆腔神经暂时性损伤及肠道动力紊乱有关，此期症状可能最重，但大部分随时间改善。（2）慢性/持续性LARS。症状持续至术后≥1年，表明功能损害可能为永久性，与直肠切除后解剖结构改变（如储袋功能永久丧失）、神经不可逆损伤或括约肌结构性损伤密切相关，需启动长期管理策略。

根据类型分类。2012年，Bryant等［4］于LancetOncology杂志上发表文章，将LARS分为3类：（1）急迫失禁型，主要表现为粪便失禁和排便频率增加。（2）排便障碍型，主要表现为便秘、排便不尽感和排便困难。（3）混合型，病人同时存在或先后出现上述2种类型［4,8］。该分类标准主要依据病人症状来做笼统的分类，对部分病人治疗指导价值不大，如括约肌功能损害的病人。2.2

LARS分级

LARS量表是目前临床应用最为广泛的量表，根据得分可将病人分为无LARS（0~20分）、轻度LARS（21~29分）和重度LARS（30~42分）［9］。此分类方式相对简单，在临床实践中对病人宣教与理解具有一定的优势。但LARS量表中的内容具有先天性的局限性：其权重赋值使得对于特定维度（如便急）的变化具有高敏感度，却难以评估其他维度（排空困难）对病人的影响。因此，对于以排空困难为主要表现的病人来说，指导后续治疗的意义不大。

推荐意见2：（1）依据症状和治疗方案将LARS分为急迫失禁型［大便频率增加（＞7次/d），便急感（从便意到排便＜5min）］、排空障碍型［便秘，大便次数减少（＜3次/周），排便不尽、排便困难、短时间内多次排便］和混合型（交替表现或同时经历前述的两型）。（2）LARS程度分级，即根据LARS评分将病人分为无LARS（0~20分）、轻度LARS（21~29分）和重度LARS（30~42分）。（证据级别：中；推荐强度：强推荐）3、LARS影响因素和预防策略

LARS影响因素包括病人因素、肿瘤因素和医源性因素，其中，肿瘤和吻合口位置低、接受术前放疗及术后吻合口漏是发生LARS重要的高危因素［10］。虽然预防性造口可以减轻吻合口漏的症状，但≥6个月的延迟造口回纳可能会增加转流性结肠炎的发生风险，从而增加LARS的发生风险［11］。

LARS的主要预防策略包括手术和非手术方法。部分研究结果认为开放手术的LARS发生风险高于腹腔镜或机器人辅助手术，肠系膜下动脉根部结扎、盆底异物残留会增加LARS发生概率［12-15］，但该结论尚需进一步证实。值得注意的是，盆神经丛损伤或直肠外括约肌损伤造成的LARS可能是不可逆的［16-17］。非手术预防策略包括围手术期教育、生活方式调整、饮食调整、药物治疗、盆底康复、优化回肠造口闭合时机以及经肛门灌洗治疗等。

推荐意见3：LARS是多因素导致的直肠控便、排便功能异常，术前应做好充分的评估。中高位、无高风险（高风险指T4期或直肠系膜筋膜阳性）直肠癌术前新辅助治疗方案的制定应进行充分讨论，可首先考虑新辅助化疗后再评估。LARS预防策略包括：术中仔细操作，做好神经功能保护，超低位直肠癌保肛手术注意避免盆底肌和肛门外括约肌的损伤；避免盆底异物残留；充分引流，避免盆腔感染。（证据级别：中；推荐强度：强推荐）4、LARS评估

量表是LARS评估的核心手段，贯穿于疾病诊断、治疗方案制定及疗效随访的全过程。目前临床常用的主观量表包括LARS量表和纪念斯隆-凯特琳癌症中心肠道功能量表（MemorialSloan-KetteringCancerCenterbowelfunctioninstrument，MSKCCBFI）。LARS量表包含5个核心问题，每个问题根据症状严重程度赋予5~10分的权重，总分为0~42分。根据分值将LARS分为3个等级：无LARS、轻度LARS和重度LARS［9］。该量表优势在于条目简洁、病人配合度高、完成率>90%，尤其适用于门诊快速初筛、术后常规随访及基层医疗机构推广。

MSKCCBFI包含18个项目，评价维度涵盖排便症状（如排便次数、失禁类型）、肠道功能对日常活动（社交、出行）的影响及症状困扰程度，需15~20min完成。MSKCCBFI作为更全面的综合评估工具，可量化症状细节与功能影响，常用于LARS相关临床研究。

确诊LARS后，需进一步完善直肠功能评估以明确功能损伤程度，为治疗方案的选择提供依据，常用工具包括：Wexner大便失禁量表（侧重评估失禁频率与粪便性状，总分0~20分，分数越高失禁越严重）和Kirwan失禁评分（结合失禁症状和对日常生活的干扰程度，分为0~4级，更适用于动态监测术后早期直肠功能）。

LARS对病人的影响最终体现在生活质量方面，重度LARS病人常伴随躯体功能下降、情绪问题及社交受限。因此，确诊LARS后（尤其重度病人）需同步完成生活质量量表。目前国际公认的评估工具为欧洲癌症研究和治疗组织（EORTC）制定的量表：（1）QLQ-C30（癌症病人生命质量核心量表）。涵盖躯体功能、角色功能、情绪功能、认知功能、社会功能5个功能维度及疼痛、疲劳、恶心呕吐3个症状维度，适用于所有癌症病人的基础生活质量评估。（2）QLQ-CR38（结直肠癌专用量表）。补充肠道症状（如腹泻、排便困难）、泌尿症状及术后体像障碍等结直肠癌特异性维度，更适合LARS病人的评估需求［17］。

推荐意见4：LARS量表贯穿于LARS治疗全过程，临床怀疑LARS时应该首先完成LARS量表或MSKCCBFI。LARS确诊后，尤其是重度LARS，建议同时完成直肠功能评分和生活质量评分。（证据级别：中；推荐强度：强推荐）5、LARS客观检查评估LARS的客观检查是主观量表评估的重要补充，可量化肛门直肠结构损伤与功能异常，尤其适用于重度LARS或初步治疗未缓解的病人，为治疗方案制定（如康复训练、手术干预）及疗效预期评估提供关键依据。临床常用检查项目建议按“基础评估—功能量化—结构动态评估—神经肌肉监测”流程分层开展。5.1

基础结构与功能初步评估

直肠指检是LARS客观评估的首选基础检查，检查主要内容包括括约肌完整性、肛门反射和盆底肌肉协调性，盆底肌肉不协调收缩提示盆底肌功能紊乱（如耻骨直肠肌痉挛）。5.2

核心功能量化评估

肛门直肠测压作为评估肛门直肠功能的“金标准”，通过水灌注式或固态传感器测压导管同步记录以下4项关键指标：肛管静息压、肛管收缩压、直肠静息压和直肠肛门抑制反射［18］。

人工扩张球囊法通过经肛门置入带压力传感器的乳胶球囊评估直肠感觉阈值和直肠顺应性，对球囊持续注入空气至病人出现“最大耐受感”，此时球囊容积（即直肠最大耐受容积）<150mL提示直肠顺应性降低（如术后瘢痕粘连），>350mL提示顺应性增高（如慢性传输型便秘）［19］。

球囊逼出试验即将含50mL温水的球囊置入直肠，嘱病人模拟排便体位主动排出，正常情况下完成时间<5min；5min未排出提示出口梗阻型排便障碍（如耻骨直肠肌肥厚、直肠前突），常见于LARS合并排空困难病人。通过排便流速仪也可以记录病人自然排便过程中的最大排便流速、平均排便流速及总排便时间，流速降低或时间延长提示肠道传输功能异常，可用于治疗前后疗效的对比［20］。5.3

结构与动态功能评估

经肛门三维超声检查可清晰显示肛门内括约肌、外括约肌及耻骨直肠肌的横断面结构，精准识别括约肌缺损（如术后部分切断）、瘢痕形成等，适用于术前结构评估。传统排粪造影（钡剂显影）可以动态观察直肠排空时的形态变化，如直肠前突、耻骨直肠肌切迹；动态磁共振排粪造影无辐射风险，可同时评估盆底软组织（如盆底肌厚度）及盆腔器官脱垂（如子宫脱垂、膀胱膨出），更适用于育龄期女性或需多次复查的病人。

盆底肌电图通过针极肌电图记录耻骨直肠肌、肛门外括约肌的电活动，静息期出现纤颤电位提示肌纤维损伤，运动期多相电位增多提示神经再支配（如术后神经修复），阴部神经传导速度减慢提示阴部神经损伤，此类病人LARS多为不可逆。非侵入式盆底运动检测系统（如盆底雷达）通过毫米波雷达实时捕捉盆底肌收缩时的抬升高度、抬升速度、恢复时间，同步生成动态曲线，优势在于无创、病人耐受性高，可用于评估提肛动作的正确性及量化治疗后盆底肌运动能力变化［21］。

推荐意见5：所有LARS病人均需完成直肠指检，作为客观评估的基础，重点排查括约肌完整性、肛门反射及盆底肌协调性。需明确直肠肛门功能时，可以联合肛门直肠测压、直肠感觉与顺应性测定、球囊逼出试验及排便流速测定，区分功能损伤类型。重度LARS或治疗无缓解者，优先选择经肛门三维超声、动态磁共振排粪造影、盆底肌电图及非侵入式盆底运动监测，评估括约肌或盆底肌的结构完整性与神经肌肉功能，指导后续干预方案。客观检查结果需结合主观量表（如LARS量表、生活质量评分）综合判断，避免单一指标误判。（证据级别：中；推荐强度：强推荐）6、LARS病人的自我行为管理LARS病人自我行为管理的首要目的是通过病人自我日常管理重建肠道功能与生活节律，是LARS治疗的重点之一。主要包括排便规律训练、盆底肌与核心肌群锻炼和症状监测与记录3个方面。直肠癌术后病人尽量养成每日定时排便习惯，初始可以尝试每天固定时间排便，排便采用蹲姿（使用脚凳抬高膝盖至髋部以上）降低排便阻力；避免过度用力，单次排便时间控制在<5min，防止肛门括约肌疲劳。术后早期进行盆底肌与核心肌群锻炼，包括凯格尔运动（每天3组，每组10次，每次重复收缩肛门10s、放松15s，增强括约肌控制力）、腹式呼吸训练（深吸气时鼓腹、呼气时收腹，改善肠蠕动协调性）和低强度有氧运动（如快走、游泳）。鼓励病人写LARS日记，记录排便频率、性状变化，以及失禁事件和诱因（如特定食物）等［22-23］。

推荐意见6：鼓励LARS病人通过自我行为管理重建肠道功能与生活节律。自我行为管理主要包括排便规律训练、盆底肌与核心肌群锻炼和症状监测与记录3个方面。（证据级别：中；推荐强度：强推荐）7、LARS病人的营养评估与饮食调整为LARS病人进行营养评估，制定个性化饮食方案，以增加饮食耐受、减轻症状为主要目的。营养干预在病人康复过程中扮演着至关重要的角色，尤其是在行手术治疗的癌症病人中。有效的营养管理不仅可以促进术后恢复，还能降低并发症的发生风险，提高生活质量［24］。

营养评估可通过体成分分析仪进行个性化营养监测，体成分分析可以精确评估病人的脂肪、肌肉和水分分布等指标。这些数据不仅揭示了病人的营养状态，还能够识别出潜在的代谢异常。基于体成分分析的结果，制定针对性的营养干预方案。例如，针对肌肉量不足的病人，推荐高蛋白饮食和适度的运动；对于体脂肪过高的病人，则应采取低热量饮食策略。这种个性化的干预方式有助于促进术后恢复和改善代谢健康［25-26］。

LARS病人以低渣饮食为主，如白米饭、面条、去皮鸡肉、嫩叶蔬菜（如菠菜）等，避免豆类、坚果、生冷果蔬等，减少肠胀气［27］。增加膳食纤维，不同种类膳食纤维素表现不同，可增加如燕麦麸（β-葡聚糖）、苹果泥（果胶）等可溶性膳食纤维摄入，减少不可溶纤维的摄入，如芹菜、玉米皮等粗纤维食物。避免刺激性食物，如咖啡因、辛辣食物、碳酸饮料和酒精等［28］。补充益生菌在LARS病人中的作用尚不明确。

推荐意见7：为LARS病人提供个性化饮食指导，以低渣饮食为主，增加可溶性膳食纤维摄入，避免刺激性食物，如咖啡因、辛辣刺激食物等，对于合并营养不良的情况应及时进行营养评估和专业干预。（证据级别：中；推荐强度：强推荐）8、LARS的药物治疗药物治疗是LARS的首选治疗方案之一，主要用于治疗急迫型LARS，包括洛哌丁胺（易蒙停）、5-羟色胺（5-HT）受体拮抗剂（雷莫司琼、昂丹司琼）等。洛哌丁胺可与肠壁的阿片受体结合，抑制乙酰胆碱和前列腺素的释放，从而减少推动性蠕动，增加肠道转运时间，增强肛门括约肌的张力，改善粪便频率、减少大便失禁和便急［29］，对排便频率增加和排便失禁症状的急迫失禁型LARS最有效。洛哌丁胺是临床上治疗急迫型LARS最常用的药物，但需警惕药物引起的便秘及腹胀，排空障碍型LARS禁用。

5-HT拮抗剂（雷莫司琼、昂丹司琼等）可抑制非选择性阳离子通道的活化，调节肠神经系统，抑制胃肠道神经元上的5-HT受体的活化，减慢肠道传输，减少直肠的过度运动。5-HT拮抗剂可以应用于腹泻型肠易激综合征［30］，如雷莫司琼在日本获批用于治疗患有腹泻型肠易激综合征的男性病人。Ryoo等［31］的一项随机对照试验（RCT）结果显示，雷莫司琼可减少严重LARS病人比例，治疗4周后（5μg/d），Wexner失禁评分、排便急迫程度和每天排便次数均有明显改善。Gunn等［32］关于昂丹司琼治疗腹泻型肠易激综合征的研究结果发现，昂丹司琼可以改善病人腹泻和便急感的症状。一项关于昂丹司琼治疗LARS的RCT结果验证了昂丹司琼的安全性，并发现昂丹司琼可以改善LARS病人的症状和生活质量［33］。

蒙脱石散可吸附肠道毒素及胆汁酸，修复黏膜屏障，在部分LARS病人中联合洛哌丁胺可降低便急感的发生率。当LARS合并菌群易位、感染时，经验性使用抗生素短期内可以显著改善症状［22］。对于合并新辅助放疗病史的病人，盆腔的局部放疗会导致胆汁酸吸收不良从而引起慢性腹泻等问题，有研究结果表明，胆汁酸螯合剂对此类病人能产生一定作用［30］。大量临床试验结果和临床应用经验显示，益生元、益生菌可以调节改善肠道菌群，影响术后肠道功能和并发症的发生发展［34-36］，对LARS的治疗具有广阔的应用前景。

对于排空障碍型LARS和以便秘为主要表现的混合型LARS可考虑使用乳果糖、聚乙二醇等缓泻剂进行对症治疗。

目前LARS的药物治疗仍以经验性用药为主，治疗方案缺乏统一的规范，期待未来进行更多的高水平临床和基础研究，为LARS的药物治疗提供更多的循证医学证据。

推荐意见8：药物治疗是LARS的重要治疗方法之一，对于急迫型LARS可选择洛哌丁胺（易蒙停）、5-HT拮抗剂（雷莫司琼、昂丹司琼等）减少排便次数和急迫感。可依据具体情况使用蒙脱石散、抗生素、胆汁酸螯合剂和益生元、益生菌等，进行对症处理。（证据级别：中；推荐强度：强推荐）9、LARS中医疗法中医理论认为LARS病位在肠，与脾、肾功能失调密切相关，主要病机为术后气血亏虚、脾肾不足、中气下陷，导致肠道固摄无权与传导失司。临床治疗强调辨证论治，以健脾益肾、升阳举陷为核心原则。

近年来，多项临床研究结果初步证实，针灸（特别是电针疗法）在LARS管理中的应用价值。相关研究结果表明，电针百会、天枢、中脘、足三里、八髎等穴位可通过神经调节等机制，改善肛门括约肌功能和直肠感觉，有效降低LARS评分和Wexner失禁评分，并同步改善肛门直肠测压等客观生理指标［37-39］。中药、艾灸等疗法在改善排便频率、性状和伴随症状方面也显示出潜力，但尚需更多高质量的临床研究证实其在LARS中的确切疗效［40-41］。因此，对于常规保守治疗效果不佳的LARS病人，可考虑将针灸作为一种辅助治疗选择。

当前支持针灸治疗LARS的研究均得出较好的阳性结果，并包含了客观生理指标的测量，证据的可信度较高。然而，现有研究数量有限且样本量普遍较小，缺乏大规模、多中心、设有严格安慰剂对照的RCT。对于中药及艾灸疗法，其在LARS领域的直接证据更为有限。综合评估，将针灸的证据级别定为“中等”较为合适，而将中医药整体（中药和针灸）的证据级别评定为“中等”，能够客观反映当前的研究现状。

强推荐通常需要基于多项高质量RCT提供的一致性证据。鉴于当前LARS中医药研究的现状，做出强推荐为时过早。考虑到中医疗法在现有研究中展示出的显著疗效、良好的安全性以及LARS病人群体对其较大的临床需求，给予“弱推荐”是合理且负责任的。这种推荐强度既承认了该疗法的应用潜力，也强调了未来需要更多高质量研究结果来进一步验证其临床疗效。

推荐意见9：LARS经常规保守治疗后，可尝试中药或针灸治疗，以缓解排便疼痛，改善排便的节制性。（证据级别：中；推荐强度：弱推荐）10、LARS病人的心理评估及干预LARS病人常伴多种心理痛苦，包括焦虑、抑郁、社交回避、体象障碍及失能感等，且其发生率与LARS的严重程度呈正相关［42］。若心理痛苦长期未获有效识别与干预，不仅损害病人生活质量，同时可能降低治疗依从性，并影响其治疗结局［3］。因此，应定期对LARS病人开展心理痛苦筛查。常用的自评量表包括痛苦温度计及问题列表（distressthermometer/problemlist，DT/PL）、9项病人健康问卷（patienthealthquestionnaire-9，PHQ-9）和7项广泛性焦虑障碍量表（generalizedanxietydisorder-7，GAD-7）等，并应根据评估结果实施分级管理［43-44］。

肿瘤科医护人员应向LARS病人提供充分的疾病及心理相关信息资源［45］，对心理痛苦筛查结果呈阳性的病人（DT≥4分，且PL提示有情绪、睡眠等心理相关问题）除积极改善LARS症状外［46］，可及时申请精神心理科会诊或转诊。对于轻度心理痛苦病人（PHQ-9或GAD-7≥5分），可采用同伴支持［47］、认知行为治疗（cognitivebehavioraltherapy,CBT）［48-49］、问题解决治疗（problem-solvingtherapy，PST）［50］等有循证医学证据支持的心理干预方式；对于中重度心理痛苦病人（PHQ-9或GAD-7≥10分），可综合考虑其肿瘤治疗方案、躯体状况及既往用药史等，由精神专科医生给予精神科药物干预和（或）联合心理干预，并进行持续随访与评估。此外，可结合生物反馈、运动、正念冥想、芳香治疗等符合中国文化的整合治疗以改善病人心理健康［51］。

推荐意见10：LARS病人常伴焦虑、抑郁等心理痛苦，影响生活质量及依从性。建议常规开展心理筛查（DT/PL、PHQ-9、GAD-7）并分级管理：所有病人均应获得信息支持，筛查阳性者应申请会诊或转诊精神心理科，轻度心理痛苦以CBT、PST等心理干预为主；中、重度心理痛苦可使用精神科药物干预和（或）联合心理干预；治疗中可联合生物反馈、正念冥想等其他整合治疗手段。（证据级别：低；推荐强度：强推荐）11、LARS多模式盆底肌肉康复疗法盆底肌康复训练是LARS治疗的一个重要部分，通过康复训练恢复肌肉力量、改善骨盆收缩的协调性、降低病人感知直肠扩张的阈值等方式改善一线管理失败病人的肠道功能。常用的盆底肌康复训练方式包括盆底肌肉训练、生物反馈疗法、直肠球囊训练等［52］。11.1

盆底肌肉训练

盆底肌肉训练是通过有意识地收缩和放松盆底肌群来增强其力量和功能的康复方法，见本共识“6

LARS病人的自我行为管理”［40］。11.2

生物反馈疗法

生物反馈疗法是通过传感器监测盆底肌肉活动并将信号转化为视觉或听觉信息，实时反馈给病人的康复训练方法［18］。生物反馈能精确评估盆底肌力、协调性和耐力，帮助病人正确识别和收缩目标肌群［53］。通过直观的图形显示或声音提示，病人可及时调整训练强度和方式，避免代偿性用力。该技术还能监测肌肉疲劳程度，制定个性化训练方案，提高训练效果［54-55］。

禁忌证包括肛门直肠部出血、穿孔及狭窄，肛管直肠肿瘤术后早期，肛周感染，完全性脊髓损伤，先天性肛门直肠畸形，未控制的精神和认知障碍等。术后早期（通常术后4~8周，肠道功能初步恢复后）适用于轻中度LARS病人，尤其是以排便急迫感、排便频率增加为主，无严重肛门失禁的情况［56］。对于术后≥6个月仍存在持续性排便功能障碍的病人，生物反馈可作为维持治疗，巩固肠道功能调节效果［57-59］。

使用前先用肛管内压力传感器或肌电图电极记录病人静息状态、自主收缩时的盆底肌活动数据，明确功能缺陷。病人根据反馈信号（如屏幕上的压力曲线或声音提示），在治疗师指导下进行盆底肌收缩-放松训练（每次收缩持续5~10s，放松10s，每组10~15次），同时配合腹压控制训练（如避免排便时过度用力）。每周2~3次，每次30~45min，疗程通常为8~12周。家庭训练（如使用简易反馈设备或凯格尔运动）可作为补充，每日1~2组，巩固疗效［60］。11.3

直肠球囊训练

直肠球囊训练是通过在直肠内放置可充气或充液的球囊，模拟正常排便时直肠压力变化来训练盆底肌肉协调性的康复技术。直肠球囊训练能有效改善直肠感觉功能和排便反射，增强肛门括约肌控制能力。训练时通过调节球囊压力和充盈体积，刺激直肠壁感受器，促进神经肌肉协调，增强排便意识和控制力。该技术特别适用于术后感觉功能减退或排便反射异常的病人［61-63］。

多项研究结果认为，多模式盆底康复（包括≥1种训练方式）能够对病人大便频率、失禁发作以及生活质量等方面有显著改善，训练疗程建议≥6个月［1,64］。

推荐意见11：盆底肌康复训练是LARS治疗的一个重要环节，建议所有诊断为LARS的病人积极开展盆底康复训练，以多模式盆底康复训练为主，维持≥6个月。（证据级别：中；推荐强度：强推荐）12|灌肠在LARS治疗中应用在多模式盆底肌肉康复无效的情况下，重度LARS可以进一步使用灌肠作为治疗手段，以改善直肠顺应性。LARS病人可采取的灌肠方式包括经肛灌肠和顺行灌肠两种。12.1

经肛灌肠

经肛灌肠通过液体注入刺激直肠扩张反射，促进结肠内容物排空，并激活肠壁机械感受器，抑制过度活跃的肠蠕动。特定配方（如康复新液、地塞米松等）有助于修复放疗或术后受损的直肠黏膜。常用的灌肠剂包括自来水或生理盐水（适用于居家使用且安全性较高）、磷酸盐溶液（快速起效，但不适合长期使用）、含美沙拉嗪或利多卡因的凝胶灌肠剂（适用于直肠炎或疼痛病人）、甘油灌肠剂等［65-66］。

经肛灌肠采用左侧卧位，推荐初始剂量为300~500mL，适应后逐步提升至>1000mL，灌注压力应<50cmH2O（1cmH2O=0.098kPa，家用灌肠袋高度≤60cm）。最大剂量根据病人具体情况而定。灌肠后应保留5~10min，并配合腹式呼吸以促进药液均匀分布。关于灌肠治疗的持续时间，目前仍存在争议。根据现有研究结果，建议维持≥3个月的灌肠治疗［67-68］。在保护性造口回纳前进行预防性灌肠，有助于降低LARS的发生率。对于有吻合口漏或肠穿孔史、严重肛门狭窄或盆底肌痉挛、凝血功能障碍的病人，应慎重使用灌肠［69］。12.2

顺行灌肠

顺行灌肠指在腹部建立通道（通常为造口或导管），从肠道近端向远端注入灌肠液，以规律清空肠道内容物的治疗技术。与传统经肛灌肠不同，其液体流向与肠道生理蠕动方向一致，因此对排空障碍型LARS病人也有效［70］。

顺行灌肠在神经源性肠道功能障碍和先天性肠道疾病病人中具有高级别循证医学证据支持［71］，但在LARS中的应用较少。其核心价值在于通过规律、彻底的肠道清空，帮助病人重建排便控制，但因其有创性和操作门槛较高，需严格评估病人适应证，并由多学科团队（包括结直肠外科、消化科、康复科）协作管理［66］。

推荐意见12：灌肠是治疗LARS的重要手段，适用于新辅助放疗后直肠顺应性下降、伴有急迫感和碎片化排便（多次少量排便）为主要症状的病人、对口服药物（如洛哌丁胺）无效或不耐受的病人。灌肠治疗以社区或居家灌肠为主，灌肠液体和容量的选择应根据每位病人的具体情况进行调整。推荐进行≥3个月的灌肠治疗。在保护性造口回纳前进行预防性灌肠，有助于降低严重LARS的发生率。（证据级别：中；推荐强度：强推荐）13|物理干预技术13.1

神经电刺激

电刺激技术通过向特定肌肉和神经施加电流，促进神经肌肉的激活，从而改善肠道功能及盆底肌功能。对于LARS病人，电刺激应用方向主要包含：肠道功能改善，即通过体表经皮电刺激促进肠道运动，改善排便频率和一致性。（2）盆底肌功能增强，即通过神经电刺激增强盆底肌肉的力量和耐力，提高便失禁的控制能力［72-73］。

在众多神经电刺激方法中，骶神经电刺激已成为治疗顽固性大便失禁的重要治疗手段。对于保守治疗失败的LARS病人，骶神经电刺激相较于永久性结肠造口术具有显著优势，其原理是通过皮下埋置发生器释放低电流，刺激骶神经以调节神经支配［23］。

当病人存在明显肛门括约肌损伤、肌肉力量减弱（如重度排便失禁）、神经损伤时，可联合或单独使用神经电刺激［74］。术后晚期（术后3~6个月）病人肠道炎症反应基本消退，瘢痕组织稳定，电刺激可更有效地刺激神经再生和肌肉功能恢复［75］。存在以下情况的病人禁用骶神经电刺激：骶神经结构异常或不可逆括约肌损伤，手术区域感染、活动性炎症性肠病或急性放射性直肠炎，凝血功能障碍，严重认知或精神障碍无法配合术后管理［76］。

13.2

磁刺激

磁刺激可提高神经的兴奋性，改善组织功能。变化的磁场会在其覆盖范围内驱动电子移动，从而触发邻近神经元的去极化，形成神经冲动。该冲动沿轴突向神经末梢传递，抵达运动终板后通过传出神经作用于肌纤维，引起所支配的肌肉发生收缩［77］。当感应电流超过组织的兴奋阈值时，去极化同样可发生于感觉神经与调节局部血流的自主神经。这种膜电位的瞬间变化引发组织兴奋，强化神经功能，进而加速局部微循环，提升组织整体效能［78-79］。近年来，磁刺激作为一种非侵入性疗法，逐渐应用于LARS病人的管理。磁刺激可以调节自主神经系统，促进肠道的神经适应，减轻LARS病人的症状；也可利用电磁脉冲直接刺激盆底肌肉，促进其收缩和