儿外科-入科教育（工作要求）

儿外科——入科教育（工作要求）一、入科教育2.工作要求查房制度1.管床医师对所管的病人查房每天至少2次，上、下午各1次，必要时晚查房1次；对新入院患者，住院医师应在入院8小时内再次查看患者；实行对患者24小时负责制。2.管床医师查房应该全面巡视本组所管患者，分析各项检查结果；对危重、疑难、待诊、新入院患者，增加巡视次数，发现病情变化及时处理。3.管床医师应该在病历上及时记录查房结果，认真执行并及时向上级医师报告诊断、治疗及患者病情变化，对重症患者应该24小时内随时查房并在下班前向值班医师详细交班。4.对危重、疑难的新入院病例和特别病例及时向上级医师汇报。值班、交接班制度1、科室实行24小时值班负责制。2、值班医师接受各级医师下班前交办的各项医疗工作。3、主管医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入病程记录，并通报值班医师，必要时进行床旁交接班。4、值班医师负责各项临时性医疗事务和病员临时情况的处理并作病程记录；对急诊入院的病员给予必要的处置并及时完成医疗文书的书写。5、值班医师遇有疑难问题时，应及时请上级医师指导处理。6、值班医师应坚守岗位，不得擅自离岗。病房有情况，须随请随到。有事离开病区时须向值班护士说明去向。7、晨间交班会时应书面向全科医师报告急、危、重病员的处置情况及尚待处理的其它事宜。8、进修医师、研究生、实习医生不得单独值班和处理病人。门急诊制度1、门诊医师对病人要耐心询问病情，迅速认真检查病人，准确书写门诊病历及诊断意见，及时提出处理方案。2、对急、危重病人要有高度的责任心、同情心，采取迅速、有效的检查及抢救措施。同时做好各项记录，严密观察病情变化，及时请上级医师及有关科室会诊，共同诊治。3、疑难病历及时请上级医师及有关科室会诊。4、危重病人应提前诊治。5、收治病人前应与住院部联系，优先收治急危重病人。6、对患有其他专科疾病的患者，门诊医师应在认真检查、准确记载的基础上在病历中详细写明患者病情及转诊目的，必要时安排医护人员陪同病人前往，保证患者在转科过程中的安全。病历书写特点和规范1.病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。2.基本要求：1）资质合规、严格审阅2）书写及时，修改规范3）格式规范，项目完整4）表述准确，用词恰当5）法律意识，尊重权利急性阑尾炎（诊疗规范）一、参考论著或指南腹腔镜小儿阑尾切除术操作指南（2017版）小儿外科学国家住院医师规范化培训教材二、概述及临床表现急性阑尾炎（acuteappendicitis）是儿童最常见急腹症之一，可发生在任何年龄，但多见于较大儿童，男性发病率略高于女性，5岁以后随着年龄增长，发病率逐渐增高，6-12岁为发病高峰期，婴幼儿阑尾在直肠开口较广，加上他们饮食结构特点，不易形成粪石性梗阻，因此发生急性阑尾炎的机会较小。由于阑尾壁薄，极易形成血运障碍导致阑尾坏死和穿孔。另外，婴幼儿大网膜较短，阑尾炎症时，大网膜不能到达阑尾对其进行包裹发挥保护作用，所有具有较高的弥漫性腹膜炎发病率。3岁以下患者不能自述病史，查体也不能配合，往往就诊较晚，以致患者年龄越小，穿孔率和腹膜炎发病率越高。因此，小儿急性阑尾炎一经确诊，原则上应该急诊手术治疗，切除阑尾。临床表现：小儿阑尾炎起病通常较急，腹痛呈持续性，或阵发性加剧。当前病变局限在阑尾时，疼痛感觉在脐周围，当炎症达到浆膜延及腹膜时，右下腹阑尾区发生疼痛。急性阑尾炎时，腹痛多不是孤立的，常常有一些伴随症状。最常见的是恶心和呕吐。当炎症继续蔓延时，可引起体温增高，体温多波动在38-39.5℃。阑尾炎进行发展，出现阑尾周围积脓，炎症积液可流入到盆腔，致使直肠前壁受到炎症刺激，引起腹泻。三、诊断（一）诊断依据1.病史采集2.体格检查3.辅助检查3岁以下婴幼儿，多用哭吵来表达自己不舒服，一般就诊较晚，腹痛只能通过触诊腹部时患儿表情变化来确认。当按压到触痛点时，出现皱眉、鼻孔膨大、噘嘴、口角歪斜或下颌颤动，并以手推移在压痛点上检查者的手指。学龄前儿童能够描述腹痛，但有时不能讲清楚疼痛发生时间和具体部位，通过耐心腹部检查，可以确定腹痛位置。辅助检查重点是血常规+C反应蛋白、腹部B超。（二）鉴别诊断1.肠套叠：多为2岁内婴幼儿，阵发性哭闹、呕吐，发病后2-12小时出现暗红色果酱样便，在右下腹或肝脏下方摸到包块。B超可见腹腔内不均质混合回声团，形态规则，横切时呈“同心圆征”或“靶环征”。2.嵌顿疝：发病急，腹痛，伴呕吐，腹股沟或阴囊可以摸到紧张有触痛的包块。3.急性完全性肠梗阻：急性腹痛，阵发性加剧、频繁呕吐，腹部胀气，停止排便排气。可见于腹腔内索带粘连压迫、梅克尔憩室索带绞窄压迫或肠系膜裂孔疝等。4.过敏性紫癜：皮肤紫癜（典型特征）分批出现的可触及紫癜，或下肢明显的淤点，无血小板减少。可伴随腹痛，为急性弥漫性腹痛，可出现肠套叠或胃肠道出血；可有IgA免疫复合物沉积为主的白细胞碎裂性血管，或IgA沉积为主的增殖性肾小球肾炎；关节炎或关节痛；肾脏受累，可见血尿及蛋白尿。四、治疗方案及原则1、单纯性阑尾炎：以手术为宜，遇特殊原因时可以保守治疗。保守期治疗间，动态检查腹部情况。2、化脓性阑尾炎、坏疽性阑尾炎等合并扩散性腹膜炎者：尽早手术切除阑尾。3、3天以上症状稳定好转，腹膜炎已有局限趋势、右下腹摸到浸润肿块者：应避免手术，以免感染扩散。待炎症肿块吸收或形成脓肿后，再酌情延期阑尾切除术。4、阑尾脓肿：病程超过5天，脓肿直径小于5cm者，抗生素、中药或支持治疗：脓肿大于5cm，发热、腹痛或经抗生素治疗无法控制，也可在B超引导下穿刺引流或手术引流，术中见阑尾易于切除时，可一并切除。腹股沟斜疝（诊疗指南）一、参考论著或指南小儿腹股沟疝腹腔镜手术操作指南（2017版）小儿外科学第⑥版二、概述及临床表现腹股沟疝（inguinalhernia）是小儿最常见外科疾病之一，先天性腹膜鞘状突未闭合是其发病解剖基础，而生后腹内压增高则是其诱发因素。鞘状突随睾丸下降而形成，小儿胚胎发育过程中右侧睾丸下降较左侧稍迟，故右侧腹股沟疝多于左侧，约占60%；双侧同时或先后发病约占15%。腹股沟疝发生率在0.8%～4.4%，绝大多数发生在男性；进入疝囊的腹腔脏器最多见为小肠，盲肠和阑尾有时也可疝入；女孩则可有卵巢和输卵管。当盲肠、乙状结肠、膀胱或卵巢下滑并成为疝囊壁的一部分时称滑动疝。若腹腔脏器疝入后不能自行复位而停留在疝囊内则形成嵌顿疝，这是小儿腹股沟疝最常见的并发症，若未能及时处理，可发生绞窄性肠梗阻造成严重后果。临床表现：主要表现是腹股沟区出现可还纳性包块，当哭闹或其他原因致使腹内压增高时，包块可明显增大，安静、平卧、睡眠后包块可缩小或完全消失。部分嵌顿疝可伴有腹膜炎症状甚至感染性休克等。三、诊断（一）诊断依据1.病史采集2.体格检查3.辅助检查多数在2岁以内发病，最初主要表现是腹股沟区可还纳性包块，当哭闹或其他原因致使腹内压增高时，包块可明显增大，安静、平卧、睡眠后包块可缩小或完全消失。年长儿可自述有坠胀感。B超为首选辅助检查。（三）鉴别诊断1.鞘膜积液(hydroceleoftunicavaginalis)：包块晨起或平卧休息后均可缩小或消失，活动和玩耍后增大，透光实验阳性。2.隐睾(cryptorchidism)：睾丸位于腹股沟管内或阴囊上部，为实质性肿块，但较小，挤压胀痛。患侧阴囊发育较小，空虚、瘪缩，阴囊内触不到睾丸。轻挤时有下腹部胀痛。因常合并有鞘状突闭锁不全，故兼有隐睾、斜疝或鞘膜积液体征。3.腹股沟淋巴结炎(bubo)：

嵌顿疝或绞窄疝应与之鉴别。腹股沟淋巴结炎病儿既往无腹股沟区包块史，伴有腹股沟区疼痛、发热，但无肠梗阻的症状和体征。肿块位于外环的外侧，边界清楚，与腹股沟管关系不密切，局部皮肤有红肿、温度升高和压痛等炎症改变。而疝块上界则与腹股沟管、腹股沟内环无明显界限，并呈蒂柄状通向腹腔。此外，一些腹股沟淋巴结炎患儿在腹股沟淋巴引流区域内有时可发现外伤或感染性病灶。B超检查有助于诊断。4.睾丸肿瘤(orchioncus)：多为无痛性实质性肿块，阴囊有沉重下坠感，不能还纳入腹腔内。部分病儿有性早熟现象。血清甲胎蛋白测定等对诊断有帮助。四、治疗方案及原则1、非手术治疗：即保守治疗，适用于6个月以下、不能耐受手术的患儿，6个月以下患儿鞘状突有自行愈合可能，可暂予观察，暂不手术。对于早产儿和3个月以下婴儿若反复发生嵌顿则应尽快手术。2、手术治疗：分为开放性手术和腹腔镜手术。隐睾（诊疗指南）一、参考论著或指南郑珊，等.《小儿外科学》第2版，2022年，人民卫生出版社.倪鑫，等《张金哲小儿外科学》第2版，2021年，人民卫生出版社.蔡威，等.《小儿外科学》第6版，2020年，人民卫生出版社.二、概述及临床表现隐睾(cryptorchidism)指睾丸未能按照正常发育过程从腰部腹膜后下降至阴囊。隐睾包括睾丸下降不全和异位睾丸。睾丸下降不全是指睾丸位于其下降的正常途径上，但未能降至阴囊，常伴有腹膜鞘突未闭；异位睾丸指睾丸已经完成它在腹股沟管的下降过程，但未能降至阴囊，而位于腹股沟、耻骨、会阴、大腿根部等腹股沟外环以外的皮下，最常见的部位是腹股沟皮下深筋膜。隐睾是男性不育或睾丸癌变发生的重要原因，双侧隐睾的患者大多不育。临床表现：隐睾可发生于单侧或双侧，以单侧较为多见。单侧隐睾者，右侧的发生率略高于左侧。除较大儿童偶诉有短暂胀痛或并发症外，多数隐睾患儿一般并无自觉症状。临床主要表现为患侧阴囊发育差，阴囊空虚，扪不到睾丸。有时可于腹股沟部或阴囊外会阴部扪及睾丸，一般较正常小，局部可见隆起。隐睾常伴有患侧鞘状突未闭，可表现为鞘膜积液或腹股沟斜疝。肠管疝发生嵌顿者并不少见，且容易引起肠坏死；也可压迫精索血管，使隐睾进一步萎缩，严重者导致睾丸梗死。三、诊断（一）诊断依据1.病史采集病史采集需注意询问患儿有无腹股沟区手术史及外伤史，排除医源性隐睾的可能2.体格检查患者检查体位一般取平卧位，可略微弯曲膝关节，以使腹肌放松，仔细触摸腹部、腹股沟部、会阴部和阴囊，必要时可取两腿交叉的坐位。房间和检查者的手要温暖，尽可能让患儿腹部肌肉放松。经过仔细反复检查，大多数隐睾可在腹股沟区被扪及，压之有胀痛感。隐睾的体积一般较对侧阴囊内睾丸为小。3.辅助检查（1）B型超声检查是目前临床摸不到睾丸常用隐睾定位检查方法。（2）绒毛膜促性腺激素(hCG)刺激试验常用于临床检查摸不到睾丸、腹内高位睾丸或者睾丸缺如的鉴别诊断。如果注射后血清睾酮水平升高，表示有功能性睾丸组织存在。（3）腹腔镜已广泛用于腹内隐睾诊断和治疗。摸不到的隐睾用腹腔镜检查临床可有三种发现：①在腹股沟内环以上看到精索血管和输精管盲端，缺乏睾丸；②正常精索进入腹股沟管内环；③腹内睾丸。（4）CT和MRI近年也用于腹内隐睾的定位诊断，均有相当高的准确性。（四）鉴别诊断1.滑动性睾丸：能触及的睾丸逐渐推入阴囊，松手后睾丸立即又缩回至腹股沟部。2.回缩性睾丸：

睾丸提睾肌过于活动，睾丸可回缩至阴囊以上位置，但夜间休息及检查中用手可将睾丸置于阴囊中。四、治疗方案及原则隐睾诊断明确后应尽早治疗，1岁以内患儿可用激素治疗。激素治疗无效和就诊年龄超过1岁者应行睾丸固定手术治疗。隐睾治疗须在18个月以前完成。1.激素治疗生后6个月仍为隐睾者，就应开始进行hCG治疗。激素治疗效果与隐睾所处位置密切相关，位置越低，疗效越好。2.睾丸固定术是隐睾的主要治疗疗法，在手术治疗的同时还可以治疗合并的鞘状突未闭：(1)标准手术治疗：主要步骤包括腹股沟切口，横断鞘状突并游离睾丸及精索，再将睾丸置入阴囊中并固定。术中注意在精索无张力下固定睾丸，保证睾丸血供。(2)Fowler-Stephen手术：为切断精索血管、下移睾丸的手术。适用于部分腹腔内高位隐睾和输精管较长且弯曲在腹股沟管者。可分为I期、II期手术：即第一期切断精索血管，第二期将睾丸下移至阴囊。(3)睾丸自体移植手术：少数高位腹内隐睾可切断精索血管，将精索内动脉和静脉与腹壁下深动脉和静脉吻合及置睾丸于阴囊中。(4)腹腔镜治疗：尤其适用于高位隐睾患者。用腹腔镜先在腹膜后沿睾丸血管解剖位置找睾丸血管，沿精索血管可找到位于腹内或者腹股沟内环处睾丸，如果沿精索血管见到血管盲端可以确定是睾丸缺如，如果盲端有结节应切除并送病理检查。检查中如果观察到高位腹腔内隐睾及很长的输精管，精索无法游离下拉睾丸时可作Fowler-Stephen手术，也可行分期睾丸固定术第一期手术，即分离、钳夹并切断精索血管，留待以后作第二期睾丸下降固定术。五、疗效隐睾术后手术效果评价指标：1.睾丸位置是否正常；2.睾丸体积，有无萎缩。3.睾丸供血是否良好。包茎及包皮过长（诊疗指南）一、参考论著或指南①《包茎和包皮过长及包皮相关疾病中国专家共识》中华医学会男科学分会.中华男科学杂志.2021.27(9):845-852.②小儿外科学第6版③先天性小阴茎临床诊治中国专家共识④儿童隐匿性阴茎诊治的中国专家共识⑤《尿道下裂专家共识》二、概述及临床表现1.包茎：是指包皮口狭窄或包皮与阴茎头粘连，包皮不能上翻显露阴茎头。分生理性包茎和病理性包茎；生理性包茎是指新生儿的包皮与阴茎头之间存在生理性粘连或包皮狭窄环，导致阴茎头不能完全显露，也称原发性包茎，一般随着年龄增长可自愈。病理性包茎是因创伤、炎症、感染或医源性损伤等导致包皮阴茎头病理性粘连或包皮口出现瘢痕性增生、挛缩，包皮弹性变差，阴茎头不能显露，也称继发性包茎。2.包皮过长：是阴茎在非勃起状态下包皮覆盖整个阴茎头和尿道口，但仍能上翻显露阴茎头。临床表现：包茎、包皮过长时，由皮脂腺分泌物和上皮碎屑构成的包皮垢，呈乳白色豆腐渣样，易在包皮下积聚，可诱发阴茎头包皮炎。急性发炎时，阴茎头及包皮红肿，可产生脓性分泌物。反复炎症可导致瘢痕增生，形成继发性包茎。包皮口狭窄可表现为排尿困难、尿线细、排尿时间延长、尿线分叉、尿终滴沥、包皮囊气球样膨起。长期尿流梗阻可引起膀胱输尿管反流、反复泌尿系感染和脱肛等并发症。三、诊断（一）诊断依据1.病史采集2.体格检查包茎：阴茎发育良好，而包皮口狭小，包皮不能翻转显露阴茎头，或可勉强上翻，在冠状沟形成狭窄环；包皮过长：阴茎在非勃起状态下，包皮覆盖于整个阴茎头和尿道口，但包皮仍能上翻显露阴茎头；或阴茎勃起时，需要用手上翻包皮才能显露阴茎头。3.辅助检查：无鉴别诊断①小阴茎：在非勃起状态下，阴茎伸展长度低于同种族、同年龄或相同青春期分期人群-2.5s。②蹼状阴茎：又称阴茎阴囊融合，指阴囊中缝皮肤与阴茎腹侧皮肤相融合，使阴茎与阴囊未完全分离，当用手提起阴茎或阴茎勃起时阴茎阴囊之间的角度不明显。多是先天性异常，部分继发于包皮环切术后或其他手术切除阴茎腹侧皮肤过多所致。③隐匿性阴茎：指阴茎发育正常但隐藏于耻骨脂肪垫下，阴茎外观短小，包皮似一鸟嘴包住阴茎，与阴茎体不附着，背侧短、腹侧长，内板多、外板少。④埋藏性阴茎：指由于患儿肥胖，下腹脂肪厚，尤其耻骨前脂肪堆积，阴茎埋藏于脂肪层中。⑤尿道下裂：由于前尿道发育不全，胚胎发育过程中尿生殖沟没有自后向前在中线完全闭合，造成尿道口达不到正常位置的阴茎畸形。四、治疗方案及原则（一）药物治疗可选用曲安奈德、氢化可的松和倍他米松等。方法为:包皮远端选用类固醇软膏等涂抹，每日1～2次，同时每日轻柔上翻包皮，4～6周包皮狭窄口可松解。（二）手术治疗（1）传统包皮环切术常用的术式为背侧切开包皮环切术，手术注意保留适宜长度的系带及包皮内板0.5～0.8cm，剪除多余包皮时注意两侧对称，彻底止血，以电凝止血时注意功率不可过大，缝合时系带对位准确。其他的改良术式如血管钳包皮环切术和袖套式包皮环切术等也可选择。严重的包皮阴茎头粘连、包皮瘢痕化等情况更适合行传统手术。（2）包皮环套扎①外置环法:在阴茎外冠状沟处套上尺寸合适的内环，将包皮外翻套在内环上、再套外环。对包茎患者，需剪开包皮背侧。②内置环法:内环置入包皮腔后，不翻转包皮，直接将外环套入。注意选择尺寸合适的套环，调整包皮内、外板使之对称，外环要卡在内环槽内。（3）缝合器法（三）其它治疗（1）手法翻转阴茎外搽复方利多卡因乳膏30min后，术者一手上翻包皮，显露尿道口及包皮内板与阴茎头的粘连，另一手用无菌纱布或消毒棉签轻轻擦拭包皮与阴茎头之间的粘连，边擦边上翻包皮至完全显露冠状沟。术后涂抹红霉素等抗生素软膏，回复包皮，以防包茎嵌顿，同时嘱每日上翻包皮及涂抹抗生素软膏。（2）包皮口扩张用弯血管钳或无齿镊扩张包皮口，分离包皮内板与阴茎头之间的膜性粘连，同时清除包皮垢直至完全显露冠状沟，涂抹抗生素软膏，回复包皮。包皮扩张器法，是应用包茎矫形器对包茎口进行持续扩张。包茎矫形器具有降低患儿术中疼痛的程度、术后包皮水肿率和复发率、增加家长满意度等优点。五、疗效或出院标准疗效好，门诊手术。体表肿物（诊疗指南）一、参考论著或指南1.小儿外科学，第6版2.施瓦兹外科学，第11版3.尼尔森儿科学，第21版二、概述及临床表现儿童体表肿物是指位于皮肤或皮下组织的可触及肿块。这些肿物可以是先天性的或后天性的，可呈现良性或恶性特征。常见的体表肿物包括淋巴结肿大、皮脂腺囊肿、脂肪瘤、纤维瘤、淋巴管瘤、血管瘤、皮样囊肿、表皮样囊肿、钙化上皮瘤及色素痣等。临床表现多样，具体症状取决于肿物的类型、大小及部位。三、诊断（一）诊断依据1.病史采集：详细询问肿物的起病时间、增长速度、疼痛及其他伴随症状。2.体格检查：检查肿物的大小、形态、质地、活动度、边界及与周围组织的关系。3.辅助检查：包括超声、CT、MRI及病理活检等，以明确肿物的性质及范围。（二）鉴别诊断鉴别诊断应结合病史、症状、体征、影像学检查和病理检查等多方面进行。1.淋巴结肿大：多见于感染或炎症，可伴有压痛，常见于颈部、腋下及腹股沟。肿大的淋巴结通常柔软，有活动度，伴随皮肤发红。超声：显示肿大淋巴结，形态规则，内部回声均匀或稍低。CT/MRI增强扫描可见淋巴结强化，边界清晰。如有必要，可进行淋巴结活检以明确诊断。2.皮脂腺囊肿：常见于面部、颈部及背部，肿物表面光滑，活动度好，常伴有压痛及红肿。触诊柔软，活动度好，表面皮肤可见小开口，破溃可办皮脂样分泌渗出物。超声显示为圆形或椭圆形低回声区，内部回声均匀。CT/MRI可见囊壁薄，内部无强化。3.脂肪瘤：多见于颈部、肩部及背部，质地柔软，活动度好，常无疼痛。触诊柔软，有活动度。超声可显示为均匀高回声区。CT显示为边界清晰、均匀的低密度影。必要时可进行病理活检以明确诊断。4.纤维瘤：质地较硬，边界清楚，活动度差，常见于四肢及躯干。超声显示为均匀低回声区，边界清楚。CT/MRI增强扫描显示轻度或中度强化。必要时可进行病理活检以明确诊断。5.皮样囊肿：常见于头面部及颈部，表面光滑，质地较硬，少有压痛。触诊较硬，边界清楚，表面光滑。超声显示为无回声区，内部有细小回声斑点。必要时可进行病理活检以明确诊断。6.表皮样囊肿：常见于头皮、脸部及背部，表面光滑，触之柔软，可有压痛。触诊柔软，边界清楚，表面光滑。超声显示为低回声或无回声区，边界清楚。CT可见囊壁薄，内部