慢性心力衰竭诊疗规范

慢性心力衰竭诊疗规范一

详细询问病史性别、年龄、既往史、家族史二

实验室检查常规检查：血常规、肝肾功能、电解质和心电图、胸片，超声心动图等。特殊检查：动态二合一三

诊断评估与鉴别诊断：病因：原发性心肌损害：缺血性心肌损害；心肌炎和心肌病；心肌代谢障碍性疾病；心脏负荷过重：压力负荷过重，容量负荷过重；诱因：感染、心律失常、血容量增加、过度劳累、情绪激动、治疗不当，原有心脏病加重或伴其他病。临床表现：左心衰以肺淤血和心排血量降低为主：症状：1．程度不同的呼吸困难：劳累性呼吸困难；端坐呼吸；夜间阵发性呼吸困难；急性肺水肿；2．咳嗽、咳痰、咳血，可有吞咽困难，音哑；3．乏力、头晕、心慌；4．少尿肾损害；肺部体征：肺部湿啰音；心脏体征：交替脉，心率升高，可闻及舒张期奔马律P2亢进；右心衰症状：1.消化道症状：腹胀、恶心、呕吐；2.劳力性呼吸困难；右心衰体征：1.对称性、凹陷性水肿2.颈静脉怒张，肝颈静脉回流症阳性，肝大；3.右室扩大，三尖瓣关闭不全；NYHA心功能分级四

治疗1、休息和限制活动；2、限制水、钠摄入：轻度心衰每天氯化钠摄入应控制在5g左右，中度心衰者为2.5g，重度者为1.5g。3、药物治疗1)

利尿剂：所有心力衰竭患者，有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂。NYHA心功能I级患者一般不需应用利尿剂。利尿剂通常从小剂量开始(氢氯噻嗪25mg/d，呋噻米20mg/d)逐渐加量，氯噻嗪100mg/d已达最大效应，呋噻米剂量不受限制。一旦病情控制(肺部锣音消失，水肿消退，体重稳定)，即可以最小有效量长期维持，一般需无限期应用。在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量。出现利尿剂抵抗时(常伴有心力衰竭恶化)，可用以下方法：(1)静脉给予利尿剂，如呋噻米持续静滴(1-5mg/h)。(2)2种或2种以上利尿剂联合应用。(3)应用增加肾血流的药物，如短期应用小剂量的多巴胺或多巴酚丁胺(2-5ug/kg/min)。2)

洋地黄：应用的目的在于改善收缩性心力衰竭患者的临床状况，应与利尿剂、某种ACE抑制剂和β-受体阻滞剂联合应用。洋地黄也可用于伴有快速心室率的心房颤动患者。洋地黄没有明显的降低心力衰竭患者死亡率的作用，因而不主张早期应用。不推荐应用于NYHA心功能I级患者。去乙酰毛花苷针常用剂量为0.4mg/d，病情平稳后可改为地高辛，地高辛常用剂量0.25mg/d。70岁以上，肾功能减退者宜用0.125mg，1日1次或隔日1次。3)ACE抑制剂或ARB：全部收缩性心力衰竭患者必须应用ACE抑制剂，包括无症状性心力衰竭，除非有禁忌症或不能耐受。ACE抑制剂需无限期、终生应用。ACE抑制剂一般与利尿剂合用，如无液体潴留时亦可单独应用，一般不需补充钾盐。亦可与β-受体阻滞剂和(或)地高辛合用。ACE抑制剂禁忌症或须慎用的情况：对ACE抑制剂曾有致命性不良反应的患者，如曾有血管神经性水肿、无尿性肾衰竭或妊娠妇女，绝对禁用ACE抑制剂。以下情况须慎用：(1)双侧肾动脉狭窄。(2)血肌酐水平显著升高>225.2umol/L(3mg/d1)。(3)高血钾症(>5.5mmlo/L。)。(4)低血压(收缩压<90mnlHg)：低血压患者需经其他处理，待血液动力学稳定后再决定是否应用ACE抑制剂。ACE抑制剂必须从极小剂量开始，如能耐受则每隔3-7天剂量加倍。起始治疗后1-2周内应监测肾功能和血钾，以后定期复查。4)

β-受体阻滞剂：所有慢性收缩性心力衰竭，NYHA心功能II、III级患者，LVEF<40％，病情稳定者，均必须应用受体阻滞剂，除非有禁忌症或不能耐受。β-受体阻滞剂不能应用于"抢救"急性心力衰竭患者，包括难治性心力衰竭需静脉给药者。NYHA心功能IV级心力衰竭患者，需待病情稳定后，在严密监护下由专科医师指导应用。应在ACEI和利尿剂基础上加用β-受体阻滞剂、地高辛亦可应用。β-受体阻滞剂应从小剂量开始，逐渐加至耐受剂量。5)

钙拮抗剂：由于缺乏钙拮抗剂治疗心力衰竭疗效的证据，该类药物不宜用于心力衰竭治疗。考虑用药的安全性，即使用于治疗心绞痛或高血压，在大多数的心力衰竭患者应避免使用大多数的钙拮抗剂。在现有供临床应用的钙拮抗剂中，只有氨氯地平和非洛地平有临床试验显示长期用药的安全性，氨氯地平对生存率无不利影响。6)cAMP正性肌力药：对心脏移植前的终末期心力衰竭、心脏手术后心肌抑制所致的急性心力衰竭，以及难治性心力衰竭可考虑短期支持应用3-5天。推荐剂量：多巴酚丁胺：2-5ug/kg/min；米力农：50ug/kg负荷量，继以0.375-0.75ug/kg/min7)

心力衰竭伴心律失常的治疗：a．无症状性、非持续性室速和室上性心律失常不主张抗心律失常药物治疗。b．持续性室性心动过速、心室颤动、曾经猝死复苏、或室上性心动过速伴快速心室率或血液动力学不稳定者，应予治疗，治疗原则与非心力衰竭者相同。c．I类抗心率失常药不宜用于心力衰竭患者，除非是短期应用于难治性、致死性室律失常。d．III类抗心律失常药胺碘酮可抑制心律失常且不增加心力衰竭患者的死亡危险性，故优于I类或其他III类药物而推荐应用于心力衰竭患者并心律失常的治疗。e．胺碘酮对预防心力衰竭猝死或延长生存尚无确切有效的证据，且有一定的毒性，因而不推荐预防性应用，特别是己在应用ACEI和β-受体阻滞剂的患者。f．任何心力衰竭并心律失常患者，均应注意寻找和去除各种可能引起心律失常的原因，如心力衰竭未控制，心肌缺血，低钾、低镁血症；药