胃癌化疗个案护理

一、案例背景与评估（一）患者基本信息张某，男，56岁，已婚，工人，因“胃癌术后1月余，拟行首次化疗”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物及食物过敏史，否认吸烟、饮酒史。家族中无类似疾病患者。（二）病史情况患者于2025年1月因“上腹部不适伴食欲减退2月”就诊于当地医院，行胃镜检查示：胃窦部可见一大小约3.5cm×4.0cm的溃疡型肿物，质地硬，易出血，病理活检提示为胃腺癌。完善胸腹部CT检查示：胃窦部胃壁增厚，浆膜面毛糙，胃周可见多个肿大淋巴结，最大者约1.5cm×1.2cm，未见远处转移。遂于2025年2月5日在全麻下行“胃癌根治术（D2式）”，术后病理示：胃窦部中分化腺癌，侵及浆膜层，胃周淋巴结可见癌转移（3/15），手术切缘未见癌残留。术后患者恢复良好，切口一期愈合，于2025年2月20日出院。现为行术后辅助化疗入院。（三）入院时评估症状与体征：患者神志清楚，精神状态良好，自主体位，查体合作。体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。身高175cm，体重62kg，体重指数20.2kg/m²。皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部可见一长约15cm的手术瘢痕，愈合良好，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，3-4次/分。实验室检查：血常规：白细胞计数5.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。生化检查：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L，白蛋白38g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）5.8ng/ml，糖类抗原19-9（CA19-9）35U/ml。心理社会评估：患者对疾病有一定的了解，知道需要化疗以防止肿瘤复发，但对化疗的不良反应存在担忧，担心化疗会带来剧烈的恶心、呕吐、脱发等不适，影响生活质量。患者家属对其关心备至，表示会积极配合治疗和护理。患者经济状况良好，无医疗费用方面的担忧。二、护理问题与诊断（一）焦虑：与担心化疗不良反应及疾病预后有关患者入院后多次向医护人员询问化疗的相关事宜，尤其是不良反应的发生情况，夜间睡眠质量稍差，偶有入睡困难。（二）营养失调：低于机体需要量，与胃癌术后消化吸收功能下降及化疗可能导致的食欲减退有关患者术后进食量较术前减少约1/3，以软食为主，偶有腹胀感。入院时白蛋白38g/L，略低于正常范围（35-50g/L），体重较术前下降3kg。（三）潜在并发症：感染，与化疗导致白细胞减少有关化疗药物在杀伤肿瘤细胞的同时，也会损伤正常的造血干细胞，导致白细胞计数下降，机体免疫力降低，容易发生感染。（四）潜在并发症：恶心、呕吐，与化疗药物刺激胃肠道黏膜及中枢神经系统有关该患者拟采用的化疗方案中包含顺铂，顺铂是一种强致吐性化疗药物，容易引起恶心、呕吐等胃肠道反应。（五）知识缺乏：缺乏胃癌化疗相关的自我护理知识患者对化疗期间的饮食注意事项、活动与休息、不良反应的观察及处理等知识了解甚少。三、护理计划与目标（一）针对焦虑的护理计划与目标护理计划：与患者建立良好的护患关系，主动与患者沟通，倾听其内心的担忧和顾虑；向患者详细介绍化疗的目的、方法、可能出现的不良反应及应对措施；邀请康复效果良好的病友现身说法，增强患者的信心；指导患者采用放松训练、听音乐等方法缓解焦虑情绪。护理目标：患者焦虑情绪得到缓解，能以积极的心态配合化疗，夜间睡眠质量改善，入睡时间缩短至30分钟以内。（二）针对营养失调的护理计划与目标护理计划：评估患者的饮食喜好和营养状况，制定个性化的饮食计划；指导患者少量多餐，进食高蛋白、高维生素、易消化的食物；必要时遵医嘱给予肠内营养制剂补充营养；监测患者的体重、白蛋白等营养指标的变化。护理目标：患者营养状况得到改善，体重在化疗期间保持稳定或略有增加，白蛋白维持在35g/L以上。（三）针对潜在并发症感染的护理计划与目标护理计划：化疗期间定期监测血常规，尤其是白细胞计数及中性粒细胞比例；指导患者注意个人卫生，保持口腔、皮肤清洁；避免去人群密集的场所，预防交叉感染；当白细胞计数低于3.0×10⁹/L时，遵医嘱给予升白细胞药物治疗，并采取保护性隔离措施。护理目标：患者在化疗期间不发生感染，白细胞计数维持在正常范围内或经治疗后及时恢复正常。（四）针对潜在并发症恶心、呕吐的护理计划与目标护理计划：化疗前遵医嘱给予止吐药物，如昂丹司琼、格拉司琼等；指导患者化疗期间进食清淡、易消化的食物，避免油腻、辛辣、刺激性食物；创造安静、舒适的就餐环境；密切观察患者恶心、呕吐的发生情况，记录呕吐物的性质、量和颜色，及时报告医生并给予相应的处理。护理目标：患者恶心、呕吐症状得到有效控制，呕吐次数减少至每天1次以下或无呕吐。（五）针对知识缺乏的护理计划与目标护理计划：采用口头讲解、发放宣传资料、观看视频等多种方式向患者及家属介绍胃癌化疗的相关知识，包括化疗药物的作用、用法、不良反应及应对措施，化疗期间的饮食、活动与休息、复查时间等；定期对患者及家属进行知识掌握情况的评估，根据评估结果进行针对性的指导。护理目标：患者及家属能掌握胃癌化疗相关的自我护理知识，能正确应对化疗期间出现的不良反应，主动配合治疗和护理。四、护理过程与干预措施（一）焦虑护理干预入院当天，责任护士主动到病房与患者进行沟通，自我介绍并介绍病房环境、主管医生、护士等，减轻患者对陌生环境的恐惧感。耐心倾听患者的诉说，了解其焦虑的原因，给予针对性的安慰和解释。化疗前1天，向患者详细讲解化疗的目的是杀灭残留的肿瘤细胞，降低复发和转移的风险，提高治愈率和生存率。介绍本次化疗采用的方案（奥沙利铂+卡培他滨）、药物的作用机制、用法及可能出现的不良反应，如恶心、呕吐、腹泻、手足麻木等，并告知相应的预防和处理措施，让患者做到心中有数。邀请同病房一位化疗效果良好的胃癌患者与张某交流，分享自己的治疗经历和应对不良反应的经验，增强张某的治疗信心。指导患者在睡前进行放松训练，如深呼吸、渐进性肌肉放松等，每次15-20分钟，帮助其缓解焦虑情绪，改善睡眠。同时，为患者创造安静、舒适的睡眠环境，保持病房温度适宜、光线柔和、减少噪音干扰。（二）营养支持干预入院后，责任护士与营养师共同评估患者的营养状况和饮食喜好，制定个性化的饮食计划。指导患者每日进食5-6餐，少量多餐，避免暴饮暴食。食物选择以高蛋白（如鱼、瘦肉、鸡蛋、牛奶、豆制品等）、高维生素（如新鲜蔬菜、水果等）、易消化的食物为主，如小米粥、鸡蛋羹、肉末蔬菜粥、鱼汤等。告知患者化疗期间可能会出现食欲减退、恶心、呕吐等胃肠道反应，指导其在化疗前1小时进食，化疗后2小时内避免进食，以减少胃肠道刺激。当出现恶心、呕吐时，可暂停进食，待症状缓解后再逐渐恢复进食。密切监测患者的体重变化，每周测量1次体重，并记录在护理记录单上。定期复查血常规、生化指标，尤其是白蛋白、前白蛋白等营养指标，及时了解患者的营养状况。患者化疗期间出现轻度腹胀，食欲有所下降，责任护士及时与营养师沟通，调整饮食计划，指导患者进食易消化的流质或半流质食物，如米汤、藕粉、果汁等，并遵医嘱给予莫沙必利片促进胃肠蠕动，缓解腹胀症状。经过处理后，患者腹胀症状缓解，食欲逐渐恢复。（三）感染预防干预化疗期间，每周监测血常规2次，密切观察白细胞计数及中性粒细胞比例的变化。告知患者注意个人卫生，保持口腔清洁，早晚刷牙，饭后漱口，预防口腔感染。指导患者勤洗澡、勤换衣物，保持皮肤清洁干燥，尤其是腋窝、腹股沟等皮肤皱褶处。保持病房环境清洁，每日开窗通风2次，每次30分钟，定期对病房进行紫外线消毒，减少空气中的细菌数量。限制探视人员，避免与有感染性疾病的人员接触，预防交叉感染。指导患者注意保暖，避免受凉，预防感冒。适当进行户外活动，如散步等，增强机体免疫力，但应避免去人群密集的场所。患者化疗第5天复查血常规示：白细胞计数2.8×10⁹/L，中性粒细胞比例45%，责任护士及时报告医生，遵医嘱给予重组人粒细胞集落刺激因子注射液皮下注射，促进白细胞生成。同时，加强对患者的护理，密切观察患者有无发热、咳嗽、咳痰等感染症状，做好保护性隔离措施，限制探视，指导患者戴口罩，避免交叉感染。3天后复查血常规，白细胞计数升至5.2×10⁹/L，中性粒细胞比例60%。（四）恶心、呕吐护理干预化疗前30分钟，遵医嘱给予昂丹司琼注射液8mg静脉推注，预防恶心、呕吐。告知患者化疗期间可能会出现恶心、呕吐等不良反应，让其做好心理准备。创造安静、舒适、整洁的就餐环境，避免在患者面前谈论恶心、呕吐等不适话题，减少不良刺激。指导患者化疗期间进食清淡、易消化的食物，避免油腻、辛辣、刺激性食物，如油炸食品、辣椒、大蒜等。密切观察患者恶心、呕吐的发生情况，记录呕吐物的性质、量和颜色。当患者出现恶心症状时，指导其深呼吸，听音乐等分散注意力，缓解不适。若发生呕吐，及时协助患者漱口，清理呕吐物，保持口腔清洁，更换污染的衣物和床单，避免异味刺激。患者化疗第1天出现轻度恶心，未发生呕吐，责任护士及时给予安慰和鼓励，指导其少量多次饮用温开水，避免空腹。遵医嘱继续给予止吐药物治疗，患者恶心症状逐渐缓解。化疗第2天未再出现恶心、呕吐症状。（五）健康知识宣教干预入院后，责任护士向患者及家属发放胃癌化疗相关的宣传资料，包括化疗药物的作用、用法、不良反应及应对措施，化疗期间的饮食、活动与休息、复查时间等内容，并进行详细的口头讲解。利用晨会、护理查房等时间，采用提问、讨论等方式对患者及家属进行知识掌握情况的评估，了解其对化疗相关知识的理解和掌握程度，根据评估结果进行针对性的指导。指导患者及家属学会观察化疗期间可能出现的不良反应，如恶心、呕吐、腹泻、便秘、手足麻木、脱发等，告知其出现不良反应时的应对方法和何时需要及时就医。告知患者化疗结束后要定期复查，复查项目包括血常规、生化指标、肿瘤标志物、胸腹部CT等，复查时间为化疗结束后第1-2年每3个月1次，第3-5年每6个月1次，5年后每年1次。指导患者保持良好的生活习惯，合理饮食，适当运动，保持心情舒畅，避免过度劳累和精神紧张。五、效果评价与数据分析（一）焦虑护理效果评价经过护理干预后，患者焦虑情绪得到明显缓解。采用焦虑自评量表（SAS）对患者入院时和化疗第7天进行评分，入院时SAS评分为58分（轻度焦虑），化疗第7天SAS评分为42分（无焦虑）。患者能主动与医护人员沟通，积极配合化疗，夜间睡眠质量明显改善，入睡时间缩短至20分钟以内。（二）营养支持效果评价患者在化疗期间营养状况保持稳定。入院时体重为62kg，化疗第7天体重为61.5kg，体重下降0.5kg，在正常范围内。入院时白蛋白为38g/L，化疗第7天白蛋白为37g/L，仍维持在正常范围内。患者食欲良好，能按照饮食计划进食，未出现严重的营养不良症状。（三）感染预防效果评价患者在化疗期间未发生感染。化疗期间共监测血常规4次，白细胞计数分别为5.8×10⁹/L（入院时）、4.2×10⁹/L（化疗第2天）、2.8×10⁹/L（化疗第5天）、5.2×10⁹/L（化疗第8天）。当中性粒细胞减少时，及时给予升白细胞药物治疗后，白细胞计数恢复正常。患者未出现发热、咳嗽、咳痰等感染症状。（四）恶心、呕吐护理效果评价患者恶心、呕吐症状得到有效控制。化疗期间，患者仅在化疗第1天出现轻度恶心，未发生呕吐。采用视觉模拟评分法（VAS）对患者恶心程度进行评分，最高评分为2分（轻度恶心），且持续时间较短，经过对症处理后症状缓解。（五）健康知识掌握效果评价通过健康知识宣教，患者及家属对胃癌化疗相关的自我护理知识有了较好的掌握。采用问卷调查的方式对患者及家属进行知识掌握情况的评估，共发放问卷2份，回收2份，有效回收率100%。问卷内容包括化疗药物不良反应及应对措施、饮食注意事项、活动与休息、复查时间等10个问题，患者及家属答对8个及以上问题为掌握良好，答对6-7个问题为基本掌握，答对5个及以下问题为未掌握。评估结果显示，患者及家属均掌握良好，答对9个问题。六、护理反思与改进（一）护理反思在焦虑护理方面，虽然患者的焦虑情绪得到了缓解，但在与患者沟通的过程中，发现患者对化疗后长期的生活质量和肿瘤复发的担忧仍然存在。今后在沟通时，应更加深入地了解患者的内心想法，给予更具针对性的心理支持。营养支持方面，患者在化疗期间出现了轻度腹胀，虽然经过处理后症状缓解，但说明饮食计划的制定还可以更加精细。应根据患者的具体反应及时调整饮食方案，提高患者的舒适度和营养摄入。感染预防方面，虽然患者未发生感染，但在白细胞减少期间，患者及家属对保护性隔离措施的依从性有待提高。今后应加强对患者及家属的健康宣教，提高其对感染预防的重视程度和依从性。健康知识宣教方面，采用的宣传资料和讲解方式较为传统，患者及家属的参与度不够高。可以尝试采用更生动、形象的教学方法，如情景模拟、动画演示等，提高患者及家属的学习兴趣和知识掌握程度。（二）护理改进措施加强心理护理的个性化和连续性，建立患者心理档案，定期对患者进行心理评估，根据评估结果制定个性化的心理干预方案。邀请心理咨询师为患者提供专业的心理辅