胃癌合并锁骨上淋巴结转移个案护理

胃癌合并锁骨上淋巴结转移个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，62岁，农民，因“上腹部隐痛伴食欲减退3月余，发现左锁骨上肿块1周”于2025年3月10日入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；无手术、输血史；无药物及食物过敏史。吸烟30年，每日约20支，未戒烟；饮酒20年，每日约半斤白酒，入院后已戒酒。家族中无恶性肿瘤病史。（二）现病史患者3个月前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈持续性，无放射性，与进食无关，伴食欲减退，每日进食量较前减少约1/3，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无黑便、便血。自行服用“胃药”（具体不详）后症状无明显缓解。1周前无意间发现左侧锁骨上窝有一肿块，约2cm×3cm大小，质地硬，活动度差，无压痛，未予特殊处理。为求进一步诊治来我院，门诊行胃镜检查示：胃窦部可见一大小约4cm×5cm溃疡型肿物，表面污秽，边缘隆起，质脆，触之易出血，取活检6块。病理回报：（胃窦）低分化腺癌。门诊以“胃癌”收入我科。患者自发病以来，精神状态尚可，睡眠欠佳，大小便正常，体重3个月内下降约8kg。（三）体格检查T36.8℃，P82次/分，R19次/分，BP135/85mmHg，身高172cm，体重55kg，BMI18.6kg/m²。神志清楚，精神尚可，营养中等。左侧锁骨上窝可触及一大小约2.5cm×3cm淋巴结，质硬，边界不清，活动度差，无压痛。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。巩膜无黄染，结膜无苍白。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：WBC6.5×10⁹/L，N62%，Hb115g/L，PLT230×10⁹/L；生化全项：ALT35U/L，AST40U/L，总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白28g/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.6mmol/L，电解质正常；肿瘤标志物：CEA15.8ng/ml（正常参考值0-5ng/ml），CA19-985U/ml（正常参考值0-37U/ml），CA72-428U/ml（正常参考值0-6.9U/ml）。2.影像学检查：胸部CT：双肺野清晰，未见明显结节及肿块影，纵隔淋巴结无肿大，心影大小正常，胸膜无增厚，胸腔无积液。腹部增强CT：胃窦部胃壁增厚，最大厚度约1.5cm，增强扫描可见强化，胃周脂肪间隙模糊，胃左动脉旁、肝门区可见多发肿大淋巴结，最大约1.2cm×1.5cm，肝脏、胰腺、脾脏未见明显转移灶，腹膜后淋巴结无肿大，腹腔无积液。颈部超声：左侧锁骨上窝可见一低回声结节，大小约2.6cm×3.1cm，边界不清，形态不规则，内部回声不均，可见丰富血流信号，考虑转移淋巴结。3.病理检查：胃镜活检病理：（胃窦）低分化腺癌，部分为印戒细胞癌成分。左侧锁骨上淋巴结穿刺活检：见低分化腺癌转移，免疫组化：CK7（+），CK20（+），CDX-2（+），Villin（+），符合胃肠道来源。（五）病情评估根据患者病史、体格检查、辅助检查及病理结果，目前诊断为：胃窦低分化腺癌（部分印戒细胞癌）伴左侧锁骨上淋巴结转移（cT4aN3M1，IV期）。患者存在营养风险（BMI18.6kg/m²，白蛋白32g/L，体重3个月下降8kg），疼痛评分（NRS）3分，睡眠质量评分（PSQI）7分，焦虑自评量表（SAS）评分58分（中度焦虑），抑郁自评量表（SDS）评分52分（轻度抑郁）。患者及家属对疾病认知不足，担心治疗效果及预后。二、护理问题与诊断（一）疼痛：上腹部隐痛与肿瘤侵犯胃壁及周围组织有关患者主诉上腹部隐痛3个月余，NRS评分3分，疼痛呈持续性，影响食欲及睡眠。（二）营养失调：低于机体需要量与肿瘤消耗、食欲减退有关患者3个月内体重下降8kg，BMI18.6kg/m²，白蛋白32g/L，每日进食量较前减少约1/3，存在中重度营养不良风险。（三）焦虑：与疾病诊断（恶性肿瘤晚期）、担心治疗效果及预后有关患者SAS评分58分，表现为情绪紧张、烦躁，反复询问病情，对治疗缺乏信心。（四）睡眠形态紊乱：与疼痛、焦虑、对疾病的担忧有关患者PSQI评分7分，主诉入睡困难，夜间易醒，睡眠时长约5小时/天，白天精神疲倦。（五）知识缺乏：与对胃癌合并转移的疾病知识、治疗方案及护理措施不了解有关患者及家属多次询问“病情是否严重”“有哪些治疗方法”“治疗期间需要注意什么”等问题，对疾病的发展、治疗及护理知识掌握不足。（六）有感染的风险：与营养不良、机体抵抗力下降有关患者白蛋白水平偏低，营养状况差，机体免疫功能下降，易发生呼吸道、泌尿道等部位感染。（七）潜在并发症：化疗药物不良反应（如恶心呕吐、骨髓抑制、口腔黏膜炎等）患者拟行化疗治疗，化疗药物可能引起一系列不良反应，影响患者治疗耐受性及生活质量。三、护理计划与目标（一）疼痛护理计划与目标1.计划：遵医嘱给予镇痛药物，评估疼痛变化，采用非药物镇痛方法辅助缓解疼痛。2.目标：患者疼痛NRS评分控制在≤3分，疼痛对睡眠及食欲的影响减轻。（二）营养支持护理计划与目标1.计划：评估患者营养状况，制定个性化营养支持方案，给予饮食指导，必要时遵医嘱给予肠内或肠外营养支持。2.目标：患者体重稳定或略有增加，白蛋白水平升至35g/L以上，营养风险降低。（三）焦虑护理计划与目标1.计划：与患者及家属建立良好护患关系，加强沟通交流，提供心理支持，介绍成功案例，缓解焦虑情绪。2.目标：患者SAS评分降至50分以下，焦虑情绪明显缓解，能积极配合治疗。（四）睡眠护理计划与目标1.计划：创造良好睡眠环境，指导患者养成良好睡眠习惯，缓解疼痛及焦虑情绪，必要时遵医嘱给予助眠药物。2.目标：患者PSQI评分降至5分以下，睡眠时长达到6-8小时/天，睡眠质量改善。（五）知识宣教计划与目标1.计划：采用口头讲解、图文资料、视频等多种方式，向患者及家属介绍疾病知识、治疗方案、护理措施及注意事项。2.目标：患者及家属能正确认识疾病，了解治疗及护理要点，能主动配合治疗及护理工作。（六）感染预防护理计划与目标1.计划：加强基础护理，保持皮肤、口腔清洁，指导患者注意个人卫生，监测体温及血常规变化，预防感染发生。2.目标：患者住院期间无感染发生，体温正常，血常规指标稳定。（七）化疗不良反应护理计划与目标1.计划：化疗前做好健康教育，化疗期间密切观察不良反应，及时给予对症处理。2.目标：患者化疗不良反应得到及时有效控制，能耐受化疗过程，顺利完成化疗周期。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理干预1.疼痛评估：每日定时（早晚各一次）采用NRS评分法评估患者疼痛程度，记录疼痛部位、性质、持续时间及诱发因素。若患者出现疼痛加剧，及时重新评估。2.药物镇痛：遵医嘱给予口服布洛芬缓释胶囊0.3gbid，用药后30分钟评估疼痛缓解情况。患者用药3天后，NRS评分降至2分，上腹部隐痛明显减轻，未影响进食及睡眠。告知患者按时服药，不可自行增减剂量或停药，观察药物不良反应，如胃肠道不适、头晕等，患者未出现明显不良反应。3.非药物镇痛：指导患者采用深呼吸、放松训练、听舒缓音乐等方法缓解疼痛。每日下午协助患者进行15-20分钟的放松训练，通过渐进式肌肉放松，帮助患者减轻紧张情绪，缓解疼痛。同时，保持病室安静、舒适，减少外界刺激，为患者创造良好的休息环境。（二）营养支持护理干预1.营养评估：入院后采用NRS2002营养风险评估量表对患者进行评估，评分为5分，存在中重度营养风险。每周监测体重、白蛋白、血红蛋白等指标，评估营养状况变化。2.饮食指导：与营养师共同制定个性化饮食方案，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，如牛奶、豆浆、鸡蛋羹、鱼肉粥、蔬菜泥等。指导患者少量多餐，每日5-6餐，每餐进食量适中，避免过饱或过饥。避免食用辛辣、油腻、生冷、过硬的食物，戒烟戒酒。护士每日询问患者进食情况，记录进食量，根据患者进食情况及时调整饮食方案。3.营养支持：患者经饮食指导后，每日进食量有所增加，但白蛋白水平仍较低（32g/L）。遵医嘱给予肠内营养制剂（安素）50gbid，用温开水冲调后饮用，指导患者缓慢饮用，避免呛咳。同时，静脉输注白蛋白10gqod，输注过程中密切观察患者有无过敏反应，如皮疹、寒战、发热等，患者未出现不良反应。经过2周的营养支持，患者体重增至57kg，白蛋白水平升至34g/L，营养状况有所改善。（三）焦虑护理干预1.建立信任关系：护士主动与患者及家属沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解患者的心理需求，给予关心和安慰。尊重患者的隐私，对患者的病情及治疗方案保密（除患者及家属要求告知的情况外），让患者感受到被尊重和理解。2.心理疏导：向患者及家属详细介绍胃癌合并锁骨上淋巴结转移的疾病知识、治疗进展及预后情况，避免患者因信息缺乏而产生过度担忧。介绍科室治疗此类疾病的成功案例，邀请同病种患者进行交流，分享治疗经验，增强患者治疗信心。鼓励患者表达自己的情绪，对患者的焦虑情绪给予认可和理解，引导患者采用积极的应对方式，如转移注意力、与家人朋友沟通等。3.家庭支持：与患者家属沟通，鼓励家属多陪伴患者，给予患者情感支持和经济支持，让患者感受到家庭的温暖。指导家属如何与患者沟通交流，避免提及刺激性话题，共同帮助患者缓解焦虑情绪。经过1周的心理护理，患者SAS评分降至45分，焦虑情绪明显缓解，能主动与护士交流病情，积极配合治疗。（四）睡眠护理干预1.创造睡眠环境：保持病室安静，夜间关闭不必要的灯光，拉上窗帘，调节病室温度至22-24℃，湿度至50%-60%，为患者创造舒适的睡眠环境。2.养成良好睡眠习惯：指导患者规律作息，每日固定时间上床睡觉和起床，避免白天长时间卧床睡觉。睡前避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品，避免进行剧烈运动和情绪激动的活动。可指导患者睡前用温水泡脚15-20分钟，或听舒缓的音乐，帮助入睡。3.对症处理：由于患者疼痛及焦虑情绪得到缓解，睡眠质量逐渐改善。入院1周后，患者主诉入睡困难及夜间易醒情况明显减少，睡眠时长增至6-7小时/天，PSQI评分降至4分。未给予助眠药物治疗。（五）知识宣教干预1.疾病知识宣教：采用口头讲解结合图文资料的方式，向患者及家属介绍胃癌的病因、临床表现、诊断方法、分期及转移途径等知识。重点讲解锁骨上淋巴结转移的意义及目前的治疗方向，让患者及家属对疾病有正确的认识。2.治疗方案宣教：向患者及家属详细介绍拟行的化疗方案（XELOX方案：卡培他滨联合奥沙利铂），包括药物的作用机制、用法用量、治疗周期等。告知患者化疗期间可能出现的不良反应及应对措施，让患者及家属做好心理准备。3.护理措施宣教：指导患者及家属做好口腔护理、皮肤护理、饮食护理等基础护理措施。告知患者化疗期间需定期复查血常规、生化全项等指标，如有发热、乏力、恶心呕吐等不适症状，及时告知医护人员。通过提问、让患者及家属复述等方式，了解其对知识的掌握情况，对掌握不足的部分进行反复讲解。出院前，患者及家属能正确回答疾病相关问题，掌握治疗及护理要点。（六）感染预防护理干预1.基础护理：加强口腔护理，指导患者每日早晚用软毛牙刷刷牙，饭后用温开水漱口，必要时使用口腔护理液漱口，保持口腔清洁湿润，预防口腔感染。保持皮肤清洁干燥，定期为患者擦浴、更换衣物及床单被套，避免皮肤破损。2.个人卫生指导：指导患者注意手卫生，饭前便后用肥皂和流动水洗手。避免去人群密集的场所，减少交叉感染的机会。注意保暖，避免受凉，预防呼吸道感染。3.病情监测：每日监测患者体温变化，4次/天，如体温超过37.3℃，及时报告医生。每周复查血常规，观察白细胞、中性粒细胞等指标变化，评估患者感染风险。患者住院期间体温正常，血常规指标稳定，无感染发生。（七）化疗不良反应护理干预1.化疗前准备：化疗前向患者及家属做好健康教育，告知化疗药物的名称、用法、不良反应及应对措施，减轻患者的恐惧心理。遵医嘱给予止吐药物（帕洛诺司琼0.25mgiv）及抗过敏药物（地塞米松5mgiv），预防恶心呕吐及过敏反应。2.化疗期间观察与护理：（1）恶心呕吐：化疗期间密切观察患者有无恶心呕吐症状，记录呕吐的次数、量及性质。如患者出现轻度恶心，指导患者深呼吸、听音乐转移注意力；如出现呕吐，遵医嘱给予胃复安10mgim，呕吐后及时为患者清理呕吐物，协助患者漱口，保持口腔清洁。患者在第一次化疗期间出现轻度恶心，未发生呕吐。（2）骨髓抑制：化疗后每周复查血常规2次，观察白细胞、血小板等指标变化。如白细胞低于3.0×10⁹/L，遵医嘱给予升白细胞药物（重组人粒细胞集落刺激因子）皮下注射；如血小板低于50×10⁹/L，指导患者避免剧烈活动，防止碰撞出血，必要时输注血小板。患者第一次化疗后第5天复查血常规：WBC4.2×10⁹/L，PLT180×10⁹/L，未出现明显骨髓抑制。（3）口腔黏膜炎：化疗期间每日检查患者口腔黏膜情况，如出现口腔黏膜充血、水肿、溃疡等症状，及时给予口腔护理液漱口，局部涂抹西瓜霜喷剂等药物。患者化疗期间口腔黏膜完整，无口腔黏膜炎发生。（4）神经毒性：奥沙利铂可能引起周围神经毒性，表现为手足麻木、感觉异常等。指导患者注意保暖，避免接触冷水及冷物，化疗期间戴手套、穿袜子，减少神经毒性的发生。患者第一次化疗后出现轻微手足麻木，告知患者此为药物常见不良反应，停药后可逐渐缓解，患者表示理解。3.化疗后护理：化疗结束后，继续观察患者不良反应情况，给予营养支持，增强患者机体抵抗力。指导患者注意休息，避免劳累，保持良好的心态，为下一次化疗做好准备。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛护理方面：采用药物镇痛与非药物镇痛相结合的方法，有效控制了患者的疼痛，NRS评分从3分降至2分，提高了患者的舒适度。同时，密切观察药物不良反应，确保了用药安全。2.心理护理方面：通过建立信任关系、心理疏导、家庭支持等多种措施，成功缓解了患者的焦虑情绪，SAS评分从58分降至45分，患者能积极配合治疗。邀请同病种患者交流经验的方式，增强了患者的治疗信心，取得了良好的护理效果。3.化疗不良反应护理方面：化疗前做好充分准备，化疗期间密切观察，及时给予对症处理，患者第一次化疗未出现明显的严重不良反应，顺利完成了化疗周期。对奥沙利铂引起的周围神经毒性，提前给予预防措施，减少了不良反应的发生。（二）护理不足1.营养支持方面：虽然患者经过营养支持后营养状况有所改善，但白蛋白水平仍未达到目标值（35g/L以上）。饮食指导的方式较为单一