成人急性肺栓塞评估和管理指南总结2026

成人急性肺栓塞评估和管理指南总结20262026年2月19日，JACC发布了《2026AHA/ACC/ACCP/ACEP/CHEST/SCAI/SHM/SIR/SVM/SVN成人急性肺栓塞评估和管理指南》。指南涵盖了从症状出现到临床随访的整个过程，重点关注风险结局评估、诊断、辅助性心血管检查的合理应用，以及在急性期和急性后早期阶段的管理。十大核心要点AHA/ACC提出了一套新的临床分类方法，名为“急性肺栓塞临床分类”，包含5个类别（A-E）及亚类，根据不良结局风险从低到高进行划分，旨在提高急性肺栓塞患者严重程度分级、预后评估和循证治疗决策的精确性。无症状的急性肺栓塞患者（A类）可以从急诊安全回家，无需住院。通常建议有症状但临床严重程度评分低的急性肺栓塞患者（B类）早期出院。有症状且临床严重程度评分升高的患者，包括生物标志物升高和/或右心室功能障碍（C类）、早期心肺衰竭者（D类）以及表现为持续性低血压的心肺衰竭（E类），均应住院以优化治疗策略。E1类患者应使用高级治疗，包括全身溶栓、导管内溶栓、机械血栓清除术和外科取栓术；D1-2类患者也可以考虑使用这些高级治疗。建议成立肺栓塞反应小组（PERTs），以提高救治的及时性。对于需要初始肠外抗凝治疗的急性肺栓塞患者，推荐使用低分子肝素（LMWH），而非普通肝素（UFH）。对于适合口服抗凝药的急性肺栓塞患者，若无禁忌症，推荐使用直接口服抗凝药（DOACs），而非维生素K拮抗剂（VKAs），以预防复发性静脉血栓栓塞（VTE）并降低大出血风险。对于首次发生急性肺栓塞、没有可变的关键风险因素且存在持续性风险因素的患者，建议在初始治疗阶段（3-6个月）后继续进行延长阶段的抗凝治疗。急性肺栓塞患者在诊断后至少一年内的每次就诊，均应问询肺栓塞相关症状和受限功能，以筛查慢性血栓栓塞性肺动脉疾病（CTEPD）或其他原因引起的呼吸困难和功能受限。AHA/ACC急性肺栓塞临床分类图.AHA/ACC急性肺栓塞临床分类A类为无症状和偶然发现的肺栓塞，通常因其他指征进行CT检查时被发现，且临床并未怀疑肺栓塞。B类为有症状，严重程度评估显示不良结局风险低的急性肺栓塞患者，如肺栓塞严重指数（PESI）≤85，简化PESI（sPESI）<1，Hestia标准<1。基于急性肺栓塞位置及其是否合并深静脉血栓将该类分为以下两个亚类，以决策患者分流（是否住院）和抗凝治疗：B1类包括单一或多个肺部亚段存在肺栓塞的患者；B2类则包括存在肺段及更近端肺栓塞的患者。C类为有症状且严重程度评估显示不良结局风险增加的急性肺栓塞患者，如PESI>85，sPESI≥1，Hestia标准≥1。其亚类的划分有助于识别有无心功能障碍，分为C1（右心室功能及生物标志物正常）、C2（右心室功能异常或生物标志物异常）和C3（右心室功能异常且生物标志物异常）。生物标志物包括心肌肌钙蛋白I/T和B型利钠肽。右心室大小或功能异常通过超声心动图或CT确定。呼吸状态修饰符“R”适用于存在低氧血症或呼吸急促，或需要补充氧气的情况。D类患者存在心肺衰竭前状态，如血压正常的休克或即将需要呼吸支持的情况。其亚类区分了心血管损害和肺损害。D1类指存在短暂性或复发性低血压的患者，这种低血压持续时间短或对容量扩张有反应，且不伴有任何灌注不足或终末器官功能障碍的迹象。D2类则为短暂性低血压，且存在灌注不足或终末器官功能障碍的迹象。E类患者存在心肺衰竭。E1类为复发性或持续性低血压（血流动力学崩溃）伴有心源性休克的患者。E2类定义为难治性心源性休克（SCAID-E期）或心脏骤停且在复苏30分钟后未恢复自主循环患者。E-R类中的呼吸衰竭定义为需要无创或有创正压通气。2、急性期管理图.

不同AHA/ACC急性肺栓塞临床分类的管理住院管理推荐等级证据等级指南推荐2aB-R在诊所/急诊诊断急性肺栓塞的患者，应使用决策工具（Hestia标准、PESI和sPESI）评估其是否适合门诊治疗。2aB-R诊所/急诊诊断为A类、B类的急性肺栓塞患者，90天不良结局发生率较低且符合患者意愿时，与住院治疗相比，更应在门诊治疗。1C-EO建议将接受溶栓治疗（全身或导管内溶栓）的急性肺栓塞患者安置在能够提供密切监护的病房，如重症监护室或中级监护病房，以监测不良事件。2aB-R对于急性肺栓塞住院接受机械性血栓清除术、且血流动力学稳定的患者，病房应该满足：可提供持续遥测监护，且护理人员熟悉相应的术后并发症。2bC-LD对于具有高危特征但血流动力学稳定的急性肺栓塞患者（C3-D类），可以考虑将其转运至能够提供高级治疗的中心，以确保获得合适的干预措施。3:有害C-EO不稳定的急性肺栓塞患者（E类）在病情稳定前不要进行转运。1B-NR对于不良结局风险增加的急性肺栓塞患者（C-E类），建议进行多学科PERT评估，以改善院内临床护理。注：推荐等级：1，强推荐；2a，中等推荐；2b，弱推荐；3：无获益，中等推荐，获益=风险，通常仅证据等级A/B使用；3：有害，强推荐。证据等级：A（高质量证据）；B-R（随机化研究）；B-NR（非随机化研究）；C-LD（有限的数据）；C-EO（专家意见）。治疗推荐抗凝治疗抗凝治疗是急性肺栓塞患者的治疗支柱。DOACs因其预防血栓复发的有效性、使用便捷性、与VKAs相比更低的大出血风险而被推荐为长期管理的优先选择。对于初始肠外抗凝治疗的患者，推荐使用LMWH而非UFH，因为LMWH可降低血栓复发的风险，并减少肝素诱导的血小板减少症等并发症的发生。推荐等级证据等级指南推荐1B-R对于无绝对抗凝禁忌症的急性肺栓塞患者，应启动抗凝治疗以降低复发性VTE和死亡的风险。1B-R对于初始肠外抗凝治疗的C1-E1类患者，推荐使用LMWH而非UFH，以降低复发性VTE和大出血风险。1B-R对于适合口服抗凝药的急性肺栓塞患者，若无禁忌症，推荐使用DOACs，而非VKAs，以预防复发性VTE并降低大出血风险。2aC-LD对于疑似急性肺栓塞C2或更高的类别，且出血风险低的患者，在影像学检查延迟或无法立即进行时，给予抗凝治疗或可获益。对于存在特定合并症（如肥胖、慢性肾病、肝病）的患者，需制定个体化的给药方案。对于重度肥胖患者应适当减少LMWH剂量，以降低出血风险。怀孕患者中禁忌DOACs和VKAs。哺乳期患者因其可能进入母乳并对哺乳婴儿产生抗凝作用而禁忌使用DOACs。血栓性抗磷脂抗体综合征患者推荐使用VKAs，以降低血栓复发风险，尤其是动脉血栓风险。部分特定人群，如严重肾功能或肝功能不全者，需谨慎使用抗凝药物，并确保充分的医患共同决策。血流动力学药物治疗血流动力学药物支持是急性肺栓塞综合治疗的关键组成部分，尤其对于血流动力学不稳定、存在右心室功能障碍以及等待接受高级治疗的患者至关重要。然而，目前缺乏直接比较该人群血流动力学支持药物策略的随机对照试验。已发表证据证明：谨慎行液体复苏以改善前负荷；使用血管加压药以维持全身灌注；在容量超负荷情况下使用利尿剂以降低右心室壁张力；使用吸入性肺血管舒张剂降低肺血管阻力、增强右心室功能。推荐等级证据等级指南推荐1C-LD对于急性肺栓塞导致心源性休克的患者（D2-E2类），建议使用血管加压药和/或正性肌力药物，以提高心输出量和改善全身灌注。2bC-LD对于D1-2类的急性肺栓塞患者，若临床评估提示前负荷降低，可考虑使用生理盐水或其他扩容剂进行容量管理，以提高心输出量和血压。2bB-R对于C2-E类的急性肺栓塞患者，可考虑使用吸入性肺血管舒张剂以降低右心室后负荷。镇静与通气策略关于急性肺栓塞患者特定镇静策略的研究较少。一些单中心病例系列报告显示，在血流动力学稳定或不稳定的肺栓塞患者中，镇静相关心脏骤停的发生率异常增高。当有证据表明或疑似存在右心室功能障碍时，应谨慎给予任何剂量的镇静药物。此外，应尽量避免深度镇静和插管，除非有强烈的临床指征，例如对无创氧合策略无效的严重缺氧，或需要进行气道保护，并且治疗团队已准备好随时通过血管加压药、正性肌力药或静脉-动脉体外膜肺氧合（VA-ECMO）支持患者，以防血流动力学崩溃。急性低氧性呼吸衰竭在急性肺栓塞患者中很常见。支持氧合和通气的模式包括常规鼻导管、高流量鼻导管、无创机械通气和有创机械通气，每种方式对气体交换和血流动力学都有独特的影响。推荐等级证据等级指南推荐1C-LD对于C-E类因插管需要镇静的急性肺栓塞患者，应备有血流动力学支持治疗（血管加压药、正性肌力药和/或VA-ECMO），以备患者病情不稳定时进行支持。2aC-LD对于急性肺栓塞伴中重度缺氧的患者，相较于标准鼻导管通气，使用加温高流量鼻导管通气可能更有益于改善氧合。3:有害C-LD对于C-E类的急性肺栓塞患者，除非有临床指征，否则不应进行深度镇静和机械通气，以避免血流动力学崩溃。机械循环支持对与已知或疑似肺栓塞导致心源性休克、并有证据表明存在右心室功能障碍的患者，进行机械循环支持可能获益。推荐等级证据等级指南推荐1B-NR对于使用VA-ECMO的已知或疑似急性肺栓塞患者，若无活动性出血，建议继续肠外全身抗凝治疗，以预防进一步的血栓或栓塞并发症。2aB-NR已知或疑似急性肺栓塞导致的急性、难治性心源性休克患者（E2类），在具备适当资源的条件下，应启动VA-ECMO以稳定血流动力学和改善氧合。2bC-LD对于已经使用VA-ECMO的急性肺栓塞E2类患者，额外进行高级治疗的有效性尚未得到充分证实。下腔静脉滤器的作用下腔静脉滤器通过机械方式拦截静脉血栓，防止其抵达肺循环。这些滤器采用经皮穿刺技术置入，分为永久型和可回收型。下腔静脉滤器置入的适应症包括绝对禁忌抗凝治疗，以及接受了充分抗凝治疗后仍发生复发性肺栓塞。推荐等级证据等级指南推荐1B-R对于无法耐受抗凝但需置入下腔静脉滤器的急性肺栓塞患者，推荐使用可回收型滤器而非永久性型滤器，以减少短期复发，减少长期不良结局。1C-LD对于置入可回收型滤器的患者，一旦肺栓塞风险充分降低且患者可耐受抗凝，应尝试尽早取出滤器，以最小化长期滤器相关并发症风险。2aB-R对于无法耐受抗凝的急性肺栓塞患者，下腔静脉滤器有助于降低肺栓塞的短期复发风险。2aC-LD对于体内留置有下腔静脉滤器的患者，应采用结构化的随访计划，以提高滤器取出率，发现并发症。2bC-LD对于D-E类急性肺栓塞患者，若正在接受高级治疗（如全身溶栓、导管内溶栓、机械血栓清除术或外科取栓术），置入下腔静脉滤器在降低肺栓塞短期复发和死亡方面的获益尚不确定。2bC-LD在接受充分抗凝治疗后仍发生复发性肺栓塞的B-E类患者，可考虑置入下腔静脉滤器，以降低肺栓塞的短期再次复发风险。3:有害A对于正在接受治疗性抗凝的急性肺栓塞患者，不应常规置入下腔静脉滤器。高级治疗在经超声心动图或CT影像诊断的急性肺栓塞患者中，有2%-4%患者可发现游离性心内血栓。现有处理策略包括单独抗凝、外科取栓术、全身溶栓、导管内溶栓和机械血栓清除术。目前尚无高质量的比较数据来指导此类临床情况的管理。推荐等级证据等级指南推荐2aC-LD对于C3-E2类，证据显示存在右心房和